出血性脑血管病诊治.ppt

出血性出血性脑血管疾病血管疾病诊断与治断与治疗前言前言一一病房治疗及管理三三11院前及急诊处理二二小结五五手术治疗四四1 1.出血性出血性脑血管病血管病是指引起是指引起脑实质内、内、脑室内或蛛网膜下腔的自室内或蛛网膜下腔的自发性出性出血性疾病，血性疾病，临床上又常称床上又常称为自自发性性颅内出血内出血(spontaneousintracranialhemorrhage)，以此，以此区区别于于创伤性性颅内出血内出血(traumaticintracranialhemorrhage)。2 2.原原发性性ICH（85%）高血高血压血管淀粉血管淀粉样变性性继发性性ICH（15%）血管畸形、血管畸形、MoyaMoya、动脉瘤脉瘤凝血病凝血病变（包括医源性）（包括医源性）药物物肿瘤瘤血管炎、静脉血栓及出血性梗塞血管炎、静脉血栓及出血性梗塞其他其他3 3.中老年人最主要和常中老年人最主要和常见见疾病原因之一疾病原因之一与心血管病、与心血管病、恶恶性性肿肿瘤成瘤成为为三大主要死因三大主要死因发发病随年病随年龄龄增增长长而增多，而增多，65岁岁后明后明显显增高增高患病率患病率719-745.6/10万万发发病率病率109.7-217/10万（年新万（年新发发120-150万）万）死亡率死亡率116-141.8/10万（年死亡万（年死亡80-100万）万）近近70%的存活者留有不同程度的偏的存活者留有不同程度的偏瘫瘫、失、失语语和痴呆和痴呆（致残率高）（致残率高）高高发发病率病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率4 4.前言一一病房治疗及管理三三11院前及急诊处理二二小结五五手术治疗四四5 5.现场急救急救转运途中救运途中救护院内急院内急诊救治救治收治病房或收治病房或转诊6 6.院前处理推荐意见对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(级推荐)。简要评估生命体征生命体征一般体一般体查神神经系系统初步体初步体查信息采集信息采集病史；病史；发病病时间或最或最终出出现异常情况之前的异常情况之前的时间；初初发症状及症状症状及症状变化；化；血管危血管危险因素：高血因素：高血压糖尿病高脂血症、吸烟；糖尿病高脂血症、吸烟；药物物应用史：抗凝用史：抗凝药、抗血小板、抗血小板药、减充血、减充血药、降、降压药兴奋剂(包括促包括促进消化的消化的药物物)、拟交感交感类药物；物；最近的最近的创伤和手和手术史：尤其是史：尤其是颈动脉内膜切除脉内膜切除术或或颈动脉成脉成术因因为ICH可能与可能与这些操作后的高灌注相关；些操作后的高灌注相关；痴呆：淀粉痴呆：淀粉样脑血管病相关痴呆；血管病相关痴呆；酒精及其他不良嗜好：可卡因、其它酒精及其他不良嗜好：可卡因、其它拟交感交感类药物、物、类兴奋剂抽搐：抽搐：肝肝脏疾病：可能与凝血异常相关；疾病：可能与凝血异常相关；肿瘤与血液系瘤与血液系统疾病：可能与凝血异常有关。疾病：可能与凝血异常有关。GCS评分成人成人运运动动6分分-按吩咐按吩咐动动作作5分分-对对疼痛刺激定位反疼痛刺激定位反应应4分分-对对疼痛刺激屈曲反疼痛刺激屈曲反应应3分分-异常屈曲异常屈曲(去皮去皮层层状状态态)2分分-异常伸展异常伸展(去去脑脑状状态态)1分分-无反无反应应语语言言5分分-正常交正常交谈谈4分分-言言语错语错乱乱3分分-只能只能说说出出(不适当不适当)单词单词2分分-只能只能发发音音1分分-无无发发音音睁睁眼眼4分分-自自发睁发睁眼眼3分分-语语言吩咐言吩咐睁睁眼眼2分分-疼痛刺激疼痛刺激睁睁眼眼1分分-无无睁睁眼眼儿童儿童运运动同左。同左。语言言5分分-微笑，声音定位，注微笑，声音定位，注视物体，互物体，互动4分分-哭哭闹，但可以安慰；不正确的互，但可以安慰；不正确的互动3分分-对安慰异常反安慰异常反应，呻吟，呻吟2分分-无法安慰无法安慰1分分-无无语言反言反应睁眼眼同左同左。脑出血常出血常见病因的病因的诊断断线索索高血高血高血高血压脑压脑压脑压脑出血出血出血出血1.501.50岁岁以上者多以上者多见见；2.2.高血高血压压病史；病史；3.3.常常见见出血部位是：壳核、丘出血部位是：壳核、丘脑脑、小、小脑脑、脑桥脑桥；4.4.无无脑脑血管淀粉血管淀粉样变样变，脑脑外外伤伤等病因引起出血的等病因引起出血的证证据。据。脑脑脑脑血管畸形出血血管畸形出血血管畸形出血血管畸形出血1.1.年年轻轻人多人多见见；2.2.常常见见出血部位是出血部位是额额叶；叶；3.3.影像学可影像学可发现发现异常血管影像；异常血管影像；4.DSA 4.DSA可确可确诊诊。