SICU掌中宝-第一章 SICU稳定内环境的量化治疗等.pdf

SICU掌中宝目 录第一章SICU稳定内环境的量化治疗.1低钠血症.1局钠血症.1低钾血症.1高钾血症.2低镁血症.2高镁血症.3低钙血症.3高专丐血症.3血气分析.4血糖调节.6第二章SICU常用氧疗方法.7非控制型氧疗装置.7面罩给氧.错误！未定义书签。第三章 血液制品的种类及输注指征.8第四章SICU的镇静与镇痛.9镇痛.9镇静.9第五章SICU凝血功能的监测.11常用凝血指标的意义.13弥散性血管内凝血（DIC）临床表现、诊断及治疗.15常用抗凝及止血药物.17第六章危重病人的营养.19营养支持原则.19营养支持方法.19第七章SICU内感染的处理.26抗细菌药物.错误！未定义书签。抗生素分类.27 抗生素具体用药.30SICU感染的处理.34脓毒症的诊断及处理.35第八章SICU常用评分系统.39MODS评分标准.39胃肠功能障碍诊断标准.40ARDS月市损伤评分.40脓毒症器官衰竭评分(SOFA)表.41评分系统历史表.错误！未定义书签。疾病严重程度评分(死亡预测因子).42创伤严重程度评分.43ISS-创伤严重评分.43APACHEII 评分.43GLASGOW昏迷评分.45镇青争Ramsay评分.45Tiss 评分.45胰腺炎的CT影像学分级.47第九章SICU常用抢救药物的计算方法.48第十章SICU常用操作技术常规.50程序化撤离呼吸机流程表.50模动脉穿刺.50纤支镜.52胸腔穿刺术.53三腔空肠营养管.54肺动脉漂浮(SWAN-GANZ)导管.55颈外静脉穿刺输液.56深静脉穿刺.57PiCCO.59第十二章外科术后监护.61胸外科.错误！未定义书签。1、禁食水.631、高渗糖+胰岛素；.651、一般表现.66HR90b/m或同年龄正常值+2SD,呼吸加快，意识状态改变；.662、炎症指标.664、器官功能障碍.665、组织灌注不足.66N0.69第十三章 常用监测技术(PAP,PICCO,BIS,Swan-Gaze).错误！未定义书签。第一章SICU稳定内环境的量化治疗低钠血症是指血清钠离子浓度135mmol/L。补钠要点：补钠速度不可过快，越低越要谨慎，否则易发生渗透性脱髓鞘作用，补 钠以天计算。主要是桥脑部损害，称为中央脑桥性脱髓鞘形成(central pontine myelinolysis,CPM)O表现为低钠血症纠正后26天出现严重的神经系统症状，甚至出现截瘫、四肢瘫痪、失语等严重并发症，这些变化往往是不可逆的。需补充钠的计算公式：Na+(g)=(142 mmol/1-实测Na+mmol/1)x0.6x体重(kg)/17+每日生理需要量4.5g。第一天争取补足缺乏量的一半，3天内将血钠补到正常。速度：1、低血钠伴有抽搐或昏迷及已有症状且血钠仍继续降低者，纠正血钠的速度 可达12 mmol/1/h,24小时不超过12mm01/1。2、如有症状，但不符合以上标准者，纠正速度 不宜超过0.5 mmol/1/ho 3%氯化钠lml/kg,可提高血钠lmmol/1,1g氯化钠含Na+17mmol高钠血症是指血清钠离子浓度145 mmol/Lo 需补充水的计算公式为：需水量(L)=体重(kg)x0.6x(实测Na+mmol/1-142)/142 液体选择：补水可用5%葡萄糖或0.45%生理盐水 纠正速度：按每小时纠正血钠2 mmol/l的速度补充，能口服者尽量饮水。高血钠不宜降得过快，一天降10 mmol/1即可。低钾血症是指血清钾离子浓度3.5 mmol/L。氯化钾分子量=39.01+35.45=74.46,Imol氯化钾=74.46g氯化钾血清钾每下降1 mmol/1,意味着体内净失钾100200mmol。正常人体钾总量在成年男性为5055mmol/kg,女性4050mmol/kg,成人每日需要量约0.4mmol/kg,即34g钾 补钾量：轻度缺钾：血清钾3.03.5mmol/L可补充钾100mmol/l（相当于氯化钾8g）；中度缺钾血清钾2.53.0mmol/l,补充钾300mmol/l（相当于氯化钾24g）;重度缺钾：血清 钾2.02.5mmol/l水平，补充钾500mmol/l（相当于氯化钾40g）,每日补钾不超过 200mmol/l（15g氯化钾）为宜。补钾种类：最好是饮食补钾。