第五讲循证医学及其证据检索.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第五讲 循证医学及其证据检索,内容：见教材,12,章（,P210,）,目的与要求：,使学生了解,EBM,发展的历史背景与发展现状以及对现代临床医学研究与实践的影响。掌握,EBM,的概念、要素及核心思想，引导学生重视证据的评价及有效利用。熟悉,EBM,证据的分级、常见可靠证据类型；掌握循证医学的实施步骤，并能基本掌握可靠证据的获取。,教学重难点：,1.EBM,的定义、要素及核心。,2.EBM,证据的分组与推荐级别，以及常见可靠性较高的,4,种证据。,3.EBM,实施的步骤。,4.EBM,证据的获取方法。,1,前言,循证医学是,21,世纪最新的临床医学研究与实践模式。,自,20,世纪,90,年代开始迅速发展,美国医学会杂志,(JAMA)1992,刊登了加拿大,McMaster,大学循证医学工作组一篇题名为,“,循证医学,:,医学实践教学的新模式,”,(Evidence-Based Medicine,A New Approach to Teaching the Practice of Medicine),的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。,循证医学标志着临床医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。,在其影响下，许多医学分支学科纷纷冠以,“,循证,”,名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。,2,5.1,循证医学概述,5.1.1,循证医学的定义：,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定患者的治疗措施。,其核心思想是,“,任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据,”,，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。,3,证据是基石。是证明事物的凭证，或是能够证明某件事情真相的事实或材料，是可以使人感受或领会的信息。,（过去）例证的数目越多，就越能说明问题。,单证据：,多证据：,（现在）证据质量比数量更重要，须认真评价。,一、循证医学的核心是高质量的临床研究证据,准确理解循证医学证据是实施,EBM,的关键,5.1.2,循证医学概念的理解,4,准确理解循证医学证据是实施,EBM,的关键,循证医学的核心是当前最好的临床研究证据（三层涵义）,临床证据：在以患者为中心的临床研究中被确认的依据（,P214,）。,最好的临床证据：是采用科学的标准，进行了严格的分析与评价，被确认是真实、科学、可靠的证据。,当前最好临床研究证据：证据要随着医学的发展而不断更新。,5,二、,临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件,医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。,5.1.2,循证医学概念的理解,6,三、,充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素,病人的选择与意愿：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择。,7,循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程,三个方面的有机结合,结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果。,8,临床实践试验与传统理论认识不一致的现象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床研究和临床实践,。,例,1,：,从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药,。,陈敏章主编中华内科学 上人民卫生出版社 1999版 第947-5页,张继平主编 临床内科学 天津科学技术出版社 1999版 第1376页,从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。,9,例,2:,对,Ic,类抗心律失常药物氟卡尼（,Flecainide,）认识的转变,1975,年，氟卡尼被合成，基础研究显示它的主要作用机制是抑制心脏的传导系统和心室肌的传导，减慢心房和心室的自律性。短期临床试验的结果表明，氟卡尼可以抑制,80%,的室性早搏和,90,的室性心动过速，在,Ic,类抗心律失常药物中其抗室性心律失常效果最好。,1987,年美国,FDA,批准氟卡尼应用于临床。,然而,1989,年，,CAST,研究（,CAST Investigators.1989,）公布了以英卡尼和氟卡尼治疗心肌梗死后的室性心律失常长期随访结果，治疗的,18,个月中，氟卡尼治疗组患者的死亡率是安慰剂组的,2,倍。