脑出血常出血常见病因的病因的诊断断线索索脑脑脑脑淀粉淀粉淀粉淀粉样样样样血管病血管病血管病血管病1.1.多多见见于老年患者或于老年患者或脑脑出血家族史患者；出血家族史患者；2.2.多无高血多无高血压压病史；病史；3.3.常常见见出血部位是出血部位是脑脑叶，多叶，多发发者更有助于者更有助于诊诊断；断；4.4.常有反复常有反复脑脑出血的病史；出血的病史；5.5.确确诊诊需要病理需要病理组织组织学学检查检查。溶栓治溶栓治溶栓治溶栓治疗疗疗疗所致所致所致所致脑脑脑脑出血出血出血出血1.1.近期曾用抗凝近期曾用抗凝剂剂治治疗疗；2.2.常常为脑为脑叶出血；叶出血；3.3.多有多有继续继续出血的出血的倾倾向向脑出血常出血常见病因的病因的诊断断线索索肿肿肿肿瘤卒中瘤卒中瘤卒中瘤卒中1.1.脑脑出血前就有局灶性神出血前就有局灶性神经经系系统统症状；症状；2.2.出血常位于非典型出血常位于非典型脑脑出血常出血常见见部位；部位；3.3.影像学早期出影像学早期出现现血血肿肿周周围围明明显显水水肿肿。鉴别诊断断脑梗死梗死：多数静：多数静态下急性起病，少数下急性起病，少数动态下起病，局灶症状有偏下起病，局灶症状有偏瘫、偏身、偏身感感觉障碍、失障碍、失语、共、共济失失调等，少数患者有等，少数患者有头痛、呕吐、昏迷等全痛、呕吐、昏迷等全脑症状，症状，头部部CT或或MRI有助于有助于鉴别诊断。断。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血：活：活动状状态下急性起病，下急性起病，头痛痛剧烈，多伴有烈，多伴有恶心、呕吐症心、呕吐症状、状、脑膜刺激征明膜刺激征明显，可伴有意，可伴有意识障碍，障碍，头部部CT可明确可明确诊断，如有疑断，如有疑问可可行腰穿。行腰穿。外外伤性性脑内血内血肿：结合外合外伤史，史，临床表床表现及及头部部CT可明确可明确诊断。断。中毒性疾病中毒性疾病：一氧化碳中毒、酒精中毒、：一氧化碳中毒、酒精中毒、镇静催眠静催眠药中毒等，根据病史、中毒等，根据病史、体征及体征及实验室室检查可明确可明确诊断。断。代代谢性疾病性疾病：低血糖、肝性昏迷、肺性：低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症，根据病史、体征及病、尿毒症，根据病史、体征及实验室室检查可明确可明确诊断。断。1313.诊断流程断流程 第一步：是否第一步：是否为脑卒中？卒中？第二步：是否第二步：是否为脑出血？出血？第三步：第三步：脑出血出血严重程度重程度第四步：第四步：脑出血分型出血分型一一般般治治疗保持安静，尽量避免不必要的搬保持安静，尽量避免不必要的搬动和和检查，镇静，降低静，降低颅压、导尿等。尿等。可适当使用可适当使用镇静静剂以加以加强大大脑的保的保护性抑制，减性抑制，减轻由出血由出血给整个大整个大脑带来的来的损伤。常用的。常用的镇静静剂有地西泮有地西泮(安定安定)、苯海拉明等，但、苯海拉明等，但应禁用禁用吗啡、啡、哌替替啶(杜冷丁杜冷丁)等呼吸抑制等呼吸抑制剂。保持呼吸道通保持呼吸道通畅：及：及时吸痰，吸痰，间歇吸入含氧空气。意歇吸入含氧空气。意识障碍、呼吸不障碍、呼吸不畅者及早采用插管或气管切开者及早采用插管或气管切开术，保持呼吸道，保持呼吸道畅通是通是抢救成救成败的关的关键所在。所在。严密密观察，留置察，留置导尿，加尿，加强护理：按病情理：按病情轻重重缓急，定急，定时观察意察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压。1515.保保持持气气道道通通畅保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅是是对对有意有意识识障碍患者的最障碍患者的最紧紧迫的急救措施。迫的急救措施。患者平卧位，患者平卧位，头头偏向一偏向一侧侧，稍微抬高，稍微抬高15-30，解开衣，解开衣领领，及，及时时以手指或吸引器清除口咽分泌物；以手指或吸引器清除口咽分泌物；取出活取出活动动的的义齿义齿；牙关牙关紧闭紧闭者者辅辅助以开口器；助以开口器；舌后舌后坠坠者使用口咽通气道；者使用口咽通气道；吸氧；吸氧；氧氧饱饱和度和度85%或呼吸或呼吸频频率率10次者必要次者必要时时气管插管；气管插管；氧氧饱饱和度及呼吸和度及呼吸频频率仍无改善者行呼吸机率仍无改善者行呼吸机辅辅助呼吸。助呼吸。颅内内压增高的增高的处理理颅内内压升高者，升高者，应卧床、适度抬高床卧床、适度抬高床头、严密密观察察生命体征。需要脱水除生命体征。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉予甘露醇静脉滴注，而用量及滴注，而用量及疗程依个体化而定。