脑脊液检验ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一,.,脑脊液临床检测的历史阶段,.,1.,有,100,多年的历史,.,.,首先是,显微镜下作细胞学的检测,.,其后开展有：,.,病原菌的培养,.,.,生化成分的测定,.,.,免疫,成分的测定,.,.,基因水平的,检测,.,二,.,CSF,检测是临床诊断的重要手段,1.,脑脊液检测有其独特的诊断价值,是影像学检查所不能代替的,.,2.,脑脊液检测是针对神经系统疾病诊断的系列技术,.,3.CSF,与脑,-,脊髓共同封闭在脑室与蛛网膜下腔内,脑脊液成分改变可直接反映,CNS,病变的性质或病因,.,三,.,CSF,的解剖生理学,CSF,是血浆的低蛋白产物,不断地进行交换和吸收,因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境,也是一个动力学的介质,.,与血液循环相对应地被称为“第三循环”,.,(,一,).,CSF,系统的解剖,CSF,系统由两个相连的腔隙所构成,:,.1.,间质间隙,:,包绕着各种脑细胞成分,.,2.CSF,腔,:,包绕着脑和脊髓,.,这两个腔隙在解剖学上是互相沟,通的,.,因而脑室,-,脊髓通路是间质间,隙的一个扩张的腔室,.,四,.,CSF,的生成和循环,(,一,).,生成部位,:,侧脑室中的脉络丛,(95%).,第三,.,四脑室产生,.,极少部分脑与脊髓的血管周围间隙,.,室管膜和脑实质也产一生部分,CSF,.,即所谓双重来源学说,.,(,二,).CSF,的分布,CSF,的总量为,120180,ml,(,平均为,150ml).,占体内水分总量的,1.5%.,分布如下,:,1.,每个侧脑室,1015ml.,2.,第三,.,四脑室共约含,510ml.,3.,脑蛛网膜下腔与各脑池,(,脚间池,.,桥脑池,.,小脑延髓池,),约含,2530ml.,4.,脊髓,蛛网膜下腔,约含,7075ml,.,(三).,CSF,的循环,CSF,在侧脑室脉络,丛生成后,在脑室和,蛛网膜下腔进行,循环:,侧脑室,室间孔第三,脑室,中脑导水管第四,脑室,外侧孔和正中孔脑与脊髓,蛛网膜下腔,大脑,蛛网膜颗粒,上矢状窦.,通常,CSF,皆朝着一个方向流动.,在上述,CSF,循环通路中,室间孔,.,第中脑导水管,.,第四,脑室出口及小脑延髓池等处,都是空间较小,而流量较大的部位,易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻,.,由于,脉络丛不断生成的,CSF,流出受阻,常引起颅内压增高,.,(,四,).CSF,的吸收,1.CSF,主要通过脑顶,.,脑底的蛛网膜绒毛吸收至静脉窦内,以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显,.,2.,部分,CSF,由脑膜,.,蛛网膜的毛细血,管吸收,.,3.,小部分,CSF,还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收,.,(,五,).,CSF,的功能,1.,支持和保护作用,.,2.,脑与脊髓活动的内环境,.,3.,作为脑内运输的介质,.,4.,下水道样的淋巴样的引流作用,.,五,.CSF,的理化性质,(,一,).,理化性质,正常,CSF,外观无色,.,透明,.,比重为,1.0031.008(,平均为,1.005),.,PH,为,7.357.7,弱碱性,.,CSF,正常的腰穿的压力,100150,毫米水柱,(,相当于,60,滴,/,分,),.,(,二,).,CSF,外观检查,正常,CSF,外观无色,.,透明,久置不凝,.,出现混浊,提示含有少量红,.,白细胞,.,霉菌,.,瘤细胞,.,当细胞含量达,300700/mm,3,即可出现混