这样在,FDA,批准上市至,CAST,结果公布前，在美国估计约有上万人死于该药引起的副作用。,CAST,试验的结果证据否定了当时的共识和推论，从根本上改变了对冠心病患者室性心律失常的处理对策。,10,启示：,某些医学研究结果与医生原有的认识不完全一样。经验是不可靠,的,。,医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学,评估,。,所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。,应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。,11,5.1.3,传统医学与循证医学的差异,传统医学,循证医学,1,证据来源,动物实验,实验室研究,零散临床研究,过期的教科书,临床研究,2,收集证据,不系统不全面,系统全面,3,评价证据,不重视,重视,4,判效指标,实验室指标的改变,仪器或影像学结果（中间指标,),病人最终结局（终点指标）,5,治疗依据,基础研究,/,动物实验的推论,个人临床经验,可得到的最佳研究证据,医生个人的临床技能和经验,病人的选择和意愿,6,医疗模式,疾病,/,医生为中心,病人为中心,12,5.2,循证医学思维的产生与变迁,(P192),医学实践从来就是依据证据进行决策的。,医学是在长期摸索中总结出有效的治疗病痛的知识与技能体系；,在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起临床经验，掌握了临床处理各种状况的方法和能力。,在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检，进行各种实验室检查，力求从中找到有用的证据,阳性发现；医师试验性地应用治疗药物，观察病情的变化，药物的各种反应，从而获取评价治疗方法是否有效，是否可行的证据。利用这些证据，临床医师可以评估自己的处理是否恰当。如果效果不理想，则不断修正自己的处理方案。,传统的实践仍然应该受到鼓励，个人的经验仍然值得重视。但传统实践存在局限性，因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床活动，容易造成偏差，以偏概全。,13,（,1,）古希腊,Hippocrates,（,B.C460,370,年）,就提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。,（,2,）东汉张仲景的,“,方证相应、药证相应,”,理论，使临床辩证有章可循，疗效判定有据可依，蕴含了深刻的循证医学思维模式。,（,3,）人体药物实验可看作,EBM,思想的萌芽。,阿拉伯医师,Avicenna,（公元,980,1037,年）在其著述中提出，动物实验结果并不能证实在人体内的效果。指出：药物应当在无并发症的病人中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。,宋代苏颂的,本草图经,：通过人体试验验证人参效果。,5.2.1,古代医学蕴涵着循证医学思想,传统上医学十分强调临床实践的重要性，强调在实践中善于寻找证据，善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实际问题。,14,（,4,）,1747,年，苏格兰医师,Lind,首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。,（,5,）,1816,年法国医师,Hamilton,首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。,（,6,）,1898,年，丹麦医师,Fibiger,通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。,5.2.2,现代科学研究方法在医学中的早期应用,15,5.2.3,经验在传统医学实践中的泛滥,背景：,传染病大规模治疗,战争环境大量创伤治疗,标准化的诊断治疗模式，为经验在医学中的泛滥提供了条件。,表现为：,过多迷信个别专家的所谓,“,经验,”,是无法更改的金科玉律,而忽略了知识更新。,临床研究因缺乏严谨的科研方法保证,其结论常带有偏向性,甚至对同一病人、同一疾病有严重的意见分歧。轻信某权威专家的意见而给病人带来严重后果。,直接后果是,一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用；而另一些实际无效甚至有害的疗法，,因从理论上推断可能有效而在长期、广泛推广使用。,16,1989,年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的,226,种方法，经临床试验证明,:,20%,有效的，即疗效大于副作用,30%,有害或疗效可疑,50%,缺乏高质量的研究证据,伊恩,.,查默斯,(Iain Chalmers),17,5.2.4,再次提出循证要求,反思：什么是最佳临床证据？