《护理文件书写》.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,School of nursing,医疗护理文件记录,医疗护理文件记录,主讲：林田,1,医疗与护理文件,是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。,2,规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话,：,“,if some thing is not recorded then it did not happen,”,。,3,医疗与护理文件的记录与管理,一、意义,二、书写原则（要求）,三、保管,四、排列,4,一、记录的意义,1,提供患者的信息资料,2,提供教学与科研资料,3,提供法律依据,4,提供评价依据,5,二、记录的原则,及时,准确,资料必须准确无误，内容为,客观事实,。,记录者必须是执行者。,记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间。,有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。,6,完整,各种文件记录不得丢失、缺页,眉栏、页码、日期、时间填写完整,记录应连续，每项记录后签全名,下列情况必须记录并报告,7,经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因,提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征,合并症先兆,情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向,意外事件发生经过,病人外出的时间、地点及返院时间,8,简要,重点突出、避免过多修辞,使用医学术语和公认的缩写,清晰,按要求分别使用红、蓝钢笔书写,字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。,9,记录时经常出现的问题,护士坐在办公室，未观察病人自行记录,超前记录,描述不准确、未量化,如渗液较多；几个月前,使用结论性语言,如“病人夜间病情无特殊”。,10,三、保管,门诊病历,门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管,11,三、保管,住院病历,包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等,保管分两种情况,12,1,住院期间病历,放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处,患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区,病历应保持清洁、完,整、防止污染、破损、拆散和丢失,13,2,出院和死亡后的病历,整理后交医院病案室,按卫生行政部门规定的保存期限保管,14,四、排列,（一）住院期间病历排列顺序,（二）出院（转院、死亡）后病历排,列顺序,15,住院期间病历排列顺序,1.,体温单（倒排）,2.,医嘱单（倒排）,3.,入院记录,4.,病史及体检,5.,病程记录,（包括手术、分娩）,6.,会诊记录,7.,各种检查报告,8.,护理记录单,9.,住院病历首页,10.,门诊病历,16,出院病历排列顺序,1.,住院病历首页,2.,出院或死亡记录,3.,入院记录,4.,病史及体格检查,5.,病程记录,6.,各种检查报告单,7.,护理记录单,8.,医嘱单（顺排）,9.,体温单（顺排）,17,医疗与护理文件的书写,一、体温单,18,19,1.,填写眉栏项目,一般资料,住院日期栏,住院日数栏,手术或分娩日期栏,20,21,2.,40,42,之间填写,在体温单,40,42,之间相应时间栏内用红钢笔纵写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间，时间一律用中文书写如“九时三十分”。,22,23,3.,体温、脉搏、呼吸的绘制,体温,用,蓝笔,绘制。,符号口温为,“,”，腋温为,“,”,，肛温为,“,”，相邻两次的体温之间用蓝线相连，连线要用尺子画直,物理或药物降温后,30min,所测体温,如患者体温在,35,以下，则在,35,线用蓝笔划一蓝点,“,”，于蓝点处向下划箭头,“,”，长度不超过两小格。,24,v,拒测,25,脉搏,用,红笔,绘制。,脉率符号为,“”,，,心率符号为,“”,，,相邻的脉搏或心率用红笔相连。,脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其外画,红圈,表示。,绌脉时脉率和心率两曲线之间用,红竖线,填满。,26,27,呼吸,用,蓝笔,以数字表示，相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相应时间格内。,或以符号蓝“,”绘制，相邻的呼吸符号用,蓝笔,相连。,呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号,，,再用红笔在外面划,。,人工辅助呼吸的病人用黑,(,蓝,),笔在,35,以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。,28,29,30,辅 助 呼 吸,停,辅助呼吸,31,4.,填写底栏项目,一律用,蓝钢笔,记录阿拉伯数字，不写计量单位,1,大便次数,每,24h,记录一次,记前一日的大便次数，如未排大便记“,0”,，排大便一次记“,1”,大便失禁以“,”,“,”,表示,灌肠符号以“,E,”,表示,32,2,尿量,：前一日,24h,的总量,小便失禁符号以“,”,“,”,表示,导尿（,catheterization,）：以“,C”,表示,;,“2500/C”,表示：,24h,内留置尿量共,2500ml,3,出入量,：前一日,24h,的出入总量,分子为出量、分母为入量。如,1800/2000,4,血压,：,mmHg,。,上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内。