医疗机构抗菌药物合理使用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,医疗机构抗菌药物合理使用,1,2,3,2012,年美国,科学,杂志曾提到，中国年产抗生素达,21,万吨，,其中有近一半用于了牲畜的养殖,4,人菌共生更加健康,5,滥用抗菌药物已经成为公共卫生问题,抗菌药物整治势在必行,6,卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规,7,抗菌药物临床应用指导原则,-2004.10,处方管理办法,-2007.5.1,卫生部办公厅关于,抗菌药物临床应用管理有关问题的通,知,-,（卫办医发,200938,号）,2011,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,2012,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,抗菌药物临床应用管理办法,中华人民共和国卫生部令,第,84,号,-2012-8-1,2013,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,2014,年全国抗菌药物临床应用管理工作通知,抗菌药物临床应用指导原则,征求意见稿,-20,1,4.,07,7,抗菌药物不合理使用,病人,医生,社会,国家,政府,8,1,2,与,2,主 要 内 容,抗菌药物治疗性应用基本原则,抗菌药物预防性应用基本原则,我院,抗菌药物,干预与监管的实践,9,1,抗菌药物预防性应用基本原则,2,我院抗菌药物干预与监管的实践,3,主 要 内 容,抗菌药物治疗性应用基本原则,10,案 例：,患者，男，47岁，因发热最高38.9，急诊就医：,临床诊断：感染性发热,用药：左氧氟沙星 0.4 qd,11,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物的经验治疗,按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,抗菌药物的联合应用要有明确指征,抗菌药物治疗性应用基本原则,12,Company Logo,实验室检查,临床表现、体征,影像学,判断细菌感染的依据,13,Company Logo,咳嗽,咯血,临床表现,体征,咳黄,脓痰,发热,胸闷,气逼,干湿性,啰音,14,Company Logo,WBC,NEU%,CRP,PCT,ESR,实验室检查,15,16,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,（卫办医发,200938,号）,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机,根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,接受,限制使用级,抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于,50%,接受,特殊使用级,抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使,用前微,生物送检率不低于,80%,尽早查明感染病原，根据病原种类,及药物敏感试验结果选用抗菌药物,17,2014,年1-6月全院革兰氏阳性球菌检出前,5,位分别为：,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌，,临床检出阳性球菌以葡萄球菌和肠球菌为主，,金黄色葡萄球菌中,MRSA,比例为,51.8%,，,耐药情况较为稳定，除糖肽类抗菌药物外，喹诺酮类中莫西沙星耐药率相对较低；,肠球菌中粪肠球菌,1,株，屎肠球菌,2,株。,18,19,20,21,22,23,抗菌药物经验性治疗,支气管扩张症,下级临床医生的随意性,支气管扩张症的主要致病菌为铜绿假单胞菌（感染时）,重点关注首程抗菌药是否覆盖铜绿假单胞菌（感染时）,24,按照药物的抗菌作用及其体内过程,特点选择用药,左氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星,万古霉素 替考拉宁 替加环素,亚胺培南-西司他丁 美罗培南 比阿培南 帕尼培南,头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢噻肟,头孢替唑 头孢替安 头孢米诺 头孢噻利,25,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,品种选择,给药剂量,给药途径,给药频次,给药疗程,26,抗菌药物联合应用要有明确的指征,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合,感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐,药菌感染。,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染,等重症感染。,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感,染，如结核病、某些侵袭性真菌病。,毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需,有临床资料证明其同样有效。,27,慢性阻塞性肺疾病,下级临床医生的随意性,按肺功能分级确定联合使用抗菌药物的指征,重点关注二联用抗菌药,28,6,-8月抗生素使用情况,29,30,31,南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科）,使用抗菌药物时对病历书写的要求：,在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述,8,项描述内容：,1,、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查,等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。,2,、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断,3,、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）,4,、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试,验结果、患者的病理生理状态的适应性等）,31,5,、用药记录：治疗性使用抗菌药物在,72,小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过,48,小时的，应有分析说明。,6,、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。,7,、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。