,背景：,20,世纪中后期临床医学面临多种挑战（,P211,）,1,、人们逐渐认识到传统医学的局限性。,2,、疾病谱改变：,单因素疾病,多因素疾病，需要临床实验的大量宏观证据,3,、,医疗资源的合理使用要求：,卫生资源分布不均衡,成本效果最优化要求资源的合理配置和高效使用,卫生资源投入不足,人口增长、老龄化；高新技术、高档设备、高价药品,18,5.2.4,再次提出循证要求,背景：,20,世纪中后期临床医学面临多种挑战,4,、制药业的迅速发展需要快速对新药的临床疗效做出正确评价与推荐；,5,、医学知识更新加快，临床医生却陷于繁忙工作无法及时学习、吸收；,6,、新的方法推动了临床证据的评价与推广，证据不断涌现、更新；,7,、医疗模式变化，患者对医疗服务期望值提升,以疾病为中心,以病人为中心。,以人为本、质量至上；病人知情权与选择权,干预措施疗效研究逐渐采用以患者为中心的终点指标，实验室指标等中间指标逐渐退居次要地位。,19,一、英国医师,Archie Cochrane,1971,年，在,Effectiveness and Efficiency:Random Reflections on Health Service,，疗效与效益，健康服务中的随想,中明确提出：,“,由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施,”,，,“,应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据,更为可靠,。,”,1979,年，进一步提出,“,应根据特定病种,/,疗法，将所有相关的,RCT,联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。,”,1987,年，,Cochrane,等根据妊娠与分娩的,RCT,结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的,30-50%,，从而成为,RCT,和,SR,应用,方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。,Archie Cochrane,（,1909-1988,）,5.2.5,EBM,发展中的重要人物与事件,：,20,二、加拿大,David Sackett,教授,1980,年代初期，将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在,McMaster,大学率先对住院医师进行以,“,病人问题为中心的学习,”,（,PBL,）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。,1994,年，,Sackett,在英国牛津创建了世界上第一个循证医学中心，亲自开设,EBM,课程，亲临临床第一线，实践床旁循证。,1997,年，,Sackett,出版,Evidence-Based Medicine,：,How to Practice and Teach EBM,，成为指导全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法的基础。（,2000,年再版）,代表专著：,1 Clinical Epidemiology:a basic science for clinical medicine,2,Evidence-based Medicine How to Practice and teach EBM,David Sackett,国际临床流行病学专家,循证医学先驱,Cochrane,协作网首任主席（,1993,1995,）,21,三、英国著名儿科医生,Iain Chalmers,1992,年，创建英国,Cochrane,中心，旨在生产和保存医疗保健方面随机对照试验的系统评价，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。,国际,Cochrane,协作网的创始人,1992,年，加拿大,McMaster,大学循证医学工作组,Gordon Guyatt,等在,JAMA,上发表文章，,首次,提出,“,Evidence-Based Medicine,”,的概念和术语,国际,Cochrane,协作网、中国循证医学中心,四、其他重要事件：,22,（一）,Cochrane,协作网,性质：,国际性的非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存传播和更新系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。,主要活动：,1992,一,1997,年，,Cochrane,协作网 的主要任务是收集、整理研究依据、尤其是临床治疗的证据，建立资料库,cochrane,图书馆。,从,1998,年起，,Cochrane,协作网同时更加深入地进行方法学研究，以提高研究依据的质量，将研究依据应用于临床实践及医疗决策。