大血管并发症.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/10,#,大血管并发症,大血管并发症,第1页,糖尿病大血管并发症防治,概述,发病机制,糖尿病合并心血管疾病,糖尿病合并脑血管疾病,大血管并发症,第2页,糖尿病慢性并发症,自胰岛素应用于临床以来，糖尿病急性并发症致死者显著降低，糖尿病慢性并发症现已成为糖尿病患者致死、致残和增加经济负担主要原因,糖尿病慢性并发症可侵犯人体各组织器官，主要包含：,大血管（心血管、脑血管、四肢大动脉）,微血管（肾脏、眼底、心肌等）,神经（周围神经、脑神经、自主神经）,眼部、,DM,足等,心脑大血管并发症已成为糖尿病病人死亡主要原因,大血管并发症,第3页,出现并发症病人百分比,%,全部糖尿病并发症,大血管病,微血管病,年,Turner R et al;Ann Internal Med 1996;124:136-141,糖尿病大血管和微血管病发生率,（,UKPDS,随访,9,年）,大血管并发症,第4页,平均每千人年发病人数,糖尿病大血管并发症研究,5209,例随访,20,年,男性,女性,大血管并发症,第5页,Diabetes Care Data Collection project 1998,55,54,38,30,48,13,44,25,48,16,27,0,10,20,30,40,50,60,患者百分比,FBG,7.8 mmol/L,HbA1c,7.5%,BP,140/90 mmHg,BMI,25 kg.m2,TC,5.2 mmol/L,TC,6.5 mmol/L,TG,1.7 mmol/L,TG,2.2 mmol/L,HDL-C,1.1 mmol/L,HDL-C,0.9 mmol/L,饮酒,中国,DM,心脑血管疾病危险原因发生率居高不下,吸烟,大血管并发症,第6页,糖尿病大血管并发症防治,概述,发病机制,糖尿病合并心血管疾病,糖尿病合并脑血管疾病,大血管并发症,第7页,糖尿病大血管并发症,主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等,其病理生理学基础为,动脉粥样硬化,，引发：,冠心病,缺血性或出血性脑血管病,高血压,肾动脉硬化,肢体动脉硬化等,大血管并发症,第8页,糖尿病大血管并发症发病机制,糖尿病大血管并发症,多元醇通路,遗传易感性,氧化应激状态,蛋白非酶糖基化,大血管并发症,第9页,动脉粥样硬化性病变形成机理,内皮细胞损伤,胶原糖基化,LDL,、,RTL,高血压,氧化应激,吸烟,感染,血小板聚集及粘附,AS,形成,巨嗜细胞吞噬脂质,血管平滑肌细胞移动,局部血栓形成,纤维斑块、钙化,高胰岛素,-PKC-,生长因子：增殖反应,炎症因子：,CRP,、,SAA,细胞因子：,IL,、,TNF,、,VW,黏附分子：,ICAM,、,VCAM,血小板聚集：各种血管因子、前列腺素,炎症反应与增殖,白细胞,血小板,平滑肌,胰岛素,内皮,C,大血管并发症,第10页,胰岛素抵抗,中心型肥胖,低,HDL-,胆固醇,微量白蛋白尿，等,高,VLDL,甘油三脂,高血压,危险原因,心、脑血管疾病,2,型糖尿病,IGT,糖尿病大血管并发症危险原因,大血管并发症,第11页,糖尿病大血管并发症危险原因,脂质代谢异常,血液流变学异常,胰岛素抵抗和,/,或高胰岛素血症,低度血管炎症,高血压,高血糖,其它：吸烟、肥胖、缺乏体育锻炼、遗传易感性,大血管并发症,第12页,脂质代谢异常,糖尿病患者脂质代谢紊乱发生率显著高于非糖尿病人群,最常见异常：甘油三脂升高、,LDL,C,增高、,HDL,C,降低,糖尿病患者与普通人群血胆固醇常无显著改变，但如合并糖尿病肾病可造成继发性高胆固醇血症,此四者为动脉粥样硬化危险原因,大血管并发症,第13页,血液流变学异常,“,三高状态”：高凝、高聚、高粘,“三高”主要与以下原因相关：,凝血和纤容系统功效异常,凝血酶活性增强、抗凝血酶活性减低、纤维蛋白原水平升高、纤容酶原激活物水平和活性降低,血小板功效亢进,黏附、释放、聚集功效亢进,红细胞,红细胞膜受糖化和脂质过氧化等原因影响，红细胞脆性增加，变形能力降低,大血管并发症,第14页,胰岛素抵抗和,/,或高胰岛素血症,直接或间接损伤血管内皮细胞和血管重构,影响血管结构和功效,加速动脉粥样硬化发生和发展,有研究认为，,T2DM,高胰岛素血症可能是“高胰岛素原血症”,大血管并发症,第15页,高 