临床医学概要痛风.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,学习目标：,1.,了解痛风的病因、发病机制。,2.,掌握痛风的临床表现、诊断、治疗要点。,3.,熟悉痛风的辅助检查。,4.,了解痛风的预后。,授课内容,一、概述,二、病因和发病机制,三、临床表现,四、辅助检查,五、诊断要点,六、治疗要点,七、预后,概 述,定义：,痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高引起组织损伤的一组代谢性疾病。,临床特点：,高尿酸血症（,hyperuricemia,）,痛风性急性关节炎反复发作,痛风性慢性关节炎和痛风石,慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成,流行病学,西方,:“,帝王病、富贵病”,培根、达尔文、牛顿、富兰克林,在我国，痛风患者,70,年代以前较少见,80,年代逐年上升,90,年代直线上升,流行病学,亚洲地区发病率逐年升高，,30,岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件,25.8,，女性,15.0,，有,11.5,的男性和,3,的女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾,1991,1992,）,痛风发病率逐年上升由,0.34%(,1998,年上海）,1.33%,（,2004,年南京）,朱深银等，医药导报，,2006,邵继红等,.,疾病控制杂志,2004,嘌呤的代谢与清除,尿酸是嘌呤代谢的终产物,细胞代谢分解的核酸,其它嘌呤类化合物,食物中的嘌呤,尿酸,内源性,80%,外源性,20%,嘌呤的代谢与清除,尿酸呈弱酸性，其解离度与血,pH,值有关。人体血液的,pH,为,7.4,，血清中约,98%,的尿酸为游离状态的尿酸离子。,血清尿酸在,420,mol/L,（,7mg/dl,）左右即达达到饱和状态。尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。,肾髓质因钠浓度较高，易形成尿酸钠结晶,。,每天产生尿酸,750mg,2/3,(500mg),1/3,(250mg),尿酸钠,尿酸钠,尿,囊素,+CO,2,细 菌,产生,10%,90%,排泄,痛风,肾脏对尿酸的排泄,肾脏尿酸的排泄,90%,痛风患者是属于尿酸排除不良型,主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高,肾脏尿酸排泄有赖于：,1,肾小球的滤过（,GFR,）,2,近端肾小管的再吸收,3,分泌,4,分泌后再吸收,药物（利尿剂、小剂量司斯匹林、抗痨药、环孢素,A,）引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关,痛风的生化标志是高尿酸血症,正常男性：,150380,mol/L,（,2.46.4mg/dl,）,女性血尿酸水平为,100300,mol/L,（,1.65 mg/dl,）,37,时血清尿酸的饱和浓度约为,420,mol/L,（,7 mg/dl,）,420,mol/L,（,7 mg/dl,）为高尿酸血症,380,420,高尿酸血症是引起痛风的危险因素,但高尿酸血症者仅一部分（,15%,）发展为临床痛风,高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风,高尿酸血症,痛风,？,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果,痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,二、痛,风的分类,原发性痛风：,尿酸排泄减少,（,90%,）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。,尿酸产生增多,（,10%,）：如限制嘌呤饮食,5,天后，如每日尿尿酸排出超过,3.57mmol,（,600mg,），可认为是尿酸生成过多。,继发性痛风：,肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少,骨髓增生疾病致尿酸生成增多,药物抑制尿酸的排泄,遗传,获得性,尿酸排泄减少,嘌呤代谢障碍,高尿酸血症,尿酸盐结晶、沉积,关节,痛风性关节炎,皮下,（痛风石）,皮下小结,肾脏,间质性肾炎,肾结石,血尿酸增高,组织损伤,病因,尿酸生成过多,10%,特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病,横纹肌溶解；,剧烈运动,；,高嘌呤饮食,；,饮酒,等,尿酸排出减少,70%,原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排出）,肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；,药物,混合因素20%,发病机制,血液中尿酸浓度异常升高到一定程度时,男：420 女：350,尿酸浓度为“过饱和”状态，就会形成尿酸盐结晶,并沉积在,足、踝、膝、手腕、手指,等部位的,关节,附近,由此引发,剧烈难忍的疼痛,（伤口上撒盐一般）,而一旦尿酸盐结晶析出，血尿酸浓度即下降，故尿酸盐不会持续不断地析出，待软组织耐受尿酸盐结晶后，疼痛即可缓解或消失,二、,临,床表现,1.,无症状高尿酸血症期,2.,急性发作期,3.,痛风石及慢性关节炎期,4.,肾脏病变,痛风可发生于任何年龄，以,40,岁以上中年人居多，男女之比为,20,：,1,。