抽动障碍.ppt

抽动障碍抽动障碍大头医生大头医生编辑整理英文名称英文名称tic disorder 类别类别精神科/儿童期情绪和行为障碍ICD号号F95.9 概述概述 抽动障碍是一种主要发病于儿童期。原因不明。表现为发生在身体的任何部位突发、反复快速、不自主的、一个部位或多个部位的肌肉运动抽动和发声抽动。临床表现为各式各样的动作或运动，通常头面部是首发部位，出现的抽动动作可见皱眉、眨眼、撅嘴、摆头、点头、转颈、耸肩、甩手、跺脚、踢腿等等。由于发声器官和膈肌的运动抽动而发出清喉声、咳嗽声、鸡鸣声、打嗝声等，根据动作的构成和持续的时间可分为短暂性抽动障碍、慢性运动抽动或发声抽动障碍及Tourette综合征，该病可伴有注意力不集中、多动、学习困难、强迫性动作和思维，或其他行为障碍。概述概述 依照临床症状往往由轻到重，由简单抽动到复杂多样，并且发作频度增加，间隔缩短。症状发生部位多数有由上到下、由“中心”到周围的规律。不同的临床症状常交替出现。半数患儿开始发作时为单个简单抽动，少年时期几种抽动有可能同时存在，对患儿的身心健康影响较大。ICD-10精神发育行为障碍分类及我国精神疾病分类方案(CCMD-2-R)将抽动障碍分为：一过性抽动障碍(transient tic disorder)。慢性运动性抽动或发声抽动(chronic motor or vocal disorder)。概述概述发声与多种运动联合抽动障碍(de la Tourettes syndrome)。其他抽动障碍。抽动障碍，未特定。一般认为、种类型存在连续性，一过性抽动病程持续发展为慢性运动抽动或发声抽动。流行病学流行病学 抽动障碍可发生于各种民族和各种社会阶层，男性多于妇女性，成人中男女之比3141，儿童中为91。有人报道在儿童的患病率是成人的512倍。儿童时期最常见为短暂性抽动障碍，又称抽动症或习惯性痉挛，患病率约为1%7%。男多于女，发作的平均年龄57岁，大多在14岁以前发作。一般在2l岁以前发病。国外文献报道Tourette综合征(即抽动-秽语综合征)患病率为0.1%0.5%。近年来，国内报道病例逐有增多，但流行病学调查资料较少。流行病学流行病学高庆云(1984)调查812岁儿童17727名，查见抽动-秽语综合征43名，患病率为2.42，城市高于农村，并发现环境污染区与非污染区有明显差异。病因病因 由于抽动的临床症状在紧张不安时加重，情绪放松时减轻，睡眠时消失，故心理因素的影响很容易被看成是本症的病因。但真正的病因尚不十分明确。多与遗传因素、神经生化因素、社会心理因素有关。有研究提示Tourette综合征属于器质性疾病。60年代中期药物治疗在Tourette 综合征取得显著效果后，生物学因素才被重视。近20年的研究比较受到关注的是本症患儿明显的性别差异和高外显率。神经电生理方面EEG异常者能达到12.50%66%，但其表现为非特异性，诱发电位中亦无有意义的改变。病因病因神经解剖方面有研究认为可能主要是基底节通路功能失调或脑的其他部位与基底节连接出现损害或一处、几处生化回路异常所致。在神经肽和免疫方面有报道血中2-球蛋白抗体水平与抽动障碍的临床严重性相关。另外患儿围产期并发症、低体重儿都较对照组明显高。同时，研究尚发现溶血性链球菌感染后自身免疫反应可能导致Tourette综合征。发病机制发病机制 1.遗传因素 经过研究证实遗传因素与Tourette综合征发病有关，但遗传方式不清。通过家系调查发现10%60%的抽动障碍患者存在阳性家族史。单卵双生的同病一致率为75%90%，双卵双生的同病一致率为8%23%。家系调查还发现，在各种抽动障碍的亲属当中，强迫症、多动症患病率明显增高。另有研究认为Tourette综合征与强迫症是基因的不同表现形式。2.神经生化因素 多巴胺假说认为Tourette综合征与多巴胺过度释放或触突后多巴胺D2受体的超敏有关。