血 糖,可能经过各种机制促进大血管动脉粥样硬化发生：,损害血管内皮细胞功效,增加血管基质蛋白酶非酶糖化,LDL-c,糖化和过氧化增加,血小板功效异常红细胞脆性增加，变形能力下降等,大血管并发症,第16页,糖尿病大血管并发症,概述,发病机制,糖尿病合并心血管疾病,糖尿病合并脑血管疾病,大血管并发症,第17页,糖尿病合并冠心病,大血管并发症,第18页,糖尿病是冠心病等危症,冠心病（,CHD,）是糖尿病主要大血管合并症,糖尿病并发,CHD,者高达,72.3%,，约,50%,2,型糖尿病患者在诊疗时已经有,CHD,糖尿病本身又加速,CHD,发展,大血管并发症,第19页,20,糖尿病是冠心病等危症,Haffner SM et al.,N Engl J Med,.1998;339:229-234,.,心血管事件每,100,病人年,随访,7,年心血管发病率,(%),n=69,18.8,非糖尿病,无心肌梗死病史,非糖尿病,有心肌梗死病史,糖尿病,无心肌梗死病史,糖尿病,有心肌梗死病史,n=1304,n=169,n=890,3.0,0.5,7.8,3.2,3.5,45.0,20.2,P,0.001,P,0.05,大血管并发症,第20页,全部入组人群超出,2/3,存在高血糖,Bartnik M,et al.Eur Heart J;25:188090,.,欧洲心脏调查显示：超出,2/3,冠心病患者合并高血糖,已知糖尿病,正常血糖,糖尿病前期,新诊疗糖尿病,n=4,961,12%,28%,29%,31%,大血管并发症,第21页,中国住院冠心病患者糖代谢异常研究,中国心脏调查,探讨中国冠心病患者糖代谢异常流行情况,入选了北京、上海等,7,个城市共,52,家三级甲等医院作为合作研究中心,研究对象为,年,6,月,1,日至,年,9,月,31,日全部符合冠心病诊疗纳入标准住院患者,N=3513,例,未确诊糖尿病对象均需进行口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal()27,25732579,.,目标,方法,大血管并发症,第22页,研究结果显示：,近,80%,冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal()27,25732579,.,已知糖尿病,新诊疗糖尿病,(OGTT),糖尿病前期,新诊疗糖尿病,(FPG,),正常血糖,大血管并发症,第23页,糖尿病合并冠心病特点,糖尿病是冠心病等危症,糖尿病合并冠心病含有更高发生率和死亡率,糖尿病患者冠状动脉损害程度显著严重,冠状动脉造影史检显示，糖尿病患者,2,3,只血管同时受损发生率显著高于非糖尿病对照组，且常展现弥漫性病灶,大血管并发症,第24页,临床表现特点,糖尿病合并冠心病诊疗标准与非糖尿病患者相同,有以下情况存在糖尿病患者应注意：,无症状心肌缺血,不经典心绞痛,无痛性心肌梗死,非,Q,波性心梗,这几个情况发生率较高，治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同,大血管并发症,第25页,糖尿病心血管病变防治,强调代谢状态全方面控制、达标,大血管并发症,第26页,糖尿病冠心病防治,A,：,Aspirin,抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药品治疗,B,：,Blood pressure,抗高血压治疗,C,：,Cholesterin,调脂治疗,D,：,Diabetes,控制空腹及餐后血糖,E,：,Education,生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综合治疗,大血管并发症,第27页,生活方式和运功干预,(,非药品治疗,),低盐低脂饮食：提议每日食盐不超出,6g,，多摄入不饱和脂肪酸,减轻精神负担，防止过分劳累,大血管并发症,第28页,适当体育活动,最好每七天,3,次以上为时,30,60min,中等程度活动（如快走、慢跑等）,常规参加运动者心血管疾病危险性降低,35,50,大血管并发症,第29页,控制体重,体重指数控制在,24kg/m,2,，尤其是高血压和高血脂患者,防止超重和肥胖，尤其是腹型肥胖，有利于提升糖尿病患者心血管功效,大血管并发症,第30页,戒烟限酒,吸烟是心血管疾病主要危险原因，与不吸烟者相比，吸烟者心血管疾病发生年纪较早,少许饮酒可能降低心血管疾病发生，大量饮酒可升高血压、血脂，糖尿病患者饮酒可能干扰糖代谢，应注意适当限酒,大血管并发症,第31页,药品干预,控制血糖,控制血压,控制血脂,抗凝治疗,抗炎治疗,改进胰岛素抵抗,大血管并发症,第32页,降血糖治疗,良好血糖控制可显著防治或延缓,1,型和,2,型糖尿病患者慢性微血管并发症发生和发展,既往研究对血糖控制对大血管并发症尚存议：,UKPDS,早期研究报道良好血糖控制对糖尿病大血管病变即使有正面影响，但无显著性差异。