静脉补钾1）氯化钾：1314mmol/g,最常用；2）枸椽 酸钾；9 mmol/g,适用于伴高氯血症者（肾小管性酸中毒）；3）谷氨酸钾4.5mmol/g,适用 于肝衰竭伴低钾血症者；4）L-门冬氨酸钾镁溶液：含钾3mm镁3.5mmol/10ml,门 冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内。速度：每小时补入2040mmol为宜。浓度：含钾2040mmed/1或氯化钾1.53g/l为宜。注意：低于应当静脉持续泵入补钾，通常15%氯化钾2030ml与生理盐水 混匀共50ml,匀速泵入，注意同时心电监护，选择大静脉，并监测尿量，40ml/h较为安全，注意及时复查血钾。高钾血症是指血清钾离子浓度5.5 mmol/L。处理原则立即停止补钾静注钙剂：选用5%的CaCL2 510ml静注25分钟，立即起效。5%碳酸氢钠：510分钟起效，持续约2小时。50%葡萄糖100200ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注1530分钟以上,30分钟起效，持续约46小时。利尿剂：速尿4080mg/kg,缓慢静注阳离子交换树脂保留灌肠透析或血液滤过。低镁血症指血清镁离子浓度vO.75mmol/L。处理原则纠正病因血镁0.5 mmol/L者静脉补镁，一般50%硫酸镁2ml或25%硫酸镁510ml加入5%葡萄 糖水中缓慢静滴，同时心电监护。禁忌静脉推注补镁同时纠正低血钙、低血钾、低血磷及碱中毒等。高镁血症指血清镁离子浓度1.25mmol/L。处理原则纠正病因静脉注射钙剂：10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙1020ml静脉缓慢注射。排钠利尿剂增加水的摄入血液透析低钙血症指血清钙离子浓度2.2mmol/L静脉注射钙剂：1g葡萄糖酸钙仅含有93mg(2.3mmol)元素钙，而1g氯化钙含273mg(6.8mmol)元素钙，发生低血钙时通常优先补充氯化钙。氯化钙具有强烈刺激性，必 须通过中心静脉注射。通常20ml葡萄糖酸钙或10ml氯化钙同时应在注射前以等量的葡 萄糖液稀释缓慢静脉注射(1020min)。后续治疗用15mg/kg输注68h。纠正低镁血症监测血钙高钙血症指血清钙离子浓度2.5mmol/L处理原则纠正病因容量扩张，增加尿钙排出律利尿剂：吠塞米2040mg,每23小时注射一次，阻断钠的重吸收。糖皮质激素：泼尼松1030mg/d 口服。光辉霉素：25mg/kg置于5%葡萄糖水中500ml,静脉注射3小时，37天重复。降钙素：4u/kg皮下或肌内注射，每12小时1次，需皮试。血液透析血气分析分析步骤：PH,是酸还是碱？是否代偿？PH7.45碱中毒；PH=7.357.45正常或代偿的酸碱平衡紊乱。PaCO2,HCO3-各种类型酸碱中毒时碳酸氢根、二氧化碳分压、PH的改变(表1-1)障碍性质HCO3PaCO2PH代谢性酸中毒11呼吸性碱中毒3t代谢性碱中毒ttt呼吸性酸中毒ttt代谢性酸碱平衡障碍时PaCO2可代偿性下降或上升，但单纯代偿所造成PaCO2下降或 上升其值一般不会低于15mmHg或高于60mmHg。超过该范围提示原发呼吸性酸碱平衡障 碍的存在。碱剩余(BE)不受呼吸性因素影响，代谢性碱中毒时BE加大，代谢性酸中毒时BE减少。诊断步骤：酸碱平衡紊乱是否存在根据临床症状和实验室结果判断，酸中毒伴低血压、意识模糊等，代谢性酸中毒有呼 吸加深加快等；碱中毒常有肢体发麻、瘫痪、手足搐搦或抽搐等。实验室检查主要根据动 脉血气。原发或主要酸碱平衡障碍是什么一般根据HCO3-的测定可以大致明确。无明确呼吸障碍的背景下HCO3-下降多提示 代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒时HCO3-也可下降，但低于10mmol/l者必有原发性代谢性酸 中毒。同样HCO3-过高多反应代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒时HCO3一也可升高，但高于40mmol/l必然存在原发代谢性碱中毒存在。单纯性或混合性酸碱平衡紊乱根据病史或实验室资料。