浊,.,出现尘埃状微混,提示细胞轻度增多,见于,CNS,急性感染早期,.,呈毛玻璃状,提示细胞中度增多,.,见于结核,.,霉菌,.,性脑膜炎,.,呈脓状,提示细胞高度增多,.,见于各种化脓性脑膜炎,.,正常,CSF,久置不凝,无薄膜形成,.,CSF,出现凝块和薄膜,提示,BBB,通透性增加,由于,f.pr,原和,f.pr,的大量渗出,.,各种化脑多在数分钟,半小时内形成薄膜,.,TBM,的,CSF,于,1214,小时后出现网状薄膜,.,CSF,蛋白超过,1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻,.,(,三,).,CSF,各种颜色的临床意义,1.,血色,:,提示,CSF,混有红,C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血,.,据红,C,的多少和时间的不同,而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄,.,是由于,CSF,中氧合,HB(,红色,),和胆红质,(,黄色,),比例的不同所致,.,CSF,穿刺损伤与病理性出血的,DD,DD,要点 损伤性出血 病理性出血,三管试验 逐渐变淡均匀一致,放置试验 可凝成血块不凝,离心试验 上层液无色上层液红色或黄色,潜血试验 阴性阳性,细胞形态 正常、完整 皱缩有含红,C,的吞噬,C,CSF,压力 正常 常升高,目测,CSF,红,C,数目的判断标准,外观变化 红,C,数量,无外观改变,10000/mm,3,_,2,.,黄色,CSF,呈现黄色或淡黄色,-,棕黄色,也称,为黄变症,.,有很重要的临床意义,.,(1),出血性黄变症,:,脑或,脊髓出血,(,特别,是蛛网膜下腔,出血,),以后,进入,CSF,内,的红,C,遭到破坏,.,溶解,.,使,HB,分解,胆红,质增加,深的黄变症常为蛛网膜下腔,出血的结果,.,通常蛛网膜下腔,出血,48,小时后即呈黄色,48,小时最深,至,3,周左右消失,.,出血性黄变的持续时间取决于以下,几种因素,:1.,蛛网膜下腔,出血的严重,程度,;2.,红,C,溶解的速度,;3.,溶,血的分解,产物的多少,;4.,组织,C,反应的活性,;5.,对,CSF,循环的影响,;6.,个体的特异性,.,(2).,梗阻性黄变症,:,见于椎管梗阻,(,如髓外肿瘤,),同时,CSF,蛋白显著升高,当蛋白升高超过,1.5g/L,时,CSF,可呈黄变症,.,黄变,程度与,CSF,蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显,.,CSF,黄变症的,DD,_,黄变程度 腰穿动力学,CSF,红,C,蛋白,_,梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻,(,完 无 最显著,全,.,或部分,),出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻,.,中度,_,(3).,其它颜色,.,棕色或黑色,:,见于,CNS(,尤其是脑膜,),黑色素肉瘤或黑色素瘤,.,.,绿色混浊,:,见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎,.,.,米汤样混浊,:,见于脑膜炎双球菌性脑膜炎,.,六,.CSF,检测的几个问题,.CSF,标本应立即化验,不要超过,1,小时,放置时间过久,C,可破坏或沉淀后与,f.pr,凝集成块,导致,C,分布不均而使计数不准确,.,.CSF,中的,C,离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数,.,.GS,迅速分解,造成,GS,含量减低,.,.,细菌溶解,影响细菌检出率,(,尤其是脑膜炎双球菌最明显,.),七,.,CSF,细胞学的检测与诊断,(,一,),正常,CSF,C,成分,:,正常成人,CSF,C(05,个,/mm,3,),.,儿童,CSF