,8,、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。,32,1,抗菌药物治疗性应用基本原则,2,我院抗菌药物干预与监管的实践,3,主 要 内 容,抗菌药物预防性应用基本原则,33,1,2,与,3,非手术患者抗菌药物预防性应用,手术患者抗菌药物预防性应用,侵入性诊疗操作患者,抗菌药物,预防性应用,抗菌药物预防性应用基本原则,34,1,手术患者抗菌药物预防性应用,2,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,3,非手术患者抗菌药物预防性应用,35,预防用药的目的,特定病原菌所致的感染,特定人群可能发生的感染,非手术患者抗菌药物的预防性应用,36,预防用药基本原则,用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群,预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据,应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染,应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染,应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药,37,病毒性感染,普通感冒 流感,水痘 麻疹,其它,应用肾上腺皮质激素 昏迷,休克 中毒,心力衰竭 肿瘤,留置管,留置导尿管 留置深静脉导管,建立人工气道（包括气管插管或气管切口）,原则上不应预防性应用抗菌药物的情况,38,38,综合病症或易发感染,预防用药指征,1.,体温,38,2.,周围血象,WBC1210,9,/L N80%,昏迷,3.,呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）,4.,有多器官功能衰竭,5.,糖尿病酮症酸中毒,6.,心肺复苏后,1.,肝性脑病,重症肝炎,2.,重度腹水,3.,长时间使用激素,39,39,严重中性粒细胞缺乏（,ANC0.1,10,9,/L,）持续时间超过,7,天的高危患者,实体器官移植,造血干细胞移植,对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,40,40,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用,预防感染种类,预防用药对象,抗菌药物选择,风湿热复发,风湿性心脏病儿童患者,经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人,苄星青霉素,青霉素,V,感染性心内膜炎,心内膜炎高危患者,2,，在接受牙科或口腔操作前,阿莫西林或氨苄西林；,青霉素过敏者用克林霉素,流行性脑脊髓膜炎,(,流脑,),流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童,利福平,(,孕妇不用,),环丙沙星（限成人）,头孢曲松,流感嗜血杆菌脑膜炎,患者家庭中未经免疫接种的,4,岁儿童,有发病者的幼托机构中,2,岁未经免疫的儿童,幼托机构在,60,天内发生,2,例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药,利福平,(,孕妇不用,),41,脾切除后菌血症,脾切除后儿童,患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童,定期接种肺炎链球菌、,B,型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗,5,岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素,V,口服，直到满,5,岁,5,岁以上儿童：每日青霉素口服，至少,1,年,根据年龄定期接种上述疫苗,5,岁以下儿童：每日青霉素,V,口服，直到满,5,岁,5,岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至,18,岁,出现发热时可予阿莫西林,/,克拉维酸或头孢呋辛,青霉素过敏者可予,TMP/SMZ,或克拉霉素,结核病,新发现排菌患者密切接触的儿童,结核菌素试验新近转阳的年轻人,糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者,异烟肼,新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎,每例新生儿,四环素或红霉素眼药水滴眼,肺孢子菌病,艾滋病患者,CD,4,细胞计数,200/mm,3,者,造血干细胞移植及实体器官移植受者,TMP/SMZ,百日咳,主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者,红霉素,42,新生儿,B,群溶血性链球菌（,GBS,）感染,孕妇有,GBS,菌尿症,妊娠,35,37,周阴道和肛拭培养筛查有,GBS,寄殖,孕妇有以下情况之一者：,37,周早产；羊膜早破,18,小时；围产期发热，体温,38,以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者,青霉素,G,氨苄西林,青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉,青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素,实验室相关感染,实验室工作者不慎暴露于布鲁菌,高危者,(,接触量多,),多西环素,+,利福平,低危者,(,接触量少,),每周,2,次血清试验，转阳时开始用药，方案同上,妊娠妇女,TMP/SMZ,利福平,实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌,多西环素或,TMP/SMZ,43,注：,1,疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或,HIV,患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。,2,高危人群：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（,1,）人工瓣膜；（,2,）既往有感染性心内膜炎病史；（,3,）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（,4,）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前,6,个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。