发病机制发病机制采用氟哌啶醇、匹莫齐特(哌迷清)等多巴胺受体拮抗剂可以减轻抽动症状。内源性阿片与抽动障碍、强迫障碍均有关，有证据显示阿片受体拮抗剂纳曲酮能够减轻Tourette综合征的抽动和注意缺陷症状。5-HT假说依据是Tourette综合征患者色氨酸羟化酶活性低下。而5-HT再摄取抑制剂对40%的Tourette综合征患者有效，说明Tourette综合征与强迫症可能在病因方面存在联系。有研究认为本病与中枢去甲肾上腺上腺上腺素能系统功能亢进有关，其依据是应激情况下抽动症状加重，脑脊液中去甲肾上腺上腺上腺素的代谢产物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇(MHPG)水平增高，降低中枢去甲肾上腺上腺上腺素能活性的药物苯胺咪唑啉(苯氨咪唑啉)对本病有治疗效果。发病机制发病机制 3.社会心理因素 儿童在家庭、学校、社会遇到各种心理因素，以及生活中的重大事件，都能引起紧张、焦虑情绪，都可能诱发抽动症状。家庭教育不良，管教过严，过于挑剔、苛刻，学校及家长要求超过了实际水平，均可造成孩子的紧张与焦虑，进而导致抽动障碍。临床表现临床表现 1.基本症状 抽动主要表现为运动抽动和发声抽动。肌肉抽动发生在一个或多个部位，包括简单运动抽动或复杂运动抽动。简单运动抽动指眨眼、纵鼻、咧嘴、摇头、耸肩等。复杂运动抽动是指多组肌群、几个部位同时出现运动抽动，如患儿突然下蹲或跳起、四肢抖动、触摸自己或他人、拍打自己等。发声抽动分为简单发声和复杂发声：简单发声为清嗓、清鼻腔声，发出“啊、啊”叫声；复杂发声则出现秽语、重复语言、模仿语言、唠叨等。临床表现临床表现运动抽动是一种有节律、不自主、迅速、重复的肌肉抽动，可以受意志控制在短时间内不发作。抽动之前有一种不舒服的感觉，称为感觉性抽动。2.临床类型 (1)短暂性抽动障碍：又称抽动症(tics)或一过性抽动障碍，常3岁后起病，47岁最为常见。是最为常见且较轻的一型，表现为简单的运动抽动。运动抽动首发部位常为面部某肌群，首发于面部五官的交替抽动，如挤眼、皱眉、撅嘴、龇牙、咬唇、摆头、引颈、耸肩等。如以上症状此消彼现，并渐向上肢或下肢发展。临床表现临床表现少数表现为简单的发声抽动，如清嗓、咳嗽、吼叫、嗤鼻、发出“啊”“呀”的哼哼声，开始时声小而不被注意。抽动能受意志克制数分钟至数小时，紧张不安、情绪烦躁或不佳，或患躯体症状加重，入睡后症状消失。部分患儿症状固定于某一部位，持续12个月，有些患儿抽动部位变化不定，交替出现。一天发作多次，至少持续2周，但不超过1年。本型症状较轻，治疗效果较好，有部分病例症状自行缓解。患儿有敏感、羞怯、不合群、易兴奋和激动等特点。临床表现临床表现可伴有遗尿、夜惊或口吃。(2)慢性运动或发声抽动障碍：是指临床表现符合抽动障碍的一般特征，可以有简单运动性抽动和复杂的运动抽动，或仅仅出现发声抽动，而且症状累及广泛，除面部、颈项、肩部肌群外，常累及上下肢、躯干，症状发生频繁，并且持久，往往超过1年。有少数仅表现为单纯慢性发声抽动。任何一次抽动不超过3组肌肉，运动抽动和发声抽动在病程中交替出现，抽动的频度可能每天发生，也可以断续出现，但发作的间歇期不会超过2个月。临床表现临床表现本类型症状重，对患儿学习、生活影响较大，大多在此阶段要求诊治。但治疗反应较前类型差，且不易完全控制。(3)Tourette综合征：又称发生与多种运动联合抽动障碍或抽动-秽语综合征(de la Tourettes综合征，简称TS)。症状表现常面部肌肉轻微抽动开始，渐渐波及颈、肩、上下肢、躯干，可形成多部位复杂抽动。有的病例抽动及突然冲动性动作同时存在而表现为奇特的姿势、动作，如踢腿、下蹲、弯腰、走路旋转、不可克制地冲动性触摸物体及他人，或拍打、刺戳动作；严重者有自伤行为，如咬破唇、拔牙、戳眼、戳鼻等动作。