重庆市预防接种证(电子版).doc

附件2
重庆市
预防接种证
（入托、入学必备）
Chongqing Immunization Record
Indispensable to nursery and school enrollment

重庆市卫生局
Chongqing Municipal
Health Bureau

区县
疾控中心
区县
疾控中心
万州区
58155036
璧山县
41407946
涪陵区
72255332
梁平县
53228820
渝中区
89035615
城口县
59909867
大渡口
68927303
丰都县
70714283
江北区
89186302
垫江县
74666162
沙坪坝
65460567
武隆县
77728921
九龙坡
89123971
忠县
54454806
南岸区
62923007
开县
52235720
北碚区
68356342
云阳县
85832206
万盛区
48273396
奉节县
56569955
双桥区
43332568
巫山县
57690924
渝北区
67195159
巫溪县
51528391
巴南区
66215120
石柱县
73335869
黔江区
79925348
秀山县
76683194
长寿区
40251810
酉阳县
75552191
綦江县
48626482
彭水县
78445385
潼南县
44559961
江津区
47564324
铜梁县
45689982
合川区
42733038
大足县
43768609
永川区
49801425
荣昌县
46787227
南川区
71648331

预防接种的有关规定
Rule for Immunization

1. 儿童出生后，请监护人尽快（1个月内）到户籍地接种单位办理领证手续，以便预防接种部门掌握儿童情况，安排合适的接种计划。
2. 每次接种时必须携带本证，并按预防接种通知单或预约日期及时到指定地点接种相应疫苗。医务人员凭证接种，每次接种后应在证上做接种记录。
3. 国家明确规定幼托机构、学校在办理入托、入学手续时，均要查验本证，必须妥善保管。如有损坏或遗失应及时到发证机构办理补证手续。无法出示本证者不得入托、入学。
4. 有些疫苗需按一定的间隔时间连续接种多次才有效，请一定按照免疫接种程序规定的接种日期进行预防接种，不要半途而废。
5. 医务人员上门调查预防接种工作时，请协助主动出示本证，配合查验。
6. 儿童免疫接种有一定的适应症，因此家长带孩子到接种门诊接种时要主动向接种人员提供您孩子的健康状况和以往有无对药物、疫苗过敏史，并有权询问哪些情况下不宜接种。必要时，接种人员在对儿童进行体检后再确定能否进行接种。
7. 接种单位：________________预防接种门诊
地址：__________________ _________；联系电话：____________；
接种时间：□每天：__:__～__:__； □每月（周、旬）________________；
如果对预防接种过程有疑问，可以向接种单位的医生咨询或者各级疾病预防控制中心预防接种管理部门咨询，联系方式见下。
_______区县疾病预防控制中心，联系电话：_______________

重庆市疾病预防控制中心网址：www.cqcdc.org
重庆市疾病预防控制中心免疫预防科：[e-mail]

身份证号：_____________
IC卡编号（No.of IC）_____________
接种证编号(No.of Imm.card)_____________
儿童姓名（Name）：______ 出生体重（Birth weight）：____千克（Kg）
性别（Sex）： 男（Male） 女（Female）
出生日期（DOB）：______年____月____日____时
出生医院（Birth address）：1 县级以上 2 乡级 3 村级 4家中
现住地址（Present address）：_________区/县________________；
户口地址（Registered address）：__________________________；
属性： 本市（Local）； 外来（Migratory）
移动电话（Mobile phone）：
家庭电话（Home phone）：
备用电话（Alternative phone）：_________________________
电子邮箱（E-mail）: _________________________
父亲姓名（Father name）：_________工作单位(Work Unit)：______
身份证号码（ID code）：
母亲姓名（Mother name）：_________工作单位(Work Unit)：______
身份证号码（ID code）：
母亲乙肝标志物（Hepatitis B indicators for mother）：
HBsAg（ 阳性＋； 阴性－）； HBeAg（ 阳性＋； 阴性－）；

发证单位（Authority of issue）：____区/县______医院/乡镇卫生院
（签章）
发证日期（Date of issue）：______年____月____日
为了保证预防接种安全，请接种对象/监护人阅读以下预防接种注意事项告知书的内容，在充分理解内容的基础上签名确认。如不理解，可向医生咨询。

预防接种注意事项告知书
Declaration of Consideration for Immunization
为了保证预防接种安全，接种对象/监护人必须首先知晓有关的注意事项。以下是预防接种前和预防接种后的注意事项，在每次预防接种时应进行对照，如果有符合本告知书注意事项的情况，或者有其他本告知书未提及但接种对象/监护人认为有可能影响预防接种安全的情况，必须事先告知医生。
预防接种前的注意事项：
有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：
l 接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者；
l 发热＞37.1℃者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；
l 每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）。
有以下情况者不宜进行预防接种：
l 有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；
l 神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；
l 重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者（制造免疫力的原料不够或形成免疫力的器官功能欠佳）；
l 有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）；
l 罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者。
预防接种后的注意事项：
l 预防接种后应多休息，多饮用开水，并注意注射局部的清洁，以防局部感染。
l 接种后如果有发热、局部红肿疼痛等反应，应及时告知接种单位医生做好对症处理。
l 极个别人可能会出现高热（＞38.6℃）或持续发热数日或出现其他异常的反应，应及时去医院就诊，以防延误病情。并及时告知接种单位医生做好相关记录。