,44,综合病症或易发感染,预防用药指征,1.,风湿热,一种,/,两种特定病原菌感染,2.,流脑,3.,鼠疫,4.,伤寒,1.,流脑,一定时间段内流行发生的感染,2.,鼠疫,3.,伤寒,特定人群高危状况下的病原体感染,重度腹水,内科抗菌药物预防用药,45,45,1,手术患者抗菌药物预防性应用,2,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,3,主 要 内 容,非手术患者抗菌药物预防性应用,46,预防用药的目的-手术部位感染,浅表切口感染,深部切口感染,手术患者抗菌药物的预防性应用,特定病原菌所致的感染,手术所涉及的器官,/,腔隙感染,47,预防用药基本原则,手术切口类别 手术创伤程度,手术部位细菌污染机会和程度 可能的污染细菌种类,手术持续时间 感染发生机会,抗菌药物预防效果的循证医学证据 后果严重程度,细菌耐药性的影响 经济学评估,48,预防感染重要措施,严格消毒,无菌操作,术中保温,血糖控制,灭菌技术,49,手术切口分类,I,类切口（清洁手术）,手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸,道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术,手术部位无污染，通常无需预防使用抗菌药,50,50,II,类切口（清洁,-,污染手术）,胃肠道手术,口咽部手术,阴道手术,胆道手术,开放性骨折手术,创伤手术,手术切口分类,51,全部需要预防使用抗菌药物,51,III,类切口（污染手术）,新鲜开放性创伤手术,手术进入急性炎症但未化脓区域,手术中胃肠道内容物有明显溢出,术中无菌技术有明显缺陷,手术中胆道体液大量溢出,手术中尿路体液大量溢出,手术切口分类,52,全部按治疗用药使用抗菌药物,52,切口类别,定义,类切口（清洁,手术）,手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,类切口（清洁污染手术）,上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等,类切口（污染手术）,造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者,类切口（污秽感染手术）,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,53,污染机会增加：手术范围大 出血1500手术时间长,手术涉及重要脏器：,有异物植入：,高龄（年龄,70,）,感染高危因素：糖尿病,恶性肿瘤,免疫缺陷者,营养不良者,I,类切口（清洁手术）：需要预防使用抗菌药物的条件,54,54,不同类别切口的感染率有显著不同，据,Cruse,统计,清洁切口,-1%,清洁,-,污染切口,-7%,污染切口,-20%,严重污染,-,感染切口,-40%,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,55,全球权威性循征医学,GUIDELINE,SIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,56,全球权威性循征医学,GUIDELINE,SIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,57,手术预防用抗菌药物选择原则,切口类别,手术种类的常见病菌,病人有无易感因素,广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂,能覆盖,SSI,大多数病原菌的抗菌药物,安全,价格适中,58,58,（一）手术预防用药,-,药物选择,1.,青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药,2.,头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛,-,平衡型）对,G,+,球菌和,G,-,杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁,-,污染手术的预防,但不推荐,3,、,4,代头胞用于预防用药,理由,:,对葡萄球菌不及,1,代头胞,缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）,广泛使用产生耐药性,价格昂,贵,3.,氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药,4.,一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术,5.,大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药,6.,糖肽类一般不作为手术预防用药，,MRSA,发生率高的医院进,行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素,7.,碳青烯类不适用于手术预防用药,59,59,60,不要忽视性价比,-,一代头孢菌素,药物 价格,(,元,),备注,头孢唑啉,1-7/0.5g,代表品种,五水头孢唑啉,33/0.5g 60/1g,无语,头孢噻吩,48/0.5g,肾毒性大,弃用多年又复用,头孢硫咪,43.9/0.5g,价格贵,头孢替唑,31.2/0.5g,价格贵,61,61,不要忽视药物副作用,-,二代头孢菌素,药物 价格,(,元,),日费用,(,元,),半衰期 凝血功能障碍,头孢呋辛 国产,3/0.75g 12 1.3h,无,进口,32.5/0.75g 130 1.3h,无,头孢孟多,119/0.5g 476 0.7-1h,有,76/0.5g 608 0.7-1h,有,头孢替安,30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h,有,62,62,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,脑外科手术（清洁，无植入物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素,脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,、,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,单用或加甲硝唑，或克林霉素,+,庆大霉素,脑脊液分流术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素,脊髓手术,I,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）,、,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等,头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,4,头颈部手术,(,经口咽部黏膜）,、,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,4,单用或加甲硝唑，或克林霉素,+,庆大霉素,63,颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）,I,