,目前正在加强与循证医学、卫生技术评估、上市药物后效评价等组织和研究项目的合作与相互渗透,更注重系统评价对临床实践、政府卫生决策产生的影响。,23,Cochrane,协作网,www.cochrane.org/,24,（二）中国,Cochrane,中心,1996,年,7,月正式开始筹建，,1997,年,7,月获卫生部认可，,1999,年,3,月,31,日，经国际,Cochrane,协作网指导委员会正式批准注册成为国际,Cochrane,协作网的第,13,个中心（英、荷、法、意、挪、加、澳、巴西、南非、西、德、美）。,2002,年，经教育部批准，成立循证医学教育部网上合作研究中心，并启动分中心建设，至今已建成,12,个分中心，启动建设,4,个分中心。,总部：四川大学华西医学中心,杂志：,“,华西医学,”,、“中华医学杂志”、“中华流行病学杂志”,临床流行病学与循证医学专栏,网址：,25,26,Sackett,对循证医学实践者的四项基本要求,：,（,1,）,必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题,（,2,）,必须将循证医学作为终身学习的手段，不断丰富和更新知识,；,（,3,）,保持谦虚谨慎，戒骄戒躁,；,（,4,）,要有高度的热情和进取精神，否则就要成为临床医学队伍的落伍者,。,态度决定一切,30,二,.,高质量的证据,能够方便、及时获得相关证据信息,研究证据具有真实性、可靠性、临床重要性,临床工作者具有评价证据科学性、可靠性的能力,三、理解、尊重患者的期望,期望值受到患者自身条件、心理等多因素影响,社会层面的认可和支持,政府的需要、支持和宏观指导,31,1,、,Asking,提出具体问题,可按,PICO,原则将患者的情况分解成可以回答的问题,2,、,Accessing,系统全面查找证据,“,PICO,检索,”,与临床查询（,Clinical Queries,）,3,、,Appraise,严格评价证据,4,、,Applying,综合分析证据，用于决策,注意：最佳证据在临床应用时要根据具体情况评价使用。,David,Sackett,的忠告：,“,目前,EBM,证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果,”,2002,年第,10,届,Cochrane,年会,5,、,Auditing,后效评价决策效果,一,.,实践循证医学的主要步骤（,P229,）,5.3.3,实践循证医学的步骤,32,PICO,检索,牛津大学循证医学中心强调循证证据查找应首先采用,PICO,构建临床问题,。,该,检索方式是从临床实践中总结而来，便于医生记住自己的临床问题，能快速找到回答临床问题的信息，易于把问题转化成可以检索的术语，形成检索途径，它的最大好处是将问题聚焦，容易找到关键词。,PICO,检索还能帮助那些想实践循证医学却工作太忙、或者缺乏搜索技巧的临床工作者进行多种治疗方案的对比，选出最佳的治疗方案。,PICO,检索是国际上标准的循证医学检索方式。,美国国立医学图书馆（,NLM,）基于,PICO,模式设计了,askMedline,搜索引擎。,33,并不是所有,EBM,资源都提供,PICO,检索方式,检索时，,P,、,I,、,C,、,O,四者之间用“,AND”,，同一关键词的不同说法或近似词或同类词之间用“,OR”,连接，一般在检索时，选择,PICO,中的,P,与,I,或二者之一作关键词，若结果太多再考虑,O,和,C,，很少情况下需要,4,者同时出现。首选,P,还是,I,要看问题的重心在,P,还是,I,。,举例：电磁场治疗与安慰剂治疗骨关节炎有效吗,?,P,（,Patient or Problem,，有关患者人群或疾病过程的描述）：骨关节炎,Osteoarthritis,I,（,Intervention or exposure,，干预措施或暴露）：电磁场,Electromagnetic Fields,C,（,Comparison,，作为比较的治疗措施）药物治疗,:Placebo,O(Outcome,，临床预后结果）效果,:Effect,34,35,临床查询（,Clinical Queries,）,由加拿大,McMaster,大学临床流行病和生物统计学系,Haynes,等学者于,1994,年为临床全科医生设计的查找循证医学资源的最佳检索策略。,此通道目前提供,therapy(,治疗,),、,diagnosis(,诊断,),、,etiology(,病因,),、,prognosis(,预后,),以及,Clinical Prediction Guides,（临床预测指南）这五种临床最关心的问题，同时提供精确检索和广泛检索的检索限制。,PubMed,36,临床循证案例,门诊一位,56,岁的男性,II,型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，,11,年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症，血糖控制较好。近,3,年血压轻度升高，平均为,158,94mmHg,。