同程依个体化而定。同时，注意，注意监测心、心、肾及及电解解质情况。必要情况。必要时，也可用，也可用呋塞米、塞米、甘油果糖甘油果糖1717.血血压管管理理（1）应综合管理合管理脑出血患者的血出血患者的血压，分析血，分析血压升高的原因，升高的原因，根据血根据血压情况决定是否情况决定是否进行降行降压治治疗。（2）当急性）当急性脑出血患者收出血患者收缩压220mmHg时，应积极极使用静脉降使用静脉降压药物降低血物降低血压；当患者收；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降，可使用静脉降压药物控制血物控制血压，根据患者，根据患者临床表床表现调整降整降压速度，速度，160/90mmHg可作可作为参考的降参考的降压目目标值。（3）在降）在降压治治疗期期间应严密密观察血察血压水平的水平的变化，每隔化，每隔515分分钟进行行1次血次血压监测。1818.特殊特殊药物物应用用止血止血药物治物治疗脑出血出血临床床疗效尚不确定，且可能增加血栓效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的栓塞的风险，不推荐常，不推荐常规使用。使用。癫痫发作者作者应给予抗予抗癫痫药物治物治疗。常用的常用的镇静静剂有地西泮有地西泮(安定安定)、苯海拉明等，但、苯海拉明等，但应禁用禁用吗啡、啡、哌替替啶(杜冷丁杜冷丁)等呼吸抑制等呼吸抑制剂。1919.安全运安全运输安全运安全运输是院前急救是院前急救护理的重要内容之一。理的重要内容之一。告知患者家告知患者家属属转运的必要性运的必要性风险性，性，并取得家人的同意。患者在并取得家人的同意。患者在传输过程中的程中的应急急处理人理人员陪同，交通运陪同，交通运输工具正确的方工具正确的方式，减少式，减少对神神经系系统的的损害，提高害，提高抢救成功率。救成功率。2020.进进一步一步诊诊断与断与评评估估（1）对对疑似疑似脑脑卒中患者卒中患者应应尽快行尽快行CT或或MRI检查检查以明确以明确诊诊断。断。（2）尽早）尽早对脑对脑出血患者出血患者进进行全面行全面评评估，包括病史，一般估，包括病史，一般检查检查、神、神经经系系统检查统检查和有和有关关实验实验室室检查检查，特，特别别是血常是血常规规、凝血功能和影像学、凝血功能和影像学检查检查。在病情和条件在病情和条件许许可可时时，应进应进行必要行必要检查检查以明确病因。以明确病因。（3）确）确诊脑诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专经专科病房或神科病房或神经经重症重症监护监护病房。病房。（4）脑脑出血后数小出血后数小时时内常出内常出现现血血肿扩肿扩大，加重神大，加重神经经功能功能损伤损伤，应应密切密切监测监测（I级级推推荐，荐，A级证级证据）。据）。CTA和增和增强强CT的的“点点样样征征”（spotsign）有助于）有助于预测预测血血肿扩肿扩大大风险风险，必要，必要时时可行有关可行有关评评估。估。（5）如）如怀怀疑血管病疑血管病变变（如血管畸形等）或（如血管畸形等）或肿肿瘤者，可瘤者，可选择选择行行CTA、CTV、增、增强强CT、增、增强强MRI、MRA、MRV或或DSA检查检查，以明确，以明确诊诊断。断。（6）可）可应应用用GCS或或NIHSS量表等量表等评评估病情估病情严严重程度。重程度。2121.壳壳核核出出血血：是是最最常常见见的的脑脑出出血血，约约占占50%60%，出出血血经经常波及内囊。常波及内囊。（1）对对侧侧肢肢体体偏偏瘫瘫，优优势势半半球球出出血血常常致致失失语语。（2）对对侧侧肢肢体体感感觉觉障障碍碍，痛痛、温温觉觉减减退退为为主。主。（3）对侧对侧偏盲。偏盲。（4）凝凝视视麻麻痹痹，呈呈双双眼眼持持续续性性向向出出血血侧侧凝凝视视。（5）尚可出）尚可出现现失用、体像障碍、失用、体像障碍、记忆记忆力力和和计计算力障碍、意算力障碍、意识识障碍等。障碍等。2222.基底基底节-内囊出血内囊出血2323.丘丘脑脑出血：出血：约约占占20%（1）丘丘脑脑性性感感觉觉障障碍碍：对对侧侧半半身身深深浅浅感感觉觉减退，感减退，感觉过觉过敏或自敏或自发发性疼痛。性疼痛。（2）运运动动障障碍碍：出出血血侵侵及及内内囊囊可可出出现现对对侧侧肢体肢体瘫痪瘫痪，多，多为为下肢重于上肢。下肢重于上肢。（3）丘丘脑脑性性失失语语：言言语语缓缓慢慢而而不不清清、重重复复言言语语、发发音音困困难难、复复述述差差，朗朗读读正常。正常。（4）丘丘脑脑性性痴痴呆呆：记记忆忆力力减减退退、计计算算力力下降、情感障碍、人格改下降、情感障碍、人格改变变。