C(010,个,/mm,3,).,其,C,学分类为小,L.C,M.C(,二者之比为,7:3).,比例相当恒定,.,仅占,13%,激活性单核样,C.,正常人,CSF,中不含红,C.,(,二,).CSF,的正常,C,及其演变,C,.,正常,CSF,中只有小,L.C,和,M.C.,但在病理情况下,小,L.C,可演化成转化型,L.C.L,样,C,和浆,C;,.M.C,可演变成激活,M.C,和巨噬,C.,.,这些演变后的,C,均视为异常,C.,(,三,),异常,CSF,C,成分,1.,转化型,L.C,L,样,C,2.,浆,C,3.,各种激活性单核吞噬,C,4.,多形核白,C,5.,红,C,肿瘤,、,各种细菌,（四）,学的分类,.,免疫活性,:,均由,L.C,衍生而来,包括,A.,小,L.C:,为正常人,CSF,中的主要细胞,.,无,特殊的病理意义,.,占,C,总数,75%,B.,转化型,L.C,和,L,样,C:,提示局部的体液,或,C,介导的免疫,反应,.,临床意义,:,病脑、,TBM,、脑脓肿、,MS,等,.,C.,浆,C-,亦名,Ab C.,它来自外周血,L.C,受,Ag,刺激后转化而来,.,临床意义,:,浆,C,与,.,转化型,L.C,出现提示局部,Ag-,Ab,反应,.,一个浆,C,也有,意义,.,MS.,病脑,.GBS.,脑囊虫病,.,*,在,MS,患者,CSF C,计数正常情况下出现,浆,C,则有助于,MS,的诊断,.,2,.,单核吞噬,C,A.,单核样,C-,为正常人,CSF,中的细胞,.,占,30%,当比例倒错,伴有病理,性,C,出现,则有意义,.,B.,激活性单核样,C-,非特异性脑膜刺激,.,C.,巨噬,C-,其特点为胞浆内含有各种吞,噬物,.,如,:,红,C,吞噬,C,.,脂肪吞噬,C.,含铁血黄素吞噬,C.,白,C,吞,噬,C.,多核巨,C.,3.,多形核白,C:,A.,嗜中性粒,C-,为病理性,与,CSF,渗透力有,关,趋化因子起重要作用,.,CNS,各种,感染,.,B.,嗜酸性粒,C-,为病理性,多见于,CNS,寄,生虫,感染,.,C.,嗜碱性粒,C-,参与,I,型变态反应或,C,介,导的免疫反应,.,如,EP,大发作,.,4.,CSF,腔壁,C,：,CSF,腔壁,C,是由脑脊髓腔壁的,C,脱落所致,正常和异常,CSF,均偶见此类,C.,A.,脉络丛,C B.,室管膜,C,C.,蛛网膜,C,临床意义,:,见于气脑造影,小儿脑积,水,.,5.CSF,肿瘤,C,在,CSF,脱落,C,中,肿瘤,C,最具有诊断价值,.,CSF,中肿瘤,C,多为转移肿瘤,C.,CSF,中肿瘤,C,一般分为四种类型,:,原发性,肿瘤,C.,继发性,肿瘤,C.,白血病,C-,L,瘤,C.,5.CSF,肿瘤,C,肿瘤,C,的异常特征,:,(1).C,本身的改变,:,A.,核的改变,:,核大,核浆比例失常,核的染色质增多,.,核的形态和结构异常,.,.,核分裂的活跃,.,B.,胞浆的改变,:,可有胞浆色素颗粒,C.,整个,C,的改变,:C,大,.,小不一,C,形态不一等,(2).C,与,C,间关系的改变,:,A.,排列不整,.,B.C,和,C,核大小不均一是肿瘤重要特征,C.C,常成丛集状排列,.,是肿瘤的常见特征,6.,污染,C,1.,软骨,C,2.,骨髓,C,上述两类,C,是由于穿刺不当（损伤）,引起，一般无临床意义,.,(,五,).CSF.C,学综合征,1.L.C,综合征,:,(1).L.C,反应,:C,数正常或稍多,L.C,较,单核,吞噬,C,比例,偶见转化型,L.C,.,非特异慢,性脑膜刺激,.,如,EP.,外伤,.,变性病,MS.GBS