,不过，,UKPDS,后续研究已明确证实：良好血糖控制可显著防治或延缓糖尿病患者大血管并发症发生和发展,大血管并发症,第33页,IDF,提议,空腹血糖,4.4-6mml/L,，餐后,2,小时血糖,4.4-8 mml/L,，糖化血红蛋白,CCB BBB,利尿剂,大血管并发症,第36页,血脂 目标,(mmol/L),LDL,C 1.0,女性,1.3,TG 1.7,血脂控制目标,美国,ADA,改进脂质代谢,大血管并发症,第37页,糖尿病血脂控制目标,亚太地域,2,型糖尿病政策组,年制订,血脂（,mmol/L,）,良好,普通,不良,总胆固醇,4.5,4.5,6.0,高密度脂蛋白胆固醇,1.1,1.1-0.9,0.9,甘油三酯,1.5,2.2,2.2,低密度脂蛋白胆固醇（计算值）,2.5,2.5-4.0,4.0,大血管并发症,第38页,中国,2,型糖尿病控制目标,中国,2,型糖尿病防治指南,讨论稿,项目,目标值,血糖（,mmol/L,）*,空 腹,3.97.2 mmol/L(70130 mg/dl),非空腹,10.0 mmol/L(180 mg/dl),HbA,1C,（,%,）,7.0,血压（,mmHg,）,1.0(40mg/dl),女 性,1.3(50mg/dl),TG,（,mmol/l,）,1.7(150mg/dl),LDL-C,（,mmol/l,）,未合并冠心病,2.6(100mg/dl),合并冠心病,1.8(70mg/dl),体重指数,(BMI,，,kg/m,2,),24,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男 性,2.5(22mg/g),女 性,3.5(31mg/g),尿白蛋白排泄率,20g/min(30mg/d),主动有氧活动（分钟,/,周）,150,*毛细血管血糖,大血管并发症,第39页,降脂药品种类,HMG,CoA,还原酶抑制剂（他汀类）,纤维酸衍生物（贝特类）,胆酸熬合剂,烟酸及其衍生物,疗效,安全,调脂治疗策略,大血管并发症,第40页,成人糖尿病脂质异常治疗提议,美国糖尿病协会,调脂治疗,选择方法,降低,LDL,C,他汀类药品,树脂/贝特类药品,升高,HDL,C,行为干预,贝特类药品/烟酸,降低甘油三脂,控制血糖,行为干预,贝特类药品,他汀类药品（大剂量时有中等效果）,大血管并发症,第41页,调脂药品作用,美国国家胆固醇教育计划成人组第三次汇报,对脂蛋白影响,LDL,HDL,TG,他汀类,18,55%,5,15%,7,30%,贝特类,5,20%,10,20%,20,50%,胆酸,熬合剂,15,30%,3,5%,无影响或增加,烟酸,5,25%,15,35%,20,50%,大血管并发症,第42页,抗 血小板 治 疗,阿司匹林预防性治疗可减低非致命性心脑血管事件和心肌梗死发生率，天天,75mg,325mg,另外，氯吡格雷、西洛他唑、前列地尔等,引人注目是中药：如“复方丹参滴丸”,大血管并发症,第43页,复方丹参滴丸显著改进急性冠脉综合症患者血管内皮功效,与同组治疗前相比，,P0.05,与同组治疗前相比，,P0.01,与对照组治疗后相比，,P0.05,NO,（一氧化氮）、,ET,（内皮素）、,CRP,（,C,反应蛋白）,浙江中医学院学报,年,7,月第,29,卷第,4,期,大血管并发症,第44页,复方丹参滴丸显著改进内皮功效不全病人血管内皮依赖性舒张功效,%,和治疗前比较,P CCB,BBB,利尿剂）,C,（,他汀类、贝特类、,胆酸螯合剂,、,烟酸类,）,D,（,GLP-1RA,、,INS,。,DPP-4,、,MET,、,AGI,、,NSU,、,SU,、,TZD,）,E,（,健康,生活方式,：饮食、运动、心理、戒烟,）,大血管并发症,第62页,