（5）眼眼球球运运动动障障碍碍：眼眼球球向向上上注注视视麻麻痹痹，常向内下方凝常向内下方凝视视。2424.脑脑干出血：干出血：约约占占10%，大，大多多为脑桥为脑桥出血出血,偶偶见见中中脑脑出出血血,延髓出血极延髓出血极为为罕罕见见中脑出血 突然出突然出现现复复视视、眼、眼睑睑下垂；下垂；一一侧侧或两或两侧侧瞳孔瞳孔扩扩大、眼球不同大、眼球不同轴轴、水平或、水平或垂直眼震、同垂直眼震、同侧侧肢体共肢体共济济失失调调,也可表也可表现现Weber或或Benedikt综综合征；合征；严严重者很快出重者很快出现现意意识识障碍、去大障碍、去大脑脑强强直。直。2525.脑桥出血出血突然突然头痛、呕吐、眩痛、呕吐、眩晕、复、复视、眼、眼球不同球不同轴、交叉性、交叉性瘫痪或偏或偏瘫、四、四肢肢瘫等。出血量等。出血量较大大时，患者很快，患者很快进入意入意识障碍、障碍、针尖尖样瞳孔、去大瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高并可伴有高热、大汗、大汗、应激性激性溃疡等；出血量等；出血量较少少时可表可表现为一些典一些典型的型的综合征，如合征，如Foville、Millard-Gubler和和闭锁综合征等。合征等。2626.延髓出血延髓出血突然意突然意识障碍，血障碍，血压下降，下降，呼吸呼吸节律不律不规则，心律紊，心律紊乱，乱，继而死亡；而死亡；轻者可表者可表现为不典型的不典型的Wallenberg综合征。合征。2727.小小脑脑出血：出血：约约占占10%突突发发眩眩晕晕、呕吐、后、呕吐、后头头部疼痛，部疼痛，无偏无偏瘫瘫有眼震、站立和行走不有眼震、站立和行走不稳稳、肢体、肢体共共济济失失调调、肌、肌张张力降低及力降低及颈颈项项强强直直进进展不如展不如桥脑桥脑出血、早期无出血、早期无瘫痪瘫痪和意和意识识障碍障碍可以引起枕大孔疝，可以引起枕大孔疝，导导致病人死致病人死亡亡头颅头颅CT扫扫描示小描示小脑脑半球或蚓部半球或蚓部高密度影及四高密度影及四脑脑室、室、脑脑干受干受压压。2828.脑脑 叶叶 出出 血血：约约 占占 5%10%额额叶出血：叶出血：前前额额痛、呕吐、痛、呕吐、痫痫性性发发作作较较多多见见；对侧对侧偏偏瘫瘫、共同偏、共同偏视视、精神障碍；、精神障碍；优优势势半球出血半球出血时时可出可出现现运运动动性失性失语语。顶顶叶出血：叶出血：偏偏瘫较轻瘫较轻，而偏，而偏侧侧感感觉觉障障碍碍显显著，著，对侧对侧下象限盲，下象限盲，优势优势半球出血半球出血时时可出可出现现混合性失混合性失语语。颞颞叶出血：叶出血：表表现为对侧现为对侧中枢性面舌中枢性面舌瘫瘫，上肢上肢为为主的主的瘫痪瘫痪；对侧对侧上象限盲；上象限盲；优势优势半球半球出血出血时时可出可出现现感感觉觉性失性失语语或混合性失或混合性失语语；可可有有颞颞叶叶癫痫癫痫、幻嗅、幻、幻嗅、幻视视。枕叶出血：枕叶出血：对侧对侧同向性偏盲，并有黄斑同向性偏盲，并有黄斑回避回避现现象象,可有一可有一过过性黑矇和性黑矇和视视物物变变形；形；多无多无肢体肢体瘫痪瘫痪。2929.出血量估算出血量估算出血量=0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数（cm层数）3030.脑室室出出血血：约占占3%5%（1）突突然然头痛痛、呕呕吐吐，迅迅速速进入入昏昏迷迷或或昏昏迷迷逐逐渐加深。加深。（2）双双侧瞳瞳孔孔缩小小，四四肢肢肌肌张力力增增高高，病病理理反反射射阳阳性性，早早期期出出现去去大大脑强直直，脑膜膜刺激征阳性。刺激征阳性。（3）常常出出现丘丘脑下下部部受受损的的症症状状及及体体征征，如如上上消消化化道道出出血血、中中枢枢性性高高热、大大汗汗、应激激性性溃疡、急急性性肺肺水水肿、血血糖糖增增高高、尿尿崩症等。崩症等。（4）脑脊液脊液压力增高，呈血性。力增高，呈血性。（5）轻者者仅表表现头痛痛、呕呕吐吐、脑膜膜刺刺激激征征阳阳性性，无无局局限限性性神神经体体征征。临床床上上易易误诊为蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，需需经头颅CT扫描描来来确定确定诊断。断。3131.