.,(2).,转化型,L.C,反应,:,C,数中度,(,可达,700/mm,3,),出现转化型,L.C,L,样,C,和,B.C.,见少量单核,吞噬,C,和嗜中性粒,C,.,急性或,亚急性,脑膜改变,(Ag-Ab),反应,.,病脑,.TBM,的修复期,MS.GBS,2.,单核吞噬,C,综合征,:,(1).,单核样,C,反应,:C,数正常或稍多单核,吞,噬,C,比例相对或绝对,并见激活型单核,样,C,.,非特异慢性脑膜刺激,(2),.,单核样,C,伴有巨噬,C:,巨噬,C,内可见各种物质,含铁血黄素吞噬,C,提示出血,.,白,C,吞噬,C,提示,C,坏死等,.,3.,多形核,粒,C,综合征,(,1).,嗜中性粒,C,反应,:C,总数高度大量的,嗜中性粒,C,少数单核样,C,.,巨噬,C.,L,样,C.,病变,:,细菌性脑膜炎,.,病脑的早期,.,非特异性脑,膜刺激早期,.,(2).,嗜酸性粒,C,反应,:C,总数中度大量的,嗜酸性粒,C,同时有嗜中性粒,C,和小,L.C,.,单,核样,C,及,刺激型,L.C.,病变,:,嗜酸性粒,C,性脑膜炎,CNS,寄生虫,感染,.,病,脑,.N,梅毒等,.,4.,多种,C,类型综合征,即混合性,C,反应,.,C,总数,以,嗜中性粒,C,为主,也见,小,L.C,.,转化型,L.L,样,C,单核样,C,偶见,BC,和,嗜酸性粒,C.,病变,:TBM.,脑脓肿,.,早期病脑,.,晚期化脑,(,抗生素治疗后,),隐脑等,.,总结,细菌性脑膜炎,:,嗜中性粒,C,反应,.,病毒,性脑膜炎,:,L,样,C,反应,.,脑脓肿,:,混合性,C,反应,.,TBM:,混合性,C,反应,.,常见,L,样,C.,MS:,L,样,C,或,BC.,八,.CSF,生化检测的临床意义,(,一,).,蛋白,:,1.,正常值,.CSF,蛋白含量明显低于血浆蛋白含量,CSF,蛋白含量仅相当于血浆蛋白的,0.5%.,不同部位,CSF,蛋白含量也略有不同,不同年龄,CSF,蛋白含量也有不同,.,不同部位,CSF,蛋白含量,_,部 位 蛋白含量,(g/L),_,脑 室,0.050.15,脑 池,0.10.25,腰部脊髓,蛛网膜下腔,0.150.45,_,不同年龄,CSF,蛋白含量,_,年 龄 蛋白含量,(g/L),_,儿 童,0.10.2,成 人,0.20.4,老年人,0.30.45,_,正常,CSF,蛋白成分绝大部分为白蛋白,而球蛋白仅微量,(,不超过,0.05 g/L),没有优球蛋白和,f.pr,原,.,混入血液时,CSF,蛋白含量的计算,有损伤或其它情况使血液,CSF,时,.CSF,蛋白含量随之升高,掩盖了真正的,CSF,蛋白含量,应减去血液混入的蛋白含量,.,血液混入的蛋白含量的估计,_,红,C,数量 增加蛋白量,7501000/ul 0.01 g/L,5000/ul 0.04 g/L,10000/ul 0.15 g/L,100000/ul 1.40 g/L,_,2.,临床意义,蛋白含量标志着,BBB,的破坏常见,:,椎管梗阻,:,完全或不完全阻塞,当脑与蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加,.,脊髓压迫症,.,如脊髓肿瘤,.,肉芽肿等梗阻部位越低,蛋白含量越高,.,如马尾病变可出现,CSF,自凝,.,颅内占位性病变,:,如脑瘤,.,脑脓肿,.,均,可引起,CSF,循环通路梗阻,导致蛋白,含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥,脑脚肿瘤,CSF,蛋白含量增高明显,.,颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管,通透性增加,CSF,蛋白含量增高,.,血性,CSF,可使,CSF,蛋白含量增高,.,神经根病变,:CSF,蛋白含量增高,.,退性性病变,:,脑软化累及脑室或大,脑皮质时,CSF,蛋白含量更为显著,.,代谢障碍,:,如尿毒症,.,糖尿病特别是,伴有,NS,并发症时,CSF,蛋白含量增高,.,血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF,蛋白含量增高,.,蛋白含量降低当腰穿,CSF,蛋白含量在,0.15 