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,胸外科手术,(,食管、肺,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,心血管手术,(,腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器,),I,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素,肝、胆系统及胰腺手术,、,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,3,，或头霉素类,64,胃、十二指肠、小肠手术,、,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌,(,如消化链球菌,),第一、二代头孢菌素,3,；或头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,、,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,3,+,甲硝唑,经直肠前列腺活检,革兰阴性杆菌,氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术,(5),：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术,革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,，或氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,有假体植入的泌尿系统手术,葡萄球菌属，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,+,氨基糖苷类，或万古霉素,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）,3,，或头霉素类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,加用甲硝唑,65,人工流产,-,刮宫术,引产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,3,加用甲硝唑,会阴撕裂修补术,、,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,3,加用甲硝唑,皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌,第一、二代头孢菌素,3,关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素,外固定架植入术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,截肢术,、,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,，或加用甲硝唑,开放骨折内固定术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,，或加用甲硝唑,66,手术预防用药,-,给药时机,67,SSI,发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除,定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）,G,-,菌菌毛,G,+,菌胞壁上的磷壁酸,细菌表面的糖蛋白和多糖复合物,组织细胞表面的多糖丝状体,感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机极为关键：,应赶在污染发生之前，“严阵以待”,过早给药无益，属无的放矢,应在手术开始前,0.52h,开始给药，保证在发生污染前血清及组织,中药物已达到有效浓度,应在手术室给药而不是在病房给药,67,手术预防用药,-,给药时机,68,剖宫产术，钳夹脐带后给药,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前,1,天给，不宜连用,3,天,失血量大于,1500ml,，术中给予第二剂,手术时间超过,3,小时，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）,术前,0.5-2,小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）,万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，,应在手术前,2,小时开始给药,68,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,手术时间长短与用药对,SSI,的影响,手术持续时间,头孢唑啉,头孢唑啉,头孢替坦,1g iv,单次,1g iv,2,次,1g iv,单次,3hr,6.1%*,1.3%,1.3%,Am Surg,1997,63:59,69,70,71,72,应,参照原药品说明书,(,根据药物,PK/PD,特征,),预防手术部位感染,:,一般治疗量即可,手术预防用药,-,给药剂量,73,73,应,参照原药品说明书,(,根据药物,PK/PD,特征,),时间依赖型 头孢类 青霉素类,浓度依赖型 氨基糖苷类 喹诺酮类,（四）手术预防用药,-,给药频次,74,74,（五）手术预防用药,-,给药途径,以静脉给药为主（眼科除外）,肌注、口服给药,个体吸收差异性,影响药物吸收的因素多,顺产口服抗菌药物不合理,75,75,（六）手术预防用药,-,溶媒选择,76,溶媒选择,0.9%,氯化钠注射液,葡萄糖注射液,葡萄糖氯化钠注射液,溶媒剂量,溶媒剂量,100ml,溶媒剂量,=100ml,溶媒剂量,=500ml,76,（七）手术预防用药,-,术前术后一致,77,急诊手术,缺药,换药依据,77,（八）手术预防用药,-,联合用药,头孢菌素,+,甲硝唑,克林霉素,+,氨曲南（,庆大霉素,）,78,78,（八）手术预防用药,-,预防用药时间,类切口,一般不用药，少数可用药至,24h,内停药。心脏手术可延长至48小时,类切口,需要用药，但,24h,内停药，少数可用药至,48h,内,类切口,需要用药，但,24h,48h,内停药，少数可用药,3,7,天,参照,抗菌药物临床应用指导原则,制订,79,79,248,例开放性骨折随机双盲研究（,Dellinger.Arch Surg,1988,123:339,）表明，用药,5,天并不比单次用药好,抗生素,用药期限,感染发生率,头孢尼西,单次,14%,头孢尼西,5,天,14%,头孢孟多,5,天,11%,80,Song,等综合近,10,年来,147,篇有关抗生素预防切口感染,的研究发现,:,预防性抗生素的应用能有效降低结直肠手术,SSI,的发生率,术前单次给药与术后多次给药的结果相同,Song F.Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery:a systemetic review of randomized trials.Br J Surg.1998.85:1232-1241,81,1977,年,Strachan,等,J,的研究就第一次表明在胆囊切除,术中术后持续,5d,的长期用药组的术后感染率,(6,),比,单次用药组的感染率,(3,),高,但无显著性意义。,Strachin CJ:Black J,、,SJ,et al.Prophyloctic use of cophanolin against wound sepeis after Cholecystectomy.Br.Med J:1977,1:1254-1256,82,常见手术预防用抗菌药物表,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,腹外疝手术,第一代头孢菌素,83,83,手术名称,抗菌药物选择,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,84,84,备注,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、,或,类切口的妇产科手术，如果患者对,-,内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉,+,氨基糖苷类,，或氨基糖苷类,+,甲硝唑。,有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，,第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。,在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。,原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗,。,85,1,2,侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用,3,主 要 内 容,非手术患者抗菌药物预防性应用,手术患者抗菌药物预防性应用,86,预防用药的目的,放射介入,内镜治疗,侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用,特定病原菌所致的感染,87,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术,不推荐常规预防用药。对于,7,天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过,24,小时者，则应预防用药,第一代头孢菌素,主动脉内支架植入术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,下腔静脉滤器植入术,不推荐预防用药,先天性心脏病封堵术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,心脏射频消融术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术,通常不推荐，除非存在皮肤坏死,第一代头孢菌素,脾动脉、肾动脉栓塞术,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一代头孢菌素,肝动脉化疗栓塞（,TACE,）,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,+,甲硝唑；,肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞,不推荐预防用药,88,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,子宫肌瘤,-,子宫动脉栓塞术,不推荐预防用药,食管静脉曲张硬化治疗,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,过敏患者可考虑氟喹诺酮类,经颈静脉肝内门腔静脉分流术,(TIPS),建议使用，用药时间不超过,24,小时,氨苄西林,/,舒巴坦,肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）,不推荐预防用药,经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术,建议使用,第一、二代头孢菌素,89,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,经内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,建议使用,1,次,第二代头孢菌素或头孢曲松,经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术,建议使用,第一、二代头孢菌素，或头霉素类,内镜黏膜下剥离术（,ESD,）,一般不推荐预防用药,;,如为高危切除,(,大面积切除,术中穿孔等,),可以使用，时间？（请询问相关消化学会专家）,第一、二代头孢菌素,经皮内镜胃造瘘置管,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术,术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药,氟喹诺酮类；,TMP/SMX,；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,如使用举宫器建议使用,第二代头孢菌素,+,甲硝唑；头霉素,腹膜透析管植入术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,隧道式血管导管或药盒置入术,不推荐预防用药,淋巴管造影术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,90,1,抗菌药物治疗性应用基本原则,2,抗菌药物预防性应用基本原则,3,主 要 内 容,我院抗菌药物干预与监管的实践,91,门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过,40%(,新增,),抗菌药物使用强度力争控制在每百人天,40DDDs,以下,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,介入治疗预防用抗菌药物使用率（,30%,）,三级医院抗菌药物品种原则上不超过,50,种，二级医院不超过,35,种,抗菌药物使用金额占药品总收入的比例,%,（,25%,）,2011-2014,卫生部抗菌药物整治,-,目标要求,92,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,2,小时,（剖宫产手术除外）,即用药时机合理率,住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择合理率,住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过,24,小时,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,腹股沟疝修补术,（包括补片修补术）、,甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物,（新增）,I,类切口手术控制指标,93,抗菌药物核心条款,4,15,5,1,抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用,有检查、干预和改进措施。