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血起起病病形形式式：多多在在情情绪绪激激动动或或用用力力等等情情况况下急下急骤发骤发病病主主要要症症状状：突突发发剧剧烈烈头头痛痛，持持续续不不能能缓缓解解或或进进行行性性加加重重；多多伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐；可可有有短短暂暂的的意意识识障障碍碍及及烦烦躁躁、谵谵妄妄等等精精神症状，少数出神症状，少数出现癫痫发现癫痫发作作主主要要体体征征：脑脑膜膜刺刺激激征征明明显显，眼眼底底可可见见玻玻璃璃膜膜下下出出血血，少少数数可可有有局局灶灶性性神神经经功功能能缺缺损损的的征征象象，如如轻轻偏偏瘫瘫、失失语语、动动眼眼神神经经麻痹等麻痹等3232.Hunt-Hess分分级 分分分分级级 描述描述描述描述 无症状，或无症状，或无症状，或无症状，或轻轻度度度度头头痛，痛，痛，痛，轻轻度度度度颈项强颈项强直直直直中等至重度中等至重度中等至重度中等至重度头头痛，痛，痛，痛，颈项强颈项强直，或直，或直，或直，或颅颅神神神神经瘫痪经瘫痪嗜睡或混乱，嗜睡或混乱，嗜睡或混乱，嗜睡或混乱，轻轻度定向障碍度定向障碍度定向障碍度定向障碍昏迷，中等至重度偏昏迷，中等至重度偏昏迷，中等至重度偏昏迷，中等至重度偏瘫瘫深昏迷，去深昏迷，去深昏迷，去深昏迷，去脑强脑强直，垂死表直，垂死表直，垂死表直，垂死表现现3333.瘤 卒 中（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。3434.3535.2024/4/16 2024/4/16 周二周二3636.原原发发性性ICH（85%）高血高血压压血管淀粉血管淀粉样变样变性性继发继发性性ICH（15%）血管畸形、血管畸形、MoyaMoya、动动脉瘤脉瘤凝血病凝血病变变（包括医源性）（包括医源性）药药物物肿肿瘤瘤血管炎、静脉血栓及出血性梗塞血管炎、静脉血栓及出血性梗塞其他其他3737.院前急救的意院前急救的意义高血高血压脑出血院前急救的三个出血院前急救的三个环节：现场急救、急救、转运途中救运途中救护、院内急、院内急诊救治，救治，实际为一条高血一条高血压脑出血患者的急出血患者的急诊抢救救链。使患者快速、安全地入院，使患者快速、安全地入院，继而接受而接受进一步治一步治疗，院前急救是重中之重，是基，院前急救是重中之重，是基础和和根本。根本。早期早期诊断、及断、及时抢救、快速救、快速联系，系，为抢救患者的生命争取救患者的生命争取时间，提高，提高抢救成功率，救成功率，提高患者的生存提高患者的生存质量。量。因此，正确高效的院前急救因此，正确高效的院前急救对有效挽救患者生命及提高生活有效挽救患者生命及提高生活质量具有重大意量具有重大意义。3838.3939.4040.前言一一病房治疗及管理三三11院前及急诊处理二二小结五五手术治疗四四4141.一一般般治治疗保持安静，尽量避免不必要的搬保持安静，尽量避免不必要的搬动和和检查，镇静，降低静，降低颅压、导尿等。尿等。可适当使用可适当使用镇静静剂以加以加强大大脑的保的保护性抑制，减性抑制，减轻由出血由出血给整个大整个大脑带来的来的损伤。常用的。常用的镇静静剂有地西泮有地西泮(安定安定)、苯海拉明等，但、苯海拉明等，但应禁用禁用吗啡、啡、哌替替啶(杜冷丁杜冷丁)等呼吸抑制等呼吸抑制剂。保持呼吸道通保持呼吸道通畅：及：及时吸痰，吸痰，间歇吸入含氧空气。意歇吸入含氧空气。意识障碍、呼吸不障碍、呼吸不畅者及早采用插管或气管切开者及早采用插管或气管切开术，保持呼吸道，保持呼吸道畅通是通是抢救成救成败的关的关键所在。所在。严密密观察，必要察，必要时留置留置导尿，加尿，加强护理：按病情理：按病情轻重重缓急，定急，定时观察察意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压。4242.血血压管管理理（1）应综合管理合管理脑出血患者的血出血患者的血压，分析血，分析血压升高的原因，再根据升高的原因，再根据血血压情况决定是否情况决定是否进行降行降压治治疗（I级推荐，推荐，C级证据）。据）。（2）当急性）当急性脑出血患者收出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降极使用静脉降压药物降低血物降低血压；当患者收；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降，可使用静脉降压药物控制血物控制血压，根据患者，根据患者临床表床表现调整降整降压速度，速度，160/90mmHg可作可作为参考的降参考的降压目目标值（级推荐，推荐，C级证据）。早期据）。早期积极降极降压是是安全的，其改善患者安全的，其改善患者预后的有效性后的有效性还有待有待进一步一步验证（级推荐，推荐，B级证据）。据）。（3）在降）在降压治治疗期期间应严密密观察血察血压水平的水平的变化，每隔化，每隔515分分钟进行行1次血次血压监测（I级推荐，推荐，C级证据）。据）。4343.血血糖糖管管理理推荐意推荐意见：血糖血糖值可控制在可控制在7.710.0mmol/L的范的范围内。