,痛风的病程可分,4,期：,1.,无症状高尿酸血症 患者血尿酸增高，但患者无症状，多数终身不发作痛风，约,5%-12%,高尿酸血症的病人出现痛风症状。,二、,痛风临床表现,2,、,急性关节炎期（急性痛风关节炎）：,是痛风的首发症状,急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作，下肢远端单一关节,(85%),红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多,24 h,内症状达到高峰,部位：最常见为第一跖趾关节,(,约,50%,，其他部位依次为足底,踝,足跟,膝,腕,指,肘等关节,全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快,秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解,初次发作常呈自限性，一般经,2,3,天,或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒,关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据,急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。,约半数病人在发病中会形成一种坚硬如石的结节，称为,“,痛风石,”,（见图），又名痛风结节，这是尿酸盐结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生。痛风石好发于耳轮（见图），其次手指，足趾等关节（见图）。严重病人可出现骨质破坏和畸形（见图）。,3,痛风石和慢性头节炎期,痛风石,临床表现,痛风石及慢性关节炎期,4.,痛风性肾病：,（,1,）,慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。,（,2,）,急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。,（,3,）,尿酸性肾结石：,20,25,并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,X,线,骨质破坏,血,尿酸、相关血脂、血糖,尿,尿酸、,PH,值,关节液,鉴别晶体、炎性,组织学,检查尿酸盐结晶,三、辅助检查,1.,血尿酸,119-416umol/L,（女性,368,）,急性发作时也可正常,降至正常可减少关节炎发作,辅助检查,量增多，外观白色,细胞数增多,结晶,偏振光显微镜,下被白细胞吞,噬或游离、,针状、负性双折光,辅助检查,：,关节液检测,X,线：,B,超：,早期正常 静脉肾盂造影,软组织肿胀,关节软骨边缘破坏,骨质凿蚀样缺损,骨髓内痛风石沉积,辅助检查,影像学,：,X,线、,CT,、,MRI,痛 风,X,线检查,四、诊断要点,1.,典型临床表现，伴高尿酸血症；,2.,秋水仙碱试验治疗有效；,3.,滑囊液或痛风石内容物检查、,X,线检查、关节镜检查证实。,1,、急性关节炎一次以上的发作,2,、,1,天内炎症达高峰,3,、单关节炎发作,4,、发红复盖关节,5,、,1MTP,疼痛或肿胀,6,、单侧,1MTP,关节发作,（,跖趾,(,MTP,),关节）,7,、单侧跗关节发作,8,、,痛风石,（,证实,或可疑）,9,、高尿酸血症,10,、,X,线关节内偏心性肿胀,11,、线皮质下囊肿无侵蚀,12,、,发作时关节液中,MSUM,微结晶,13,、发作时关节液微生物培养阴性,须满足至少,6,条或以上标准,临床诊断标准,五、痛风治疗要点,治疗目的：,尽快终止急性关节炎发作,预防关节炎复发,纠正高,UA,血症,（,UA,5-6mg/dl,）,防治,UA,盐沉积于肾脏、关节等引起的并发症,1,、一,般治疗：,(1).,调,节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如动物内脏、蛤、海蟹、鱼虾类等海味、肉类、豆制品等），严禁饮酒。（严格饮食控制使血尿酸下降,12mg/dl,。但无节制饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态）。,(2).,多,饮水，每天尿量在,2000ml,以上，可增加尿酸排泄,(3).,不,使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿斯匹林等药,(4).,适,当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖,(5).,避,免诱发因素和积极治疗相关疾病,尿,PH,在,6.0,以下时，宜服用碱性药物，如碳酸氢钠,1-2g,，,3,次,/,日，使尿,PH,维持在,6.2-6.5,为,宜,若晨尿呈酸性时，晚上加服乙酰唑胺,250mg,，增加尿酸溶解度，防止结石形成。