g/L,以下,多见于,:,大量放,CSF,时,由于脑池和脑室液的混入,蛋白含量可降低,.,良性颅内压增高或甲亢,.,身体极度衰弱和营养不良,.,(,二,),糖,1.,正常值,正常成人腰穿,CSF,糖含量为,4570mg/dl(2.54.4mmol/L).,10,岁以下儿童,CSF,糖含量为,3585mg/dl(2.04.8mmol/L).,新生儿,CSF,糖含量为,5090mg/dl,(2.85.0mmol/L).,CSF,糖含量取决于以下几种因素：,1.,血糖的浓度,2.BBB,的通透性,.,3.CSF,中糖的酵解程度,.,4.,携带运转系统的功能,.,CSF,中,糖含量取决于血糖的浓度,正常,CSF:,血糖的比值为,0.66,将比值,的临界值定为,0.4,时,对鉴别细菌性,与非细菌性脑膜炎的敏感性,80%,特,异性,98%.,必须指出,上诉比值受患者,的年龄和被感染微生物的种类的影,响,而且两种标本采集的时间亦必须,一致,.,2.,临床意义,1.CSF,糖降低的原因,:,(1).,脑部细菌性或霉菌性感染,:,化脑和,TBM,以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或,霉菌和破坏的细胞释放出,GS,分解酶,使,GS,转化为乳酸,.,脑膜炎症时,C,的代,谢产物抑制了膜转运功能,使,GS,由血,向,CSF,运输障碍,.,(2),脑寄生虫病,:,脑囊虫,.,血吸虫等,(3).,脑膜癌肿,:,导致,CSFGS,甚至消失,.,由于活动的癌,C,可将,GS,分解,.,癌,C,可使碳水化合物的代谢不正常,.,脑膜癌肿可阻滞,GS,通过,BBB,不能维,持血和,CSF,的正常比例,然而血糖却,在正常范围,.,(4).,低血糖,(5).,神经梅毒,(6).,其它,:,结节病,.,头部放射,.,中暑等,.,(7).CSF,标本未加保护盖，暴露空气,中的时间较长，由于空气中的杂菌,将,CSFGS,分解,-GS.,*.,注意,:CSF,中的,GS,可因持续的,iv,dropGS,而掩盖,给予碳水化合物后血,GS,较,CSF,迅速,.,2.CSF,糖增高的原因,:,.,病毒感染,:,病脑,.,乙脑,.,.,脑或,蛛网膜下腔出血,:,由血糖相当,于,CSF,糖的,1,倍,血性,CSF,使糖的含量,;,脑或,蛛网膜下腔出血损害丘脑下,部,影响碳水化合物代谢,.,.,丘脑下部损害,:,通过植物,NS-,促肾上腺素分泌,-,糖原分解,-,血糖,.,糖尿病或,iv drop GS,后,CSF,糖含量,早产儿和新生儿,BBB,通透性,CSF,糖含量,并无病理意义,.,精分症时,CSF,糖含量,.,CSF,糖含量,.,常可,掩盖,CSFGS,的,真象,.,(,三,).,氯,1.,正常值,CSF,中的氯含量高于血,是血中氯含,量的,1.21.3,正常成人腰穿,CSF,氯含量,为,(108127mmol/L).,儿童,CSF,氯含量为,(96106mmol/L),CSF,氯含量取决于以下几种因素,:,血氯的浓度,:,血氯的浓度,CSF,氯,含量,血氯的浓度,CSF,氯含量,.,酸碱度,:CSF,氯含量的多少,CSFPH,值有关,酸性情况下,CSF,氯含量,.,碱,性情况下,CSF,氯含量,血,PH,值,7.37.45,CSF