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？,对这个病人的循证治疗步骤如下：,37,（,1,）,提出问题,对一位,56,岁,II,型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？,（,2,）,收集证据,如果仅查找原始研究证据，,首先检索系统,评价（,SR,）,的证据。如果没有，则查询单个随机对照试验,（,RCT,）,，推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。,38,用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评述数据库（,Evidence-Based Medicine Review,，,EBMR,）进行检索，共检出约,80,篇文章；,其中一篇系统评价的文章和,UKPDS,报告最有价值。结果提示：对有轻、中度高血压的,II,型糖尿病患者用降压药物,【,低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）或,b,肾上腺素能受体阻滞剂,】,降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压,144,82mmHg,）较之一般控制组（平均血压,155,87mmHg,）糖尿病相关终点降低,32,（,P,0.019,），脑卒中降低,44,（,P,0.013,），微血管病变降低,37,（,P,0.092,），视网膜病变进展降低,56,（,P,0.038,），视力恶化降低,47,（,P,0.0036,）。,39,（,3,）,评价证据 用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。,（,4,）,应用证据,此研究,纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）进行降压治疗。,（,5,）后效评价,随访,40,第一步,提出需解决的问题：,病因（安全性）,治疗（药物）,预防（效果）,诊断,第二步,系统全面查找证据：,制定检索策略,确定检索资源,查找文献,第三步,严格评价证据：,真实性,可靠性,适用性,第四步,综合分析证据，用于决策：,应用最佳证据,否定无效或有害措施,进一步研究不确定证据,第五步,后效评价决策效果：,通过实践总结经验，不断提高临床水平和医疗质量,证据及其质量是循证医学的关键,！,循,证医学实践的步骤,41,5.4,循证医学证据的获取,5.4.1,掌握证据评价技能，能独立进行评价,5.4.2,通过检索获取,及时、系统地获得最佳证据（,best evidence,）是循证医学研究和实践的基础。,现代医生必须掌握评价文献和检索循证医学的能力：,1,、,如何评价文献的质量？,2,、,如何检索循证医学文献,？,42,5.4.1,掌握证据评价技能，独立进行评价,临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础（,P228,）。,具体应注意以下几方面：,1,）设计是否真正的随机对照试验，是否应用盲法，组间主要临床特点基线状态的可比性，试验组或对照组除了接受各自的试验措施外，是否还接受了其它不同程度的辅助治疗等。,2,）诊断标准是否确切、可靠或公认，以评价疗效的真实性和代表性。,3,）纳入试验的全部对象是否完成了全部治疗。,4,）研究结果是否全部做了总结。,5,）治疗结果的临床意义及统计学意义。,6,）治疗对象特点的仔细描述。,7,）是否详细交待试验治疗的方法或措施。,43,5.4.2,通过检索获取,EBM,证据,循证医学证据检索,证据的来源,多渠道的临床研究报告。其中以,RCT,等设计合理、方法严谨的临床研究、临床试验及对临床试验的系统评价和对这些研究所进行的,Meta-,分析可靠性较高。,检索的范围,强调获得当前可得的全部相关文献（多国别、多语种文献）。,检索方式,多渠道，以机检为主，更多使用网上资源。,数据库选择,临床证据数据库、临床实践指南数据库和书目型数据库。,检索策略的制定,严谨。,对检索结果的关注,关注临床证据级别、尤其重视系统评价和随对照试验方面的研究结果，重视对文献真实性、方法学和负结果的评价。,44,时间紧张,证据检索和评价技能不足,证据资源分散广布：期刊、数据库,临床医师进行证据检索最常遇到的障碍,临床医生的困惑,语言障碍,45,循证医学证据检索要求更高：,要求检索者除了学习医学文献检索知识，掌握相关的检索技能外；,还应学习循证医学知识，对各种证据的来源有更多的了解，对检索出文献是否与临床问题相关有更为清楚的判断并作出正确的评价。,5.4.2,通过检索获取,EBM,证据,46,体现在证据检索行为中：,检索者能否正确描述信息需求的特征：,临床问题的特征,科学、可靠证据的特征与级别,5.5.1,循证医学证据的分级,P224,EBM,不同于以往的医学实践。,更强调利用发表的文献证据解决临床问题，并充分考虑患者的需求和意愿解决具体临床问题。,EBM,的证据,是指：以患者为研究对象的各种临床研究（包括预防措施、诊断、病因、预后、经济学研究与评价等）所得到的结果和结论。