,(,四）底栏,33,4,体重：,以,kg,为单位填写；,“平车”,“,卧床”,5,皮试：,阳性用（,）,6,其他：,作为机动，根据病情需要填写，如身,高、体质量指数、腹围等,7,页码：,阿拉伯数字逐页填写。,(,四）底栏,34,35,2245,1800,2000 2020 1925/C 1600/C,3/300g 0,2,120/78 135/80,卧床,/168 68,青霉素,(-),链霉素,(,+,),300 200 185 110,胸腔引流液,ml,36,作业：体温单的绘制,姓名：王林 床号：,7,床 科别：外科,住院号：,17568,入院日期：,2001,年,5,月,26,日上午,8,点,20,分,体重：,50,kg,血压：,120/90mmHg,5,月,28,日灌肠后大便一次。,5,月,29,日上午,9,时手术,下面是患者入院后一周生命体征情况,37,5.26,：,(10am),T 37.6 P 74 R 16,5.26,：,(2pm),T 37.9 P 79,R 18,5.26,：,(6pm),T 38.1 P 76,R 18,5.26,：,(10pm),T 38.3 P 82,R 19,5.27,：,(2am),T 37.4 P 76,R 17,5.27:(6am),T 37.4 P 80,R 19,5.27:(10am),T 37.8 P 86,R 22,5.27:(2pm),T 37.7 P 94,R 23,38,5.27:(10pm),T 38.4 P 102,R 26,5.27:(6pm),T 38,P 92,R 22,5.28:(2am),T 38.9 P 117,R 27,5.28:(6am),T 39,P 114/108,R 26,5.28:(10am),T 39.6(38.6),P 117/106,R 26,5.28:(2pm),T 38.3,P 119/102,R 24,5.28:(6pm),T 38.2,P 118/98,R 25,5.28:(10pm),T 38.6,P 114/92,R 23,39,5.29:(2am),T 38.5,P 112/92,R 23,5.29:(6am),T 38.2,P 108/94,R 22,5.29:(10am),T 38.4,P 105/95,R 22,5.29:(2pm),T 38.3,P 100,R 23,5.29:(6pm),T 37.6,P 96,R 23,5.29:(10pm),T 37.3 P 92,R 22,5.30:(2am),T 37.1,P 90,R 20,5.30:(6am),T 37.4,P 91,R 19,40,5.30:(10am)T 38.2 P 88 R 18,5.30:(2pm)T 37.1 P 87 R 17,5.30:(6pm)T 37 P 88 R 18,5.30:(10pm)T 36.9 P 90 R 18,5.31:(2am)T 37 P 84 R 17,5.31:(6am)T 37.1 P 92 R18,5.31:(10am)T 36.8 P 87 R 17,41,5.31:(2pm),T 37,P 86 R 16,5.31:(6pm),T 36.9,P 84 R 17,5.31:(10pm),T 36.8 P 89 R 19,6.1:(2am),T 36.9 P 92 R 17,6.1:(6am)T 37.3 P 84 R 16,42,二、医嘱单,医嘱（,physician order),医生根据患者病情的需要,为达到诊治目的拟定的书面嘱咐。,43,（一）医嘱的内容,日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名。,44,45,（二）,医嘱的种类,长期,医嘱,临时,医嘱,长期,备用,医嘱,临时,备用,医嘱,46,1,、长期医嘱,有效时间在,24h,以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止，如无停止医嘱，一直有效。,如：内科护理常规,流质饮食,氨茶碱,0.1g po Tid,青霉素,80,万,u im Bid,安定,5mg,po QN,测,BP,、,P,、,R Q2H,47,2,、临时医嘱,有效时间在,24h,以内，在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间。,如：心痛定,10mg,舌下含服,st,Statim,清洁灌肠 结肠镜检查,一日内需连续执行数次的医嘱,测,BP,、,P,、,R Q2H3,次,出院、转科、死亡,48,3,、长期备用医嘱,长期备用医嘱（,Prn,）：有效时间在,24h,以上，必要时用，两次执行之间有时间限制。,如：杜冷丁,50mg im q6h Prn,吸痰,P,rn,49,4,、临时备用医嘱,临时备用医嘱（,sos,）：,12h,内有效,必要时用,过期未执行则失效,如：,地西泮,5mg po sos,。,50,(,三,),医嘱的处理,1,医嘱的处理原则,（,1,）先急后缓,（,2,）先临时后长期,51,2,医嘱的处理方法,（,1,）长期医嘱,医生开写在长期医嘱单上，注明开写日期、时间和签名。,护士将长期医嘱分别处理转抄在各种执行单或卡片上。,长期医嘱转抄在各种执行单上时应注明具体的执行时间，如青霉素,80,万,u im q8h,，注射单,(,卡,),上应为,青霉素,80,万,u im 8,4,12,。,52,53,（,2,）临时医嘱,医生开写在临时医嘱单上,需立即执行的医嘱，立即执行（,10-15min,内）。,执行后签全名和执行时间。,有限定执行时间的临时医嘱，转抄到临时治疗本或交班记录本上，并做好交班。,会诊、各种检查、检验申请单应及时转送到有 关科室，由主班护士代签名并注明时间。,54,55,（,3,）长期备用医嘱（,prn,）,医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。,护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名，供下一次使用时参考。,56,57,（,4,）临时备用医嘱（,sos,）,医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过期（,12h,）未执行，护士应用,红笔,在该项医嘱后注明,“,未用,”,并签名。