艾滋病诊断及治疗医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,艾滋病诊断及治疗,艾滋病病原,双股单链,RNA,病毒，属反转录病毒科，慢病毒亚科。,分,HIV,1,和,HIV,2,两型。,艾滋病,临床过程,急性期,无症状期,艾滋病期（终末期）,急性期（,primary infection,）,通常发生在初次感染,HIV,的,2,4,周左右，大多数病人临床症状轻微。,临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。,急性期（,primary infection,）,持续时间：,1,周可自愈,只有在对高危人群的随访中才能发现。其发生率仍不清楚，估计为,1/3-2/3,诊断意义：及时治疗、减少传播,机会治疗与处理：对症支持、抗病毒,艾 滋 病 期,出现机会感染和恶性肿瘤,CD,4,+,细胞计数通常,500/mm3,不主张治疗。,抗逆转录病毒治疗的发展史,第二阶段：,90,年代中期，两个,NRTIs,治疗病人，加强了抗病毒作用，作用维持时间更长，但仍不能长期维持疗效。,第三阶段：,90,年代后期，一个,PI,联合,2NRTIs,联合疗法。强大的抗病毒作用，可使,HIV-RNA,在血浆中达到测不出的水平，并可长期维持这一疗效。,目前,DDC,已从市面消失，而,CCR5,佶抗剂和整合酶抑制剂等陆续研发上市，可能会部分取代目前的方案，未来,HAART,将会完全不同,HAART,的药物种类,核苷类,非核苷类,蛋白酶抑制剂,细胞融合抑制剂,核苷类药物的作用机理,NRTIs,D4T,、,AZT,：胸腺嘧啶类似物,3TC,、,FTC,：胞嘧啶类似物,DDI,：次黄嘌呤类似物,ABC,：鸟嘌呤类似物,齐多夫定,（,AZT,、,ZDV,）,剂型：,300mg,胶囊、片剂，,100mg,胶囊、片剂、,10mg/ml,糖浆、,成人推荐剂量：,300mg,每日,2,次，,食物效应：服药与进食无关,不良反应：头痛、恶心等,骨髓抑制、贫血或中性粒细胞减少症,肌病、肌痛,可发生乳酸酸中毒及脂肪营养不良危险，但程度弱于,d4T,。,拉米夫定（,3TC,）,剂型：,300mg,和,150mg,片剂或糖浆,10mg/ml,成人推荐剂量：,300mg,，每日,1,次；或,150mg,，每日,2,次,食物效应：服药与进食无关,不良反应：副作用较小,乳酸酸中毒合并脂肪变性仍可发生。,司他夫定,（,D4T,）,剂型：,20mg,、,15mg,胶囊,1mg/ml,糖浆、,成人推荐剂量：,30mg,每日,2,次，,食物效应：服药与进食无关,不良反应：周围神经病变,脂肪营养不良,胰腺炎,乳酸酸中毒并肝脏脂肪变。,替诺福韦（,TDF,）,剂型：,300mg,片剂,成人推荐剂量：,300mg,每日,1,次，,食物效应：服药与进食无关,不良反应：肾功能不全,腹泻、恶心、呕吐、胃胀,头痛、衰弱,乳酸酸中毒并肝脏脂肪变，虽然很少发生，但有可能危及生命。,去羟肌苷,（,ddI,）,剂型：,25mg,、,100mg,咀嚼片,成人推荐剂量：体重,60kg,：,200mg,，每日,2,次；,体重,60kg,：,125mg,，每日,2,次（咀嚼片）,食物效应：空腹服用，建议餐前至少半小时或餐后,2,小时服用。餐后即服用水平降低,55%,。,不良反应：恶心、腹泻,周围神经病变,胰腺炎，乳酸酸中毒并肝脏脂肪变。,阿巴卡韦（,ABC,）,剂型：,300mg,片剂，,20 mg/ml,口服液,成人推荐剂量：,300mg,，每日,2,次；,600mg,，每日,1,次,食物效应：服药与进食无关,不良反应：在所有核苷类反转录酶抑制剂中，,ABC,所产 生的线粒体中毒作用最弱。,大概有,2%,5%,的患者有可能出现超敏反应。,常用组合,两种核苷类反转录酶抑制剂是,HAART,的骨干,AZT+3TC,仍是一线的标准组合,TDF+FTC,疗效明显好于,AZT+3TC,ABC+3TC,是最佳被选方案,D4T+3TC,仅在特定情况下使用的一线组合,依非韦仑（,EFV,）,剂型,：600mg,片剂,成人推荐剂量：每日,600mg,，空腹口服，睡前服用较好。,食物效应：高脂肪高热量食物可提高胶囊药物血浆峰浓度,39%,和片剂峰浓度,79%,。,不良反应：皮疹,中枢神经系统症状,转氨酶水平增高,大麻试验假阳性,在猴子产生致畸作用,奈韦拉平,（,NVP,）,剂型：,200mg,片剂,10mg/ml,糖浆,成人推荐剂量：导入期 每日,1,次,共,14,日,;,然后,200mg,，每日,2,次。