（）,【,】,1,药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。,2,召开抗菌药物管理小组会议,4,次,/,年。,3,有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。,4,对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。,【,】,符合,“,”,，并,1,有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。,2,参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。,3,医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。,【,】,符合,“,”,，并,1,根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。,（,1,）门诊患者抗菌药物使用率,20%,（,2,）住院患者抗菌药物使用率,60%,2,有干预前后分析报告，体现改进效果。,94,41552,根据指导原则结合本院实际情况制定,“,抗菌药物临床应用和管理实,施细则,”,和,“,抗菌药物分级管理制度,”,，并检查落实情况。（）,【】,1有,“,抗菌药物临床应用和管理实施细则,”,，,“,抗菌药物分级管理制,度,”,，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。,2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药,物临床应用技术支持。,3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报,告，至少每 6 个月一次。,【】符合,“,”,，并,1有,“,特殊管理的抗菌药物,”,临床应用评价标准，并实施监控和干预，,临床应用基本合理。,2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。,3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 张、住院病历 30 份，发现问题，及时整改。,【】符合,“,”,，并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目,标考核的重要指标。,95,41553,落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物,的有关规定。（）,1手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和,控制技术指南（试行），做好感染预防控制工作。,2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手,术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。,3对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效,管理，并有月报告制度。,【】符合,“,”,，并,类切口（手术时间2 小时）手术，预防性抗菌药物使用,率30%。,【】符合,“,”,，并,“,围术期预防感染,”,规范，符合指导原则等要求。,96,41554,加强抗菌药物购用管理。（）,【】,1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂,型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行,政部门备案。,2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物,，可以启动临时采购程序的制度与程序。,【】符合,“,”,，并,对抗菌药物购用有专项监督。,【】符合,“,”,，并,根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。,97,我院抗菌药物临床使用的干预与监管,98,医院抗菌药物整治活动机构设置：,法人院长、党委书记为正组长，其它院领导为副组长,常务副院长,、,抗菌药主管副院长,兼办公室主任，院长助理为副主任，成员为医务科、药学部、纪监办、护理部、质控科、院感科、预防保健科负责人,合理用药委员会委员为小组成员,临床药师为具体工作人员,98,医院抗菌药物整治活动总体原则：,全员培训,制定相关制度,整治对象为门诊处方和住院医嘱中所有用药,制定相关的处罚措施,评价监管效果,99,全员培训,邀请南京军区总院呼吸科专家,邀请浙江大学附属一院院感科专家,邀请北京协和医院呼吸科专家,南昌大学第一附属医院临床用药指导手册,张伟副院长多次对科主任授课,科主任组织本科室培训,临床药师全院授课培训,100,101,制定相关制度,慢性病治疗用药不能超过,1,个月,辅助用药（中成药或中药注射液）只能用一种，疗程不能超过治疗用药,门、急诊严格按处方管理办法执行,严惩各科室套餐,问题科室主任必须参加合理用药小组讨论,问题人员必须参加医院相关学术会议,102,四个一,1,2,3,4,一查,一议,一报,一罚,103,104,104,一查：住院医嘱,抽查人员组成：相关行政科室各一人、临床药师一人,抽查方法：全院所有科室每个治疗组抽一份运行病历,抽样方法：,抽样结果：所有抽查病历号报医务科备案以备查,门、急诊,抽查人员组成：门、急诊药师各一人,抽查方法：每天监控处方,105,一议：,药剂科讨论：每周二,合理用药小组会议：每周三下午,会议结果：,106,一报：,医务科：总结合理用药小组专家意见,报院办公会议：每周四下午,院周会通报结果：每周五下午,107,一罚：每周五下午,警告,批评,全院通报,严重批评,罚款（全院通报）,108,109,109,110,抽取病历号如下：,普外一：D04039*D04009*D04001*D04039*,普外二：D03633*D04040*D04040*,普外三：D04038*D04035*D04040*,移植：D04008*D03923*,脑外一：D04040*D04040*D04040*D04041*D04038*,D04001*D04038*,脑外二：D04040*,泌外一：D04039*D04039*D04039*D04039*D04042*,泌外二：D04042*,呼吸：D03375*D04006*D04009*D04008*,口腔：D04040*D04039*D04043*,110,我院处罚案例