接种对象/监护人如已充分理解上述告知内容，请在下面签名：
接种对象/监护人签名：________；签名日期：____年__月__日
重庆市第一类疫苗标准接种程序
Standard Schedule for Vaccines of First Group in Chongqing
接种起始年龄
Age begin to vaccinate
乙肝
疫苗
HBV
卡介苗
BCG
脊灰
疫苗
OPV
百白破疫苗DPT
麻风
疫苗
MRV
麻腮风
疫苗
MMR

乙脑减毒疫苗
EBV
A群流脑
疫苗MAV
A+C流脑
疫苗
MACV
甲肝减毒活疫苗
HAV
白破
DT
出生Birth
√
√

1月龄1month
√

2月龄2months

√

3月龄3months

√
√

4月龄4months

√
√

5月龄5months

√

6月龄6months
√

√

8月龄8months

√

√

9月龄9months

√

1.5岁

√

1.5岁～2岁
1.5years～2 years

√

√

2岁2years

√

3岁3years

√

4岁4years

√

6岁6years

√

√
注：在疫苗更替阶段，麻风疫苗不足时可用麻疹疫苗替代，麻腮风疫苗不足时可用麻腮或麻疹疫苗替代
接种预约表Appointment for Immunization
出生日期（DOB）：______年____月____日
疫苗中文
简称
Vaccine name ab.
预约日期
Appoint date
如期接种
Immunized on date?
√是 ×否
疫苗中文
简称
Vaccine name ab.
预约日期
Appoint date
如期接种
Immunized on date?
√是 ×否

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接种记录（一）Immunization Record（Part 1）
疫苗中文简称
Vaccine name ab.
接种日期
Date of given
疫苗批号
Lots
接种单位
Hospital
接种者
Signature
乙肝疫苗
（新生儿）
HBV
1
/ / / 时

2
/ /

3
/ /

卡介苗
BCG

/ /

脊灰疫苗
OPV
1
/ /

2
/ /

3
/ /

4
/ /

百白破
DPT
1
/ /

2
/ /

3
/ /

4
/ /

麻风疫苗
MRV

/ /

麻腮风疫苗
MMR

/ /

麻腮疫苗
MMV

/ /

乙脑减毒
疫苗
EBV
1
/ /

2
/ /

A群
流脑疫苗
MAV
1
/ /

2
/ /

A+C流脑
疫苗
MACV
1
/ /

2
/ /

接种记录（二）Immunization Record（Part 2）
疫苗中文简称
Vaccine name ab.
接种日期
Date of given
疫苗批号
Lots
接种单位
Hospital
接种者
Signature
白破疫苗DT

/ /

甲肝减毒疫苗HAV
/ /

脊灰疫苗强免
OPV Booster
/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

麻疹疫苗强免
MV Booster
/ /

/ /

7价肺炎疫苗PCV-7
1
/ /

2
/ /

3
/ /

4
/ /

水痘疫苗VZV
/ /

23价肺炎疫苗
PPV23
/ /

流感疫苗FLU
/ /

/ /

甲肝灭活疫苗
HAV
1
/ /

2
/ /

轮状病毒疫苗
RVV
/ /

17

接种记录（三）Immunization Record（Part 3）
疫苗中文简称
Vaccine name ab.
接种日期
Date of given
疫苗批号
Lots
接种单位
Hospital
接种者
Signature
甲乙肝疫苗
HABV
1
/ /