临床表现临床表现又是类似强迫冲动障碍的症状。发声抽动与运动抽动同时存在，可为简单性或复杂性发声，表现为单音喊叫，如动物一样的叫声、无意义字句或为重复刻板的秽语和模仿言语出现秽语者已占患儿的10%。症状大多表现频繁，强度大，对患儿身心健康影响较大。约有半数患儿伴有活动过度、注意短暂、任性冲动。学习困难和其他形式的情绪紊乱。本症为缓慢病程，症状时好时坏，并且时常交替出现。经治疗多数病例症状可改善，但治愈较困难。临床表现临床表现一般患儿智力正常，青年期后症状明显减轻。有人采用Bender-Gestalt测验对患者进行测试，结果提示本症患者以右侧大脑半球损害显著。约50%60%有脑电图异常，主要为慢波或棘波增加。大约25%有头颅CT异常，但临床发现似乎较此报道为低。3.其他症状 约有50%60%的患者伴有强迫症状，50%60%合并多动症，并可合并情绪不稳定、易激惹、破坏行为和攻击行为以及学习困难等。30%44%的患儿合并自伤行为、猥亵行为。临床表现临床表现使用中枢神经兴奋剂可诱发抽动症状加重。实验室检查实验室检查 本病目前尚无特异性实验室检查，当出现其他病症，如感染等，实验室检查显示其他病症的阳性结果。其他辅助检查其他辅助检查 本病目前尚无特异性辅助实验室检查，当出现其他病症，辅助实验室检查显示其他病症的阳性结果。诊断诊断 诊断主要根据病史和精神检查，仔细观察抽动症状和一般行为表现对诊断具有重要意义。抽动可被暂时控制，故易被忽视漏诊，也容易因伴发症状而被误诊，故需识别主要症状和次要症状以及症状出现的前后以确定诊断。1.暂短性抽动障碍 需符合以下标准：通常多在儿童或少年期起病。起病于215岁；有不自主、重复、快速、无目的单一或多部位肌群抽动，或单一的发声。抽动能受意志暂时控制数分钟或数小时；抽动强度或抽动部位可以改变；抽动症状1天内可出现多次，天天如此，至少持续2周，但不超过1年。诊断诊断排除小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫性肌阵挛以及其他神经系统疾病引起的运动障碍。2.慢性运动抽动或发声抽动 需符合下列标准：具有不自主抽动，任何一次抽动不超过3组肌群，或具有发声抽动；抽动症状表现及强度持久不变；能受意志控制数分钟或数小时；病程至少持续1年以上；排除慢性锥体外系疾病。3.Tourette综合征 需符合下列标准：在病程的某些时候存在着多种运动和1种或多种发声抽动，但不一定同时存在；一天内发作多次抽动(通常是一阵阵发作)，几乎天天如此，间歇发作期超过1年；抽动部位、数量、频度、复杂程度和严重程度随时间而改变；21岁以前发病；除外精神活性物质中毒或已知的中枢神经系统疾病，如Huntington舞蹈症和病毒性脑炎。鉴别诊断鉴别诊断 1.风湿性小舞蹈症 该病是由于感染所致，通常发生于515岁儿童，以舞蹈样异常运动为特征，并有肌张力减低等风湿热体征。实验室检查有血沉增快，病程自限性，无发声抽动，抗风湿治疗有效。2.Huntington舞蹈症 该病多发生于成年人，偶见儿童，属常染色体显性遗传，以进行性不自主舞蹈样运动和痴呆症状为主，CT检查可见尾状核萎缩。3.肝豆状核变性 该病为酮代谢障碍所致，有肝损害、锥体外系体征及精神障碍，可见角膜K-F色素环，血浆铜蓝蛋铜蓝蛋白减低等特征有助于鉴别。鉴别诊断鉴别诊断 4.癫痫所致肌阵挛 是癫痫的一种发作类型，持续时间短暂，常伴意识丧失，脑电图高度节律异常，抗癫痫药治疗可控制发作。5.迟发性运动障碍 主要见于应用抗精神病药物期间突然停药或药量较大所产生的不自主运动障碍，有服用抗精神病药物史。6.急性运动障碍 常为药物所引起的突然不自主震颤、肌张力障碍、扭转痉挛或舞蹈样动作，一般停药后症状可消失。7.