,58,59,（,5,）停止医嘱,医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止栏内写日期、时间和签名。,护士将该项医嘱在相应的执行单或卡片上注销,在医嘱单上注明执行时间并签全名。,60,61,（,6,）重整医嘱,凡长期医嘱,调整项目较多,时、,超过三页,以上时应进行整理。,即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”,再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上,62,63,（,7,）转入、手术、分娩后的医嘱,在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条,红线,表示前面的医嘱,完全作废,64,注意事项,医嘱必须经,医生签名后方可有效,在一般情况下,不执行口头医嘱,除非抢救、手术过程中,医生提出口头医嘱时,执行护士应先复诵一遍,双方确认无误后再执行,并应在抢救、手术后,及时补写医嘱,对有疑问的医嘱,应查询清楚,后再执行,凡需要下一班执行的,临时医嘱要交班,并应在交班记录上注明,医嘱应,每班、每日、每周、,查对,查对后签日期、,时间和全名,65,四、护理记录,（一）一般患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录适用于除抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情外的所有住院患者。,1,记录内容,2,记录频次,66,67,（二）危重患者护理记录,常用于抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情的患者。,1,记录内容,2,记录要求,68,交班报告书写要求,1,在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。,2,内容全面、客观、真实、简明扼要、,重点突出,3,字迹清楚、端正、不随意涂改,4,日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，,书写后，签全名,69,1,填写眉栏,包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数,70,2,根据下列顺序再按床号顺序书写,（,1,）离开病室的患者,如出院、转出、死亡,（,2,）进入病室的患者,如新入院、转入,（,3,）重点护理的患者,如手术、分娩、危重、有异常情况,71,每位患者的书写顺序,先写床号、姓名、诊断,对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用,红钢笔,分别注明,“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“,”,72,交班内容,1,出院、转出、死亡的患者,出院者写明病情结果、离开病室时间,转出者注明转往何处,死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间,73,交班内容,2,新入院及转入的患者,应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等,74,75,交班内容,3,准备手术的患者,报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态,76,交班内容,4,已手术的患者,报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等,77,交班内容,5,产 妇,产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况,产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等,78,交班内容,6,危重的患者,报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题,79,交班内容,7,病情有突然变化的患者,报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等,80,交班内容,8,老年、小儿和生活不能自理的患者,报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现,除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项,81,五、护理病历,入院病人护理评估表,住院病人护理评估表,护理诊断问题项目单,护理计划单,护理记录单,健康教育计划,出院指导,82,1.入院评估表：用于对新人院病人进行初步的护理评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断。,83,2.住院评估表：为及时、全面掌握病人病情的动态变化，护士应对其分管的病人视病情每班、每天或数天进行评估。评估内容,可根据病种、病情不同而有所不同。,84,3.护理诊断问题项目单,用于对病人评估后，将确定的护理诊断问题按优先、主次顺序列于表上，便于对病人的健康问题一目了然，及时提供护理措施。病人出现的新问题应及时记入。,85,护理计划单,护理计划单，是护理人员对病人实施护理的,具体方案。内容包括病人的护理级别、饮食护理、卧位、病情。,86,5.护理记录单 护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。其内容包括病人的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。,87,疾病的诱发因素、发生与发展过程,可采取的治疗护理方案,有关检查的目的及注意事项,饮食与活动的注意事项,疾病的预防及康复措施,6.健康教育计划,88,7.出院指导,其内容为对病人出院后活动、饮食、服药、伤口、随访等方面进行指导。教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等。,89,Thank You!,90,