2
/ /

3
/ /

狂犬病疫苗
RAB
1
/ /

2
/ /

3
/ /

4
/ /

5
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HIB疫苗
HIB
1
/ /

2
/ /

3
/ /

4
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疫苗名称中英文对照表
Vaccine Name Matching in Chinese/English
中文全称
Chinese name
中文简称
Chinese ab.
英语名称
English name
英文简称
English ab.
卡介苗
卡介苗
Bacillus Chalmette Guerin Vaccine
BCG
乙型肝炎疫苗
乙肝疫苗
Hepatitis B Vaccine
HBV
脊髓灰质炎疫苗
脊灰疫苗
Oral Poliomyelitis Vaccine
OPV
百日咳白喉破伤风联合疫苗
百白破疫苗
Diphtheria Pertussis Tetanus Vaccine
DPT
麻疹疫苗
麻疹疫苗
Measles Vaccine
MV
乙型脑炎减毒活疫苗
乙脑减毒疫苗
Encephalitis B Vaccine
EBV
A群流行性脑膜炎疫苗
A群流脑疫苗
Meningococcus A Vaccine
MAV
A+C群流行性脑膜炎疫苗
AC群流脑疫苗
Meningococcus A&C Vaccine
MACV
白喉破伤风二联疫苗
白破疫苗
Diphtheria Tetanus Vaccine
DT
麻疹腮腺炎风疹联合疫苗
麻腮风疫苗
Measles Mumps Rubella Vaccine
MMR
麻疹腮腺炎联合疫苗
麻腮疫苗
Measles Mumps Vaccine
MMV
甲型肝炎疫苗
甲肝疫苗
Hepatitis A Vaccine
HAV
流感嗜血杆菌疫苗
Hib疫苗
Haemophilus Influenza B Vaccine
HIB
甲型、乙型肝炎联合疫苗
甲乙肝疫苗
Hepatitis A&B Vaccine
HABV
麻疹风疹联合疫苗
麻风疫苗
Measles Rubella Vaccine
MRV
狂犬病疫苗
狂犬病疫苗
Rabies Vaccine
RAB
水痘疫苗
水痘疫苗
Varicella Zoster Vaccine
VZV
7价肺炎球菌结合疫苗
7价肺炎疫苗
7 valented Pneumococcal Conjugate Vaccine
PCV-7
23价肺炎球菌疫苗
23价肺炎疫苗
23 valented Pneumococcal Vaccine
PPV23
流行性感冒疫苗
流感疫苗
Influenza Vaccine
FLU
轮状病毒疫苗
轮病疫苗
Rotavirus Vaccine
RVV
注意：本对照表中的中文简称和英文简称可能是非标准的，仅供本接种证对照使用。
Attention：The Chinese or English abbreviation of vaccine name in table above maybe informal adapted in this Record only.

过敏史记录Record for Allergy
可能的过敏原
Allergen possible
发生过敏日期
Date of onset
过敏症描述
Symptom
记录日期
Date of record

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

禁忌症记录Record for Contradiction
禁忌症描述
Symptom
发生禁忌症日期
Date of onset
记录日期
Date of record

/ /
/ /

/ /
/ /

/ /
/ /

预防接种后制品反应记录
Record for Vaccine Reaction Following Immunization
制品名称
Vaccine
生产单位
Manufacturer
批号
Lots
接种日期
Date of given
反应日期
Date of onset
反应描述
Symptom
记录日期
Date of record

/ /
/ /

/ /

/ /
/ /

/ /

/ /
/ /

/ /

疫苗可预防疾病发病记录
Record for Vaccine-preventable Disease
疾病名称
Disease
发病日期
Date of onset
诊治单位
Clinic
记录日期
Date of record

/ /

/ /

/ /

/ /

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重庆市第二类疫苗介绍
Introduction for Vaccines of Second Group
疫苗中文简称
Vaccine name ab.
推荐接种对象
Recommended population
乙肝疫苗HBV
除新生儿以外的乙型肝炎易感人群*
Hib疫苗HIB
2月龄～6岁儿童
轮病疫苗 RVV
2月龄～3岁儿童
7价肺炎结合疫苗PCV-7
3月龄～5岁儿童
甲肝灭活疫苗HAV
1周岁及以上易感人群
水痘疫苗VZV
1周岁及以上易感人群
23价肺炎疫苗PPV23
2周岁以上高危人群
甲乙肝疫苗HABV
15周岁及以上易感人群
流感疫苗FLU
60岁及以上老年人；患有慢性病、体弱、免疫功能低下及其他推荐接种人群
狂犬病疫苗RAB
1.任何可疑接触狂犬病毒者
2.被动物咬伤、抓伤，皮肤或粘膜被舔者
3.在疫区有咬伤危险或接触病毒机会的工作人员
如果需要接种上述疫苗，可向接种单位医生咨询；在医生指导下严格按说明书使用；
接种上述疫苗必须本着自主自愿、谁收益、谁付费的原则。
*新生儿接种的乙肝疫苗属于第一类疫苗。
《中华人民共和国传染病防治法》
第十五条明确规定：
国家实行有计划的预防接种制度。
国家对儿童实行预防接种证制度。

《中华人民共和国未成年人保护法》
第三十二条明确规定：
卫生部门和学校应当为未成年人提供必要的卫生保健条件，做好预防疾病工作。

凭证接种 妥善保管

附件3

编号

6岁
5岁
4岁
3岁
2岁
1岁
0岁

家长姓名

工作单位

备 注

重庆市儿童计划免疫接种卡

姓 名

性 别

出生
年 月 日
现住地址

户口地址

预约电话

手机

Email

传染
病史

禁忌症及过敏史

接种日期
0岁
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破三联疫苗
麻风疫苗
乙脑疫苗
A群流脑
疫苗
一次
二次
三次
一次
二次
三次
一次
二次
三次
一次
二次
年

日
月

0岁
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁

编号

1.5
岁
1.5~2岁
2岁
3岁
4岁
6岁
推荐疫苗
接种日期
甲
肝
疫
苗
麻
风
腮
疫
苗
百
白
破
疫
苗
乙
脑
疫
苗
AC
群
流
脑
疫
苗
脊
灰
疫
苗
AC群流脑疫苗
白破二联疫苗
HIB疫苗
HIB疫苗
HIB疫苗
HIB疫苗
年

日
月

推荐疫苗

接种日期
水
痘
疫
苗
轮
状
疫
苗
流感疫苗
23价肺炎疫苗
甲乙肝疫苗
7
价肺炎疫苗

年

日
月