癔症性痉挛抽搐 患者具有精神病特征，一般无发声抽动。鉴别诊断鉴别诊断 8.儿童精神分裂症 该病的装相做鬼脸症状类似Tourette综合征，但其还具有精神病特征性症状，无发声抽动。治疗治疗 症状轻微者无需特殊治疗，但应注意调整环境及清除不利的心理因素对患儿的影响。要让家长和患儿的老师了解患儿的抽动、“多动”是一种病，而并非他们有意的“乱动”出“怪样”、出声来扰乱课堂秩序或不专心学习；对他们不歧视、也不必过分关注，有时过分注视他们的抽动或阻止及强行要他们控制自己，反倒引起紧张不安而加重抽动的频度和强度。另外，患儿本人、家长和老师也应了解本病的特点。除极个别症状严重者或自伤者暂需休息治疗外，一般无需休息治疗，但可依据病情轻重适当减轻学习负担，适当延长睡眠时间，避免过度紧张、激烈的运动，患儿可以照常上学。治疗治疗对慢性抽动障碍和抽动秽语症者可采用药物治疗，大多取得较理想的治疗效果。1.药物治疗 (1)氟哌啶醇(haloperon)：氟哌啶醇口服有效率达75%90%，既有效地控制抽动症状又不至于影响学习。通常从小剂量开始，0.252mg/d，分23次服用，一般每天总量为1.52mg。常见副作用有嗜睡、乏力、头昏、便秘、心动过速、排尿困难及锥体外系副反应。(2)匹莫齐特(pimozide)：治疗作用与氟哌啶醇相同，但对心脏副作用较氟哌啶醇多见，可引起心电图异常，如T波倒置、U波出现、Q-T间期延长、心动过速，在服药的过程中应监测心电图的变化。治疗治疗该药半衰期长，每天晨服1次，开始剂量0.51mg，一般每天总量为16mg，迟发性运动障碍出现较少，一般只会出现嗜睡、乏力、头昏、便秘等。(3)硫必利(tiapride)：疗效略逊于氟哌啶醇，但其镇静作用较轻，较易为患儿接受。该药有效率达76%87%，其特点是锥体外系反应少，常用剂量为50300mg，分23次服用。常见的副作用为嗜睡、乏力、头昏、胃肠道不适、兴奋失眠等。(4)可乐定(clonidine)：又称苯胺咪唑啉，对控制抽动发作有较好的作用，对伴有多动注意障碍、情绪障碍者有较好疗效。治疗治疗有效率50%86%，治疗过程中极少数患者症状可能短暂性加重，但继续用药症状却能逐渐改善。对合并多动症，或因使用中枢兴奋剂治疗多动症而诱发抽动症状者首选此药。常用剂量0.03750.075mg/d，分23次服用，起始剂量0.05mg/d。其副作用有口干、头昏、嗜睡、一过性低血压，少数病例心电图出现P-R期间延长，或有可能加重原有的心律失常。在用药的过程中应定期检查血压和心电图。可乐定贴片为透皮缓释贴片，只需每周贴耳后或上臂皮肤处，可免去每天服药之虞，较适宜儿童使用。治疗治疗每片含2mg，每隔6天换贴1次。贴片前局部需擦洗干净，如贴药后局部出现过敏反应，可改换贴药部位。(5)利培酮(risperidone)：目前国内用于15岁以上青少年患者，初始剂量为0.250.5mg，分2次口服，以后每隔37天增加0.51mg，治疗剂量范围0.56mg/d，副作用较少。(6)其他：肌苷也是治疗抽动障碍的常用药物，控制抽动症状有效率达75%。有报道氟哌啶醇合用氯硝西泮治疗抽动障碍效果较单一使用氟哌啶醇为佳，并可减少氟哌啶醇副作用。治疗治疗 2.针对伴发症状的药物治疗 (1)抽动障碍伴注意缺陷与多动障碍的 可采用氟哌啶醇合并三环类抗抑郁剂氯米帕明12.525mg/d，分2次服用，以控制行为症状。(2)抽动障碍伴强迫症的 大多数采用氟哌啶醇合并氯米帕明治疗，有明显效果。氯米帕明起始剂量为25mg/d，分23次服用，以后每36天增加剂量1次，每公斤体重每次增加1mg，最大剂量150mg/d，疗程在4周以上。服药过程中需定期查血常规及心电图。治疗治疗氟西汀也是治疗强迫症有效药物之一，儿童一般用药量为1040mg/d，分2次服用，作用与三环类抗抑郁剂相似，可产生消化不良、恶心、食欲缺乏、皮疹、轻度躁狂等副作用。