,对证据进行严格分级，提供对医学文献分级的实践指南。,5.5,循证医学证据的分级与推荐,47,一,.,“老五级”证据分级,（,根据,Cook,等人关于证据可靠性分级的评价方法,）,可靠性,分级,证据来源,评价,Level,按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或,Meta,分析,可靠性最高，可作为金标准,Level,单个,大样本,随机对照试验结果,有较高的可靠性，建议采用,Level,设有对照组但未用随机方法分组的研究,有一定的可靠性，可以采用,Level,无对照的系列病例观察,可靠性较差，可供参考,Level,个案报道和专家意见,(,非前瞻性、非随机、无对照,),可靠性最差，仅供参考,48,二、其他证据分级方式,一）新五级证据分级,二）新九级证据分级,三）,GRADE,证据分级 （,P226,）,19,个国家和组织参与制定，,2004,年推出,28,个国际组织、协会采纳,依据未来的研究是否改变我们对目前疗效评价的信心和改变可能性大小将证据质量分为高、中、低、极低四个等级。,代表当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，意义与影响重大。,49,5.5.2,证据的推荐建议,P226,多种证据分级中，选择时一般推荐：,GRADE,标准,新九级,新五级,老五级,注意：,证据水平并不一定反映推荐级别。,在评价证据水平和推荐级别后，仍必须根据自己的专业知识、统计学知识和流行病学知识等对文献的实用性、科学性、可靠性和有效性进行评价。临床应用时，必须结合患者的病情特点和患者的意愿。,影响较大的推荐体系：,基于“新五级的”推荐建议,基于“,GRADE,”的推荐建议,50,5.6,EBM,证据资源类型划分,(P214),一、按采用的研究方法分：,原始研究证据,二次研究证据,二、证据系统的,5S,模型,系统,总结,摘要,综述,原始研究,三、按研究问题分：,（病因、诊断、预防、治疗、预后）的临床研究证据,四、按证据用户分：,系统评价；临床实践指南；临床决策分析；临床证据手册；卫生技术评估；健康教育资料,51,5.6.1,原始研究证据与二次研究证据,一、证据类型：,一）原始研究证据,1,、,随机对照试验（,Randomized Controlled Trials,RCT,）,2,、队列研究,3,、横断面研究,4,、病例报告,5,、系统评价（,Systematic Review,SR,）,二）二次研究证据,1,、系统评价,2,、,Meta-,分析,3,、临床实践指南（,Clinical Practice Guideline,）,4,、临床证据手册,5,、卫生技术评估,6,、同行会议共识,7,、临床决策分析家,52,二、,常用的可靠证据类型,一）,随机对照试验（,Randomized Controlled Trials,RCT,）,1.,定义：,采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。,2.,用途：主要用于临床,治疗性或预防性,研究，用以探讨某一,新药或新治疗措施,与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。,高质量的随机、对照临床试验是证据的基石（王吉耀,.2004,）。,它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。,“,RCT,是过去半个世纪中医疗卫生领域中最重要的发展,”,。,国际性的大规模随机对照试验中，较为著名的是,HOT,试验（,Hypertension Optimal Treatment,，高血压最佳治疗方案随机对照试验,),。,53,二）系统评价（,Systematic Review,SR,）,定义（见教材,P215,）,系统评价的意义与作用：,1,）增大样本含量，得出更为可靠的结论,2,）解决寻找证据难的问题,(,收集全世界零散的有关研究）,3,）对证据的质量进行了严格评价,4,）结论简单明了，方便了一线临床医生的应用,5,）目前发达国家已越来越多地使用,SR,结果作为制定指南和决策的依据,6,）卫生技术评价,(HTA),及应药物评价均采用系统评价原则,寻找证据应首先去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。,David Sackett,2000,最好的临床证据,Cochrane,系统评价（,CSR,）：,因其质量控制措施非常严格，被公认为其平均质量比普通质量,SR,更高。,54,三）,Meta-,分析,系统评价的一种类型,定义（见教材,P215,）：,为什么要进行系统评价,/Meta-,分析,?,大规模,RCT,消耗人力,财力和时间,多数单位没有条件作大规模,RCT,多数单个,RCT,样本量小而不能得出准确可靠的结论,系统评价,/Meta-,分析联合单个,RCT,，增大了样本含量,高质量的系统评价,/Meta-,分析类似于大规模多中心,RCT(,金标准,),系统评价使证据的使用更加方便,55,四）临床实践指南（,Clinical Practice Guideline,）,CPG,以系统综述等为依据，由各级政府、医药卫生管理部门、专业学会、学术团体或专家组等针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医生和病人作出恰当处理的有关公共卫生、预防、诊疗等方针政策或标准。