内。应加加强血血糖糖监测并相并相应处理：理：（1）血糖超）血糖超过10mmol/L时可可给予胰予胰岛素治素治疗；（2）血糖低于）血糖低于3.3mmol/L时，可，可给予予10一一20葡萄糖葡萄糖口服或注射治口服或注射治疗。目。目标是达到正常血糖水平。是达到正常血糖水平。4444.药物物治治疗推荐意推荐意见：由于止血由于止血药物治物治疗脑出血出血临床床疗效尚不确定，且可效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的能增加血栓栓塞的风险，不推荐常，不推荐常规使用（使用（I级推荐，推荐，A级证据）。据）。神神经保保护剂、中、中药制制剂的的疗效与安全性尚需开展更效与安全性尚需开展更多高多高质量量临床床试验进一步一步证实（级推荐，推荐，C级证据）。据）。4545.病病因因治治疗推荐意推荐意见：（1）使用抗栓）使用抗栓药物物发生生脑出血出血时，应立即停立即停药（I级推荐，推荐，B级证据）。据）。（2）对口服口服抗凝抗凝药物物（华法林）相关法林）相关脑出血，静脉出血，静脉应用用维生素生素K（I级推荐，推荐，C级证据）、新据）、新鲜冻干血干血浆和和PCC（级推荐，推荐，B级证据）各有据）各有优势，可根据条件，可根据条件选用。用。对新型口服抗凝新型口服抗凝药物（达比加群、阿物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快出血，目前缺乏快速有效拮抗速有效拮抗药物。物。（3）不推荐）不推荐rFVIIa单药治治疗口服抗凝口服抗凝药相关相关脑出血（出血（IV级推荐，推荐，D级证据）。据）。（4）对普通肝素相关普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治精蛋白治疗（级推荐，推荐，C级证据）据）（5）对溶栓溶栓药物相关物相关脑出血，可出血，可选择输注凝血因子和血小板治注凝血因子和血小板治疗（级推荐，推荐，B级证据）。目前尚无有效据）。目前尚无有效药物治物治疗抗血小板相关的抗血小板相关的脑出血。出血。（6）对于使用抗栓于使用抗栓药物物发生生脑出血的患者，何出血的患者，何时、如何恢复抗栓治、如何恢复抗栓治疗需要需要进行行评估，估，权衡利弊，衡利弊，结合患者具体情况决定（合患者具体情况决定（级推荐，推荐，C级证据）。据）。4646.并并发症症治治疗颅内内压增高的增高的处理理推荐意推荐意见：颅内内压升高者，升高者，应卧床、适度抬高床卧床、适度抬高床头、严密密观察生命体察生命体征（征（I级推荐，推荐，c级证据）。需要脱水除据）。需要脱水除颅压时，应给予甘露予甘露醇静脉滴注，而用量及醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（程依个体化而定（I级推荐，推荐，c级证据）。同据）。同时，注意，注意监测心、心、肾及及电解解质情况。必要情况。必要时，也，也可用可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（级推荐，推荐，B级证据）。据）。4747.痫性性发作作推荐意推荐意见：（1）有）有癫痫发作者作者应给予予抗抗癫痫药物物治治疗（I级推荐，推荐，A级证据）。据）。（2）疑）疑拟为癫痫发作者，作者，应考考虑持持续脑电图监测（级推荐，推荐，B级证据）。如据）。如监测到到痫样放放电，应给予抗予抗癫痫药物治物治疗（级推荐，推荐，C级证据）。据）。（3）不推荐）不推荐预防性防性应用抗用抗癫痫药物（物（级推荐，推荐，B级证据）。据）。（4）脑卒中后卒中后23个月再次出个月再次出现痫性性发作的患者作的患者应接受接受长期、期、规律律的抗的抗癫痫药物治物治疗（级推荐，推荐，D级证据）。据）。4848.深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防）和肺栓塞的防治治推荐意推荐意见：（1）卧床患者）卧床患者应注意注意预防深静脉血栓形成（防深静脉血栓形成（I级推荐，推荐，c级证据）。如疑似患者，据）。如疑似患者，可可进行行D-二聚体二聚体检测及多普勒超声及多普勒超声检查（I级推荐，推荐，C级证据）。据）。（2）鼓励患者尽早活）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特液，特别是是瘫痪侧肢体肢体（IV级推荐，推荐，D级证据）。据）。（3）可）可联合使用合使用弹力袜加力袜加间歇性空气歇性空气压缩装置装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件防深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，推荐，B级证据）。