,2,、,急性痛风性关节期的治疗：,卧床休息（,3,天）、抬高患肢，避免受累关节负重,（,1,）秋,水仙碱（,colchicine,）：,是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。,作用机制可能是,抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放,LTB4,、,IL-1,等炎症因,子；抑,制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。,口服法：初始口服剂量为,1mg,，随后每小时,0.5mg,或每,2,小时,1mg,，直到症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。第一日最大剂量,6mg,。,静注法：只限不能口服用药或开始口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。（,2mg,秋水仙碱溶于,10ml,生理盐水，注射时间不短于,5,分钟，如病情需要，每隔,6h,再给与,1mg,24,小时总剂量应控制在,3mg,以内）,秋水仙碱的副作用：,胃肠道反应如水样腹泻、恶心、呕吐、厌食、腹胀。发生率高达,4070%,。胃肠道反应可先于或临床症缓解同时发生。,骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、脱发。,肝肾功能不全者应减量，痛风晚期患者不应选用。,静脉注射可产生严重的不良反应如骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内凝血、肝坏死、癫痫样发作甚至死亡，故国内极少应用。,静脉注射外漏可引起剧烈疼痛和局部组织坏死。,（,2,）、,非甾体抗炎药（,NSAID,）,NSAID,共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。,用法：,吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量,50mg,，随后每次,50mg,，,q 6 h,，每日总量,30 ml/min),及尿尿酸排出量,3.57 mmol/24h),；不适合使用排尿酸药物者,排尿酸药,+,抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,注：急性发作期不用降低血尿酸的药物。因不但不能解除急性炎症症状，约有,1020%,患者因组织中尿酸盐进入血液而诱发急性发作,（,1,）,.,排,尿酸药：,作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸的水平。,反指征：,当,GFR3.57 mmol(600mg),注意事项：,用药期间应多饮水；,同时服碳酸氢钠每日,36g,等碱性药物；,剂量应小剂量开始逐步递增,常用排尿酸药：,苯溴马隆（立加利仙）：,用法：常用量,25mg qd po,；逐渐增加至,50100 mg,，,qd po,不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见,丙磺舒：,用法：初始剂量为,0.25g,，每日,2,次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过,2g,磺砒酮：,用法：一般初始剂量,50mg,，每日两次；渐增至,100mg,，每日,3,次，最大剂量每日,600mg,（,2,）,抑制尿酸生成药物：,别嘌醇：,作用机制：,抑制黄嘌呤氧化酶,(E6),，使尿酸的生成减少,主要活性代谢产物羟嘌醇，半衰期,28,小时,用法：每次,100mg,，每日,24,次，最大剂量每日可至,600mg,。待血尿酸降至,360,mol/L,以下，则可减量至能维持此水平的最适宜剂量。,可与排尿酸药合用效果更好,不良反应：胃肠道反应，皮疹、发热、肝肾损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者，因此，若患者有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半,（,3,）,其它治疗,关节活动障碍者可进行理疗和体疗,痛风石较大或经皮溃破，可用手术将痛风石剔除,处理并发疾病：痛风常与代谢综合征并发，积极降压、降脂、减肥、提高胰岛素的敏感性，处理肾功能衰竭,（,4,）,并发急性肾衰的治疗,尿酸性肾病应立即给予乙酰唑胺,500mg,其后为,250mg,，,TID,。同时静脉补充足够的水分，适量滴注,1.25%,碳酸氢钠液，为增加尿液可用呋塞米,40-100mg,。此外，应尽早给予别嘌呤，初始剂量,8mg/Kg.d,，,3-4,天改为,100-300mg/d,.,六、痛风预防,牢记十二字原则,管住嘴、减体重 多饮水、勤运动,