也可以采用氟哌啶醇合并舍曲林治疗，舍曲林治疗口服剂量为25100mg，可以减轻抽动及强迫行为，合并使用较单一使用效果好。3.心理治疗 主要有家庭治疗、认知疗法、行为治疗。家庭治疗和认知疗法的目的是调整家庭关系，让患者家属了解疾病的性质，症状波动的原因，消除人际关系和环境中可能对症状的产生或维持有不良作用的因素，减轻患者因抽动症状所激发的焦虑和抑郁情绪，提高患者的社会功能。治疗治疗此外，还应合理安排患者日常的作息时间和活动内容，避免过度紧张和疲劳。近年来有人提出采用闭口、有节律缓慢地做腹式深呼吸以及松弛训练来减轻抽动症状。4.外科治疗 该治疗目前处在试验治疗阶段。外科手术治疗方法包括有额叶手术、边缘系统手术、丘脑及小脑手术等。在确定疾病程度并对药物治疗及手术治疗效果作充分的评估后，争得家属及患者的同意方可进行。预防预防 20世纪60年代以前一直视为原因不明、罕见、可自愈性疾病。然而，近30余年来，对抽动障碍的认识发生了戏剧性变化，特别是20世纪90年代以来，普遍认为抽动障碍非常多见，是一种由遗传缺陷和不良环境因素所致的精神发育障碍。由于本专业自身基础理论发展较晚，更有效的预防措施尚待研究。ICD英文主题词英文主题词Tic disorders MeSH编码编码D013981 MeSH英文主题词英文主题词Tic Disorders 定义定义抽动障碍是起病于儿童或青少年时期、以一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征的一组综合征。分类分型分类分型（一）短暂性抽动障碍 大多起病于57岁，以简单运动抽动为主要表现，如：挤眼、耸鼻、张嘴、摇头、耸肩等。症状常常局限于颜面及头颈部。少数患儿可出现简单发声抽动，如清嗓、哼哼声等。抽动症状常常此起彼伏，频度不一。大多数患儿症状较轻，对日常学习和生活无明显影响。该障碍预后良好。治疗效果较好，部分病例症状自行缓解，病程持续1年以下。（二）慢性抽动障碍 常发生于儿童少年时期，在成人中多见。分类分型分类分型抽动症状相对固定，或表现为简单或复杂运动抽动，或表现为简单或复杂发声抽动，运动抽动和发声抽动不同时存在。抽动频度不一，病程持续一年以上。虽然该障碍对患儿学习、生活影响较短暂性抽动障碍大，治疗反应较短暂性抽动障碍差，且不易完全控制。但总体讲，该障碍顶后相对较好，虽症状迁延，但对患儿社会功能影响较小。（三）发声与多种运动联合抽动障碍 该障碍由GillesdelaTourette于1985年首次描述，又称Tourette综合征(TS)或抽动秽语综合征。分类分型分类分型高发年龄为58岁。该障碍常常自头面部简单运动抽动开始，如：眨眼、咧嘴，之后逐渐波及颈部、肩都、上肢、躯干和下肢。抽动形式也往往从简单逐渐变得复杂，如：踢腿、下蹲、弯腰、走路旋转、触摸物体及他人等，严重者可有自伤行为，如：咬唇、拔牙、戳眼等。并逐渐出现发声抽动，可为简单发声抽动或复杂发声抽动10%一30%的患儿出现秽语。该类型患儿运动抽动和发声抽动同时存在。部分患儿症状持续加重，部分患儿症状起伏波动，9一Il岁抽动症状达高峰，多数患儿在少年期和少年期后症状有所减轻，但仅仅8%的患儿症状完全缓解，部分患儿症状持续终生。分类分型分类分型该类型患儿尚存在多种共患病20%-60%的患儿共患强迫障碍，50%的患儿共患注意缺陷多动障碍，部分患儿还伴有情绪障碍、睡眠障碍等。约50%一60%的患儿还存在脑电图异常，主要为慢波增加或棘波。大约25%的患儿存在头颅CT异常，但临床发现似乎较此报告为低。该障碍预后较差，抽动症状持续时间长，涉及部位广，发生较频繁，共患病多，对患儿学习、生活和身心健康产生较大影响，停药后症状易加重或复发，因此积极治疗和干预非常重要。谢谢大家！谢谢大家！by 大头医生