PH,值,7.357.7.,所以,CSF,氯比血含量,.,脑膜的炎性渗出和粘连,:,化脓性或,TBM,炎性渗出和粘连较明显,有一部,分氯附着于脑膜,因此,CSF,氯含量,.,垂体,-,间脑病变,:,可有氯代谢障碍,.,2.,临床意义,(1).CSF,氯降低的原因,:,A.,脑部细菌性或霉菌性感染,:,化脑或,TBM,以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或,霉菌,GS,分解为乳酸,.,酸性情况下,CSF,氯含量,.,多见于脑膜炎的急性期,并,与糖同时出现,.,脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连,:,局部有氯附着,因此,CSF,氯含量,.,多,见于脑膜炎的后期,特别严重的病例,与蛋白同时出现,.,当,CSF,蛋白时,CSF,氯含量,.TBM CSF,氯含量比,糖含量还要出现的早,.,B,低氯血症,.,体内氯的异常丢失如严重呕吐,.,糖,尿病,使氯从尿中大量排出,.,.,摄入氯过少,.,.,(2).CSF,氯增高的原因,:,病毒感染,高氯血症,.,氯排泄,肾功能不全,.,摄入氯过多,.iv drop,大量,NaoH,进行性球麻痹时,CSF PH,CSF,氯含量增高,.,神经系统疾病的免疫学检查,寡克隆,IgG,区带的测定,定义,:,寡克隆,IgG,区带是,CNS,在病理免疫情况下,由某几个克隆株浆,C,异常增生合成的免疫球蛋白,.,用免疫电泳的方法证实这些区带是由免疫球蛋白,IgG,构成,故将其命名为寡克隆,IgG,区带,(Oligoclone IgG band).,寡克隆,IgG,区带的结果判定,在,PAGE,对,CSF,进行分离时发现,在电泳图谱中的阴极端,(,-,球蛋白区带,),形成几个不连续的区带,而且这些区带在患者的血清电泳图谱中却不存在,在正常人的,CSF,和血清电泳图谱中也不存在,.,.,对寡克隆,IgG,区带本质的认识,由于,BBB,的存在使得血和,CSF,中许多的物质,(,尤其是高分子物质,),的含量都有极大的区别,一般是血中的浓度高于,CSF,中,在正常人的,CSF,内蛋白是通过,BBB,由血清滤过来,.CSF,中的蛋白由白蛋白和球蛋白组成,其蛋白组分为：,CSF,和血清蛋白电泳的正常值,蛋白成分,CSF,血清,前白蛋白,26%,无,白蛋白,4462%56%,a,1,球蛋白,48%4.5%,a,2,球蛋白,511%9.5%,B,球蛋白,1326%12%,r,球蛋白,613%18%,CSF,和血清蛋白电泳的区别：,CSF,中有前白蛋白,而血清没有,.,CSF,中有,B,球蛋白较多,而血中,r,球蛋白较多,.,CSF,中,r,球蛋白仅相当于血清中的一半左右,.,CSF,r,球蛋白升高的机理,由于,CNS,内源性局部合成,r,球蛋白量的增加,.,故仅有,CSF r,球蛋白升高,而血中,r,球蛋白正常,.,学者们认为,MS,患者,CSF r,球蛋白升高则属此机理,.,有学者用,MS,患者,CSF,浆,C,在试管内孵育可以合成,IgG.,寡克隆区带是,浆,C,在,CNS,内局部合成的特异抗体,这,是对于,CNS,内部存在抗原的一种特异反应,.,把,CSF,电泳后出现的寡克隆区带切下来立即做免疫双扩散,在与马抗人,IgG.IgM.IgA,抗血清进性双扩散时,只与马抗人,IgG,出现可见的沉淀线,从而证明它们是,IgG.,因此我们要求应用,CSF,标本红,C,含量是,30,个以,下,最好是无损伤腰穿,CSF.,因为血液内的触珠蛋白聚合可在,r,球,蛋白区域形成外观锐利的区带,干扰,我们判断寡克隆区带,所以有溶血的,CSF,标本可能出现假阳性结果,.,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into 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