,食物效应：服药与进食无关,不良反应：皮疹,肝炎（包括肝坏死）,蛋白酶抑制剂,PIs,药物的作用机理,竞争抑制蛋白酶的活性,各类,PIs,药物间存在高度的交叉耐药,所有,PIs,药物都是,CYP3A4,系统的抑制剂,茚地那韦（,IDV,）,剂型：,200mg,胶囊,成人推荐剂量：,（,仅作为不能耐受,NNRTIs,的替代用药）茚地那韦（,IDV,）,800mg,和利托那韦（,RTV,）,100mg,，每日,2,次。,食物效应：和食物同服水平下降,77,；餐前,1,小时、餐后,2,小时服用；可与脱脂乳或低脂肪食物同服。,不良反应：肾结石，间质性肾炎,胃肠不耐受、恶心,间接胆红素增高,其他：头痛、衰弱、视力模糊、眩晕、皮疹、口腔金属味、脱发、高血糖，脂肪再分布和脂质代谢异常。,血友病患者有可能增加出血量和出血频率。,溶血性贫血、血小板减少,利托那韦（,RTV,）,3A4,同工酶抑制剂,细胞色素,P450,肝酶系统的底物,可使所有,PIs,类药物的重要的药代动力学参数（峰浓度、谷水平、半衰期）得到明显提高,作为激动剂，可以减少,PIs,服用次数和片数。,洛匹那韦利托那韦,LPV/r,，克力芝,剂型：软胶囊,:,每粒含,LPV 133.3mg,RTV 33.3mg,；,片剂,:,每片含,LPV200mg,RTV50mg,；,口服液：每,5ml,含,LPV 400mg,RTV100mg,（口服液含,42,的乙醇）,成人推荐剂量：,LPV 400mg,RTV100mg,（,3,粒、,2,片或口服液,5ml,），每日,2,次。,对服用,NVP,或,EFV,的患者：,LPV600mg,RTV 150mg,（,3,片、,4,粒），每天,2,次。,洛匹那韦利托那韦,LPV/r,，克力芝,食物效应：片剂与进食无关，软胶囊须与食物同服。,正在服用,DDI,的患者应在服用本品前,1,小时或服用本品后,2,小时服用,DDI,。,不良反应：胃肠不耐受、恶心、呕吐、腹泻,高脂血症（尤其三酰甘油）,血清转氨酶升高,脂肪异常分布,对血友病患者有可能增加出血频率,细胞融合抑制剂,T-20,T-20,（,Fuzeon,）：,2003.5,上市,通过与,gp41,结合阻止其折叠干预病毒与细胞融合,HAART,的目的,减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好,免疫学目标：获得免疫功能重建和,/,或维持免疫功能,减缓疾病的进程,减少药物的毒副作用,防止耐药的发生,终极目标：延长生命并提高生活质量,治疗的时机？,合理的方案？,服药依从性？,毒副反应？,耐药？,HAART,存在的问题,治疗时机,CD4+T,细胞数,血浆,HIV RNA,是影响艾滋病进展的主要因素,成人青少年抗病毒治疗总体标准,急性感染期 任何,CD4+T,淋巴细胞水平 建议治疗,WHO,临床,期 任何,CD4+T,淋巴细胞水平 治疗,WHO,临床,期 任何,CD4+T,淋巴细胞水平 建议治疗,任何分期,CD4+T,淋巴细胞,200/mm3,治疗,国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,延迟治疗的危险和益处,延迟治疗的益处,避免影响生活质量,(,如，不方便,),避免药物不良反应,延缓耐药的产生,当,HIV,疾病的危险性最高时，保存最大限度的选择余地,延迟治疗的危险,可导致免疫系统的损害不可逆转,抑制病毒的复制可能更困难,可能增加,HIV,传播的危险性,未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案,AZT,或,d4T+3TC+NVP,含,AZT,方案：,AZT 300mg,3TC 150mg,NVP 200mg,每日,2,次,含,d4T,方案：,d4T 30mg+3TC 150mg,NVP 200mg,，每日,2,次,对,NVP,不能耐受或禁忌的患者，选择下述两种方案之一：,(AZT,或,d4T)+3TC+EFV(600mg,，每日,1,次,),国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,注意事项,（,1,）长期应用司他夫定（,d4T,）可以导致不可逆的甚至非常严重的毒性反应，如周围神经炎、脂质营养不良、进展性肌无力，乳酸酸中毒、胰腺炎等。因此首选,AZT,，将,d4T,作为,AZT,备选方案使用。,（,2,）,AZT,仅用于血红蛋白（,Hb,）高于,90g/L,的患者；对贫血患者（,Hb90g/L,），或者基线时中性粒细胞低于,0.75,109/L,时，可以选择,d4T,代替，待上述情况好转后，应尽快换成,AZT,。,（,3,）,3TC,：成人可以服用,300mg,，每日,1,次。但儿童不能使用每天,1,次剂量。,治疗原则,：,相对较小的毒副反应,应选择能够达到病毒学目标的合理用药顺序,保留未来治疗所需的用药选择,病人服药的良好顺从性,必要时进行耐药检测,