,如：,HIV/AIDS,诊断标准及处理原则（中华人民共和国国家标准）,Preventive-Care Knowledge and Practices Among Persons with Diabetes Mellitus,（糖尿病人预防护理知识与实践指南）,CPG,是连接研究证据与临床实践的桥梁，内容构成为,：,证据的综合和概括,如何将这一证据应用于具体病人的详细的推荐意见,56,5.6.2,海恩斯,5S,证据模型,（,P218,）,如何快速查找所需的证据并判定证据资源的优先级别？,加拿大,McMaster,大学，海恩斯,教授,（,Brain Haynes,）提出,57,5S,模型按证据整合与推荐程度，分为五个层级：,系统,总结,摘要,综述,原始研究,5S,模型中，“系统”是理想的资源，目前极少。因此，可用的资源主要按下面四个层级划分：,按证据查找、证据评价、证据利用的快捷性、相关性和有效性进行排列的，层级越往上，对解决临床问题的时效性和可行性越强。,海恩斯,5S,证据系统,58,一、总结（,Summaries,）,是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，直接给出答案或给出专家的推荐意见和推荐强度。,代表资源：,DynaMed,Uptodate,Clinical Evidence,等。,59,DynaMed Database of Systematic Reviews及其它循证医学相关文献，每日更新。提供医师最佳参考信息，进而进行诊疗上的判断与决策。,收录约2000多项医学临床课题，其中包括：一般及异常的疾病及症状、特定的议题(如SARS 及 禽流感等)、正在发展中的最新研究及范畴(如新陈代谢症(metabolic syndrome)等。,提供大量的期刊评论服务，超过400种医学专业期刊最新内容。,DynaMed 的收录内容有系统的编排,包括：病况描述(涵盖 ICD-9 codes)、造成原因及危险因子(Causes&Risk Factors)、并发症及相关表征(Complications&Associated Conditions)、病况历史(History)、身体状态(physical)、诊断(Diagnosis)、预后(Prognosis),治疗(Treatment)、防治及筛选(Prevention&Screening)、参考文献(包括评论(reviews)及指南(guidelines),病患数据(Patient Information)等。,60,61,62,二、摘要,(Synopses,),由,方,法学家和临床专家共同,组织起来,，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐,意见。,代表,资源：,临床实践指南（,clinical practice guideline,，,CPG):,是证据强度很高的资源，有助于指导临床决策。,最著名的是美国国立指南库（,NGC,，,www.guideline.gov),ACP Journal Club,Banbolie,中国循证医学杂志,63,美国国立指南库（,NGC,）,64,三、综述(Sy,ntheses,),针对某一具体临床问题，系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论,。,代表资源：,Cochrane 系统评价,65,Cochrane Library,66,四、原始研究(S,tudies,),发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料；,应用时需要严格评估；,容易产生误导；,数量具大，收集困难；,代表资源：,PubMed,、,Embase,中国生物医学文献数据库,知网、万方、维普,CBM,（中国生物医学文献数据库）,CENTRAL(Cochrane,临床对照试验中心注册库）,67,1,、,PubMed,Clinical Queries,过滤器,68,2,、,CBMdisc,69,3,、万方医学网的“临床诊疗知识库”,70,结束语,循证医学：,（,1,）因为问题而产生,（,2,）因为解决问题而发展,（,3,）因为真实而不完善,（,4,）因为不完善才有继续研究发展的空间,71,思考：,1,、,EBM,的定义、要素与核心？,2,、,EBM,的证据与传统上的证据有什么不同？它有哪些证据分级类型？临床上如何推荐使用？,3,、循证医学的实践可分为哪些步骤？,4,、实践循证医学对临床医生有什么要求？,5,、循证医学证据的主要获取方式？以前学习的数据库中怎样检索,EBM,证据？循证医学证据检索与传统检索有何不同？,72,