临床麻醉学肌松药应用麻醉班.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第八章,肌松药的临床应用,广州医学院第一附属医院,董庆龙,学院教师编号：,1031803,肌松药：,广州医学院第一附属医院,作用于,骨骼肌,的,神经肌肉接头部,，与,N,2,胆碱,受体,相结合，,暂时,地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。,分类：,广州医学院第一附属医院,结构：甾类和苄异喹啉类时效：短效,8,20,min,中效,20,50,min,长效,50,min,去极化肌松药,非去极化肌松药,广州医学院第一附属医院,琥珀胆碱：,去极化,-,有肌纤维成束收缩,被血浆假性胆碱脂酶水解,ED,95,为,0.5 mg/kg,不良反应：,相阻滞,高钾血症,眼内压、颅内压和胃内压升高,术后肌痛,恶性高热,广州医学院第一附属医院,非去极化肌松药：,结构：甾类,-,泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵,苄异喹啉类,-,阿曲库铵、米库氯铵,时效：短时效,-,米库氯铵,中时效,-,阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵,长时效,-,泮库溴铵,广州医学院第一附属医院,兴奋,神经轴索,乙酰胆碱,终板受体,离子通道开放,肌纤维收缩,神经肌肉接头,神经肌肉接头,囊泡,乙酰胆碱,接头前膜,接头后膜,线粒体,神经肌肉接头,nAchR,为玫瑰状的管形结 构，穿插入肌纤维膜间，突出并开口于肌纤维膜内外。,K+,乙酰胆碱受体,(N,2,受体,),广州医学院第一附属医院,长,125,，直径,65,，呈中央开口,25,的环状结构。,5,个亚基环绕细胞外孔道呈漏斗样延伸为中央离子通道。,五角形体的每一个亚基都是一个四次跨膜蛋白，分子量,约,60kd,，约由,437-501,个氨基酸残基构成。,肌松药应用特点：,用于气管内插管和术中,可避免深全麻对人体的不良影响,无镇静、麻醉和镇痛作用,不能单独应用或病人清醒时应用,注意气道管理，辅助或控制呼吸,13,肌松药在麻醉期间的应用,第一节,广州医学院第一附属医院,14,广州医学院第一附属医院,用于气管插管,广州医学院第一附属医院,暴露声门,气管内插管,明视下,用于气管插管,16,广州医学院第一附属医院,用于气管插管,选用起效快速药物,琥珀胆碱起效迅速，但禁用于大面,积烧伤、创伤、上下运动神经元损,害、恶性高热家族史病人,非去极化肌松药常用量为,2-3,倍,ED,95,17,广州医学院第一附属医院,大面积烧伤后大量组织细胞破坏，血钾升高,18,广州医学院第一附属医院,起效时间与肌松强度,非去极化肌松药,:,起效时间,k,1,肌松强度,19,广州医学院第一附属医院,预给量,全麻诱导中，在给插管剂量的肌松药之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药。,20,广州医学院第一附属医院,肌松的维持,肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标,手术种类不同或手术部位不同，肌松强,度和维持时间不同。,肌松维持不应单纯依赖肌松药,注意吸入全麻药和一些静脉麻醉与镇痛,药对肌松药的增强作用。,21,广州医学院第一附属医院,手术种类不同或手术部位不同，肌松强,度和维持时间不同。,22,广州医学院第一附属医院,肌松的维持,肌松药的追加量一般为首量的,1/3,1/5,。,肌松强度可进行神经肌肉传递功能监测。,23,广州医学院第一附属医院,肌松药的复合应用,去极化和非去极化肌松药应用,琥珀胆碱与非去极化肌松药合用,减轻去极化肌松药的不良反应,避免反复应用去极化肌松药后出现的,相阻滞,复合应用时注意两者的相互作用,24,广州医学院第一附属医院,竞争性抑制受体,25,广州医学院第一附属医院,肌松药的复合应用,非去极化和非去极化肌松药应用,前后复合应用,主要受药物时效影响,同时复合应用,主要受化学结构影响,26,肌松药的不良反应,第二节,广州医学院第一附属医院,27,广州医学院第一附属医院,琥珀胆碱 组胺释放 血钾升高,支气管痉挛,皮肤潮红,肌纤维颤搐,胃内压,眼内压,颅内压,术后肌痛,恶性高热,死亡,28,广州医学院第一附属医院,非去极化肌松药 组胺释放,血压下降,心率减慢,29,影响肌松药作用的因素,第三节,广州医学院第一附属医院,30,广州医学院第一附属医院,影响肌松药的药代动力学,血浆蛋白,细胞外液量,肝肾功能不全,31,广州医学院第一附属医院,影响肌松药的药效动力学,水、电解质和酸碱平衡,低温,年龄,神经肌肉疾病,假性胆碱脂酶异常,32,广州医学院第一附属医院,药物的相互作用,吸入全麻药,局麻药和抗心律失常药,抗生素,抗惊厥药及精神药,第四节,广州医学院第一附属医院,肌 松 药 的 拮 抗,广州医学院第一附属医院,拮抗药：,抗胆碱脂酶药,钾通道阻滞剂,Org 25969,突触囊泡循环,乙酰胆碱,胆碱酯酶,乙酸,+,胆碱,抗胆碱酯酶药,乙酰胆碱数量,广州医学院第一附属医院,抗胆碱脂酶药,新斯的明（,neostigmine),峰效应时间,7-10 min,用量为,0.04-0.05 mg/kg,与阿托品合用以消除不良反应,用于拮抗残余肌松作用,广州医学院第一附属医院,Org 25969,第五节,广州医学院第一附属医院,神经肌肉传递功能监测,39,广州医学院第一附属医院,传统判断肌松作用消退的方法,抬头、睁眼,肢动,呼吸情况,广州医学院第一附属医院,周围神经刺激器,尺神经刺激电极,拇内收肌收缩,肌颤搐抑制,肌颤搐抑制,监测电极,41,广州医学院第一附属医院,不同电刺激模式的临床意义,单刺激,电流,时间,广州医学院第一附属医院,恢复指数：,指在肌松作用消退过程中，肌颤搐的高度由,25%,恢复到,75%,所需要的时间,。,43,广州医学院第一附属医院,不同电刺激模式的临床意义,强直刺激：,频率为,50Hz,持续时间为,5,秒,非去极化肌松药,肌强直收缩力衰减,肌颤搐幅度增加,强直刺激,单刺激,易化现象,44,广州医学院第一附属医院,不同电刺激模式的临床意义,四个成串刺激法,电流,时间,(Train of four,TOF),广州医学院第一附属医院,周围神经刺激器,尺神经刺激电极,拇内收肌收缩,肌颤搐抑制,肌颤搐抑制,监测电极,TOF,不衰减,琥珀胆碱,100mg,广州医学院第一附属医院,周围神经刺激器,尺神经刺激电极,拇内收肌收缩,肌颤搐抑制,肌颤搐抑制,监测电极,TOF,衰减,泮库溴铵,10 mg,47,广州医学院第一附属医院,神经肌肉传递功能监测,的临床应用,肝肾功能不良患者,重症肌无力,呼吸功能不全患者,长时间反复应用肌松药患者,明天会更好,广州医学院第一附属医院,