据）。（4）对易易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），出血患者），证实出血停止后可考出血停止后可考虑皮下注射小皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，防深静脉血栓形成，但但应注意出血的注意出血的风险（级推荐，推荐，B级证据）。据）。4949.肺部感染：肺部感染：翻身，拍背，以防止翻身，拍背，以防止误吸和帮助病人排痰。必要吸和帮助病人排痰。必要时予予气管切开气管切开，应用抗生素控制炎症。用抗生素控制炎症。消化道出血：消化道出血：予西咪替丁予西咪替丁(甲甲氰咪胍咪胍)口服或静滴。治口服或静滴。治疗上上应以局以局部部处理理为主，插入胃管，按主，插入胃管，按100ml冰冰盐水中含水中含8mg去甲去甲肾上腺上腺上腺上腺上腺素的比例注入胃内，云南白上腺素的比例注入胃内，云南白药，凝血，凝血酶局部注入，并局部注入，并应用制酸用制酸药奥美拉奥美拉唑(洛洛赛克克)，西咪替丁，西咪替丁(甲甲氰咪胍咪胍)等等药物。物。高高热：脑出血出血损及体温及体温调节中枢所中枢所导致，致，给予物理降温、冬眠等。予物理降温、冬眠等。5050.心功不全：心功不全：脑脑心心综综合征，可出合征，可出现现急性左心功能不全和急性肺水急性左心功能不全和急性肺水肿肿，注意注意输输液速度，脱水液速度，脱水剂剂用量及排尿量的改用量及排尿量的改变变，治，治疗应疗应用毛花苷用毛花苷C(西地西地兰兰)强强心，心，呋呋塞米利尿并吸氧。塞米利尿并吸氧。泌尿系感染及褥泌尿系感染及褥疮疮：对对于于脑脑出血昏迷病人出血昏迷病人应应定定时时翻身，按摩局翻身，按摩局部受部受压压部位，保持皮肤、被褥整部位，保持皮肤、被褥整洁洁干燥。干燥。应应用海用海绵垫绵垫，受，受压压部位放置部位放置气圈，以避免气圈，以避免发发生褥生褥疮疮。根据需要定。根据需要定时时放尿，每隔放尿，每隔34h排尿排尿1次，次，导导尿尿时时注意无菌操作，注意无菌操作，导导尿后每日定尿后每日定时时冲洗膀胱，并注意保持会阴部冲洗膀胱，并注意保持会阴部清清洁洁。补补充充营营养，保持水养，保持水电电解解质质平衡：平衡：对对于昏迷、重症病人可禁于昏迷、重症病人可禁食食12天，适当天，适当补补充液体，鼻充液体，鼻饲饲或静脉或静脉补补液。液。5151.激素的激素的应应用用急性期短期急性期短期应应用用肾肾上腺皮上腺皮质质激素有助于减低毛激素有助于减低毛细细血管通透性，减血管通透性，减轻脑轻脑水水肿肿，并抑制抗利尿激素的分泌，并抑制抗利尿激素的分泌，稳稳定定细细胞膜或溶胞膜或溶酶酶体，减少体，减少脑脑脊液脊液的生成，从而减的生成，从而减轻脑轻脑水水肿肿，维维持血持血脑脑屏障功能完整性，减少蛋白屏障功能完整性，减少蛋白质质渗渗出等作用。但出等作用。但长长期大量期大量应应用激素可引起消化道出血，降低机体免疫能用激素可引起消化道出血，降低机体免疫能力，不利于炎症控制，可能掩盖肺部炎症症状。且力，不利于炎症控制，可能掩盖肺部炎症症状。且对对高血高血压压、动动脉粥脉粥样样硬化、糖尿病、硬化、糖尿病、溃疡溃疡病有不利作用，故病有不利作用，故应应慎用，更不可慎用，更不可长长期期应应用。用。一般可用地塞米松一般可用地塞米松1020mg，静滴，静滴，1次次/d，使用，使用1周。或在周。或在12周内逐周内逐渐渐减量或停止。或用减量或停止。或用氢氢化可的松每天化可的松每天100200ml静脉滴注，静脉滴注，或用或用ACTH每天每天25ml静滴，或静滴，或50mg每天肌注。每天肌注。5252.止血止血药的的应用用目前目前对于于脑出血急性期止血出血急性期止血药物物应用尚存争用尚存争论。国内。国内资料料中未中未见有止血有止血药物物对脑出血有降低病死率、延出血有降低病死率、延长生存生存时间的的报道。各种止血道。各种止血剂主要阻止主要阻止实质性毛性毛细血管出血，但血管出血，但对动脉破裂所致的出血无明脉破裂所致的出血无明显作用。盲目作用。盲目应用止血用止血剂易易诱发脑梗死或心肌梗死。一般梗死或心肌梗死。一般认为，对有出血有出血倾向或血液病者，向或血液病者，应补足血液成分，氨基己酸属抗足血液成分，氨基己酸属抗纤溶溶剂，有阻止，有阻止纤维蛋白蛋白溶溶酶的形成作用，抑制的形成作用，抑制纤维蛋白溶解，也有一定解除血管蛋白溶解，也有一定解除血管痉挛的作用，故的作用，故临床仍床仍应用于治用于治疗脑出血，通常使用出血，通常使用1周。周。5353.脑保保护、脑细胞胞营养养药的的应用用头部放置冰帽或双部放置冰帽或双侧颈动脉放置冰袋或人工冬眠脉放置冰袋或人工冬眠疗法治法治疗脑出血急性出血急性期病人，以降低期病人，以降低脑的基的基础代代谢，提高，提高脑对缺氧的耐受力，减缺氧的耐受力，减轻脑水水肿，降低降低颅内内压，以达到保，以达到保护脑组织的作用。人工冬眠的作用。人工冬眠疗法可法可应用用氯丙丙嗪50mg，异丙，异丙嗪(非那根非那根)50mg，哌替替啶(度冷丁度冷丁)100mg，首次，首次剂量量为合合剂的的1/3，以后每，以后每46h注射注射1/4量，量，510天天为1疗程，程，疗程程结束束时应逐逐渐减少用量及延减少用量及延长给药时间。脑细胞胞营养修复养修复药常用神常用神经节苷苷脂、脂、脑蛋白水解物蛋白水解物(脑活素活素)、脑组织液等。液等。5454.5555.5656.前言一一病房治疗及管理三三11院前及急诊处理二二小结五五手术治疗四四5757.脑实质出血出血推荐意推荐意见对于大多数原于大多数原发性性脑出血患者，外科治出血患者，外科治疗有效性尚不能充有效性尚不能充分确定，不主分确定，不主张无无选择地常地常规使用外科或微使用外科或微创手手术（级推荐，推荐，B级证据）。以下据）。以下临床情况，可床情况，可个体化考个体化考虑选择外科外科手手术或微或微创手手术治治疗。5858.（1）出）出现神神经功能功能恶化或化或脑干受干受压的小的小脑出血者，无出血者，无论有无有无脑室梗阻致室梗阻致脑积水的水的表表现，都，都应尽快手尽快手术清除血清除血肿（级推荐，推荐，B级证据）；不推荐据）；不推荐单纯脑室引流而不室引流而不进行血行血肿清除（清除（级推荐，推荐，C级证据）。据）。（2）对于于脑叶出血超叶出血超过30ml且距皮且距皮质表面表面1cm范范围内的患者，可考内的患者，可考虑标准开准开颅术清除幕上血清除幕上血肿（级推荐，推荐，B级证据）或微据）或微创手手术清除血清除血肿（级推荐，推荐，D级证据）。据）。（3）发病病72h内、血内、血肿体体积2040ml、GCS9分的幕上高血分的幕上高血压脑出血患者，出血患者，在有条件的医院，在有条件的医院，经严格格选择后可后可应用微用微创手手术联合或不合或不联合溶栓合溶栓药物液化引流清物液化引流清除血除血肿（级推荐，推荐，B级证据）。据）。（4）40ml以上重症以上重症脑出血患者由于血出血患者由于血肿占位效占位效应导致意致意识障碍障碍恶化者，可考化者，可考虑微微创手手术清除血清除血肿（级推荐，推荐，D级证据）。据）。（5）病因未明确的）病因未明确的脑出血患者行微出血患者行微创手手术前前应行血管相关行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病）排除血管病变，规避和降低再出血避和降低再出血风险（级推荐，推荐，D级证据）。据）。5959.脑室室出出血血推荐意推荐意见目前缺乏足目前缺乏足够循循证医学医学证据推荐治据推荐治疗脑室内出血的室内出血的手手术治治疗方法。方法。脑室内运用室内运用rtPA治治疗方法的有效方法的有效性有待性有待进一步研究（一步研究（级推荐，推荐，B级证据）。据）。6060.脑积水水推荐意推荐意见对伴有意伴有意识障碍的障碍的脑积水患者可行水患者可行脑室引流以室引流以缓解解颅内内压增高（增高（II级推荐，推荐，B级证据）据）6161.高血高血压性性脑出血分期出血分期超急性期：指超急性期：指脑出血后出血后24h以内；以内；急性期：指急性期：指脑出血后第出血后第27d；亚急性期：指急性期：指脑出血后第出血后第830d：慢性期：指出血后慢性期：指出血后12月末；月末；残腔期：指出血后残腔期：指出血后2月至数年。月至数年。6262.脑出血血出血血肿清除清除术式式大骨瓣开大骨瓣开颅血血肿清除减清除减压术小骨窗开小骨窗开颅锁孔手孔手术神神经内内镜微微创手手术有框架立体定向血有框架立体定向血肿清除清除术无框架立体定向血无框架立体定向血肿清除清除术简易立体定向易立体定向术6363.6464.适适应症的症的选择脑叶出血量叶出血量30ml基底基底节区出血量区出血量30ml丘丘脑出血量出血量10ml小小脑出血量出血量10ml脑室内出血，形成梗阻性室内出血，形成梗阻性脑积水者水者6565.相相对禁忌症禁忌症凝血机制障碍凝血机制障碍脑干功能衰竭干功能衰竭合并其它系合并其它系统严重功能衰竭重功能衰竭动脉瘤及脉瘤及动静脉畸形合并血静脉畸形合并血肿穿刺部位有感染穿刺部位有感染6666.手手术时机机原原则上尽早手上尽早手术（超早期手（超早期手术）如病情如病情趋于于稳定，可在定，可在发病病6小小时后手后手术如病情如病情进行性加重，重复行性加重，重复CT血血肿增大者，增大者，应尽快手尽快手术。6767.前言一一病房治疗及管理三三11院前及急诊处理