造成酸碱平衡紊乱的原因有无肾功能障碍、低钾、糖尿病等。处理原则代谢性酸中毒积极纠正原发病碱性药物，临床常用5%碳酸氢钠。注意事项：纠正酸中毒的程度：先将血PH纠正至7.2；纠正酸中毒的速度：不可过快；3)药物选择 轻度代谢性酸中毒不必特殊治疗，补充葡萄糖或生理盐水后多可自行缓解。静脉NaHCO3的用量计算方法为：NaHCO3(mmol/1)二目标HCCrfT实测 HCO3(mmol/1)X0.4X体重。一般先给一半的量，密切观察心脏负荷及基本病 因纠正的情况。代谢性碱中毒治疗基本病因纠正碱中毒。1)氯反应性代谢性碱中毒尿氯低于补充Na+、K+及常见于胃液丢失。补充氯化钠：用于血容量下降，补充量(g)=0.3X体重(kg)X(100-当前CL-)X 58.5/1000补充氯化钾：补钾前应同时考虑补充镁离子，氯化钾不足以纠正氯离子缺失，但维持 正常血钾有助于预防碱中毒。药物：乙酰陛胺，H2受体拮抗剂如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁2)氯抵抗性代谢性碱中毒尿氯大于20mmol/lo这一类型补充C无效，如原发性醛固酮增多症，通常胞外液增 多，因而不宜应用氯化钠；补充钾离子，给予醛固酮拮抗剂如螺内酯或其他保钾利尿剂。呼吸性酸中毒迅速去除引起通气障碍的原因，如气管插管，呼吸中枢兴奋剂，机械通气等，由吗啡导 致者应用纳洛酮。血PH过低或出现严重并发症如高钾伴室颤者，静脉滴注碳酸氢钠，前提是气道通畅。呼吸性碱中毒 防治原发病，纠正通气过度 适当镇静血糖调节对危重病人及术后血糖不稳定的患者目前临床多选用小剂量胰岛素持续静脉滴注。普通 胰岛素：（正规胰岛素，Regular Insulin,RI）也称短效胰岛素，是唯一可经静脉注射的胰岛 素。一次静脉推注胰岛素后其循环半衰期仅为5min,持续静脉滴注胰岛素在30min后可达 到相对稳定的血药浓度。控制血糖的目标是无糖尿病的患者血糖值七八不见九（mmol/1）,有糖尿病的患者,八九不 见十（mmol/1）。普通胰岛素泵的常用配制方法：20u/20ml,或50u/50ml,如血糖值很高，可配制成50u/50ml。因为胰岛素在室温下放置时间长会失效，影响治疗效果，干扰医生判断。SICU必须建立血糖监测表格，由护士监测血糖的变化并报告医生监测结果，医生根据监 测结果调整胰岛素的速度，效力等同医嘱。监测表格具有法律效力。血糖监测表格及调整胰 岛素剂量参考标准见表1,表2。表1-2 SICU血糖监测表格患者姓名 年龄 性别 床号 ID号 住院号日期/时间胰岛素浓度（U/ml）瘫(U/h)血糖测定方法*血糖值(mmol/1)胰岛素调整AVC静推(U/h)*注：A=动脉血，V二外周静脉血，C二末梢血表1-3 SICU胰岛素剂量调整参考标准初测血糖值（mmol/L）胰岛素泵速6.1-8l-3u/hr泵入维持8-1024u/hr泵入维持10 1246u/hr泵入维持12*35u iv Bolus,58u/hr泵入维持*注：Bolus之后半小时测一次血糖，之后每小时监测血糖，稳定后可适当延长时间，血糖 越高，Bolus剂量可以适当加大。对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续34次血糖值在4.4-6.Immol/L之间，改为每4h一次；对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2h一次为宜，待血 糖连续34次维持在4.47.7mmol/L之间，改为每4h 一次。第二章SICU常用氧疗方法sicu患者从入icu至转出几乎都需要给氧，不同的给氧方式的变化反应出患者病情的 演变，通常根据释放的氧浓度和病人需要改变时fxo2的稳定性，将氧疗装置分为两大类：非控制型和控制型氧疗装置。非控制型氧疗装置该装置释放的氧流量常低于病人需要量，这类装置又称低流量供氧装置，吸入氧流量与 吸入氧浓度（FiCh）的关系计算公式为FiO2=21+4义氧流量（L/min）。鼻插管：有两个长约1cm分叉的弹性管道，与供氧管道连接，分叉插入鼻前庭。供氧管 连接氧流量计或氧气湿化瓶。提供氧流量为115L/min。适用于病情稳定准备转出ICU 者。氧流量超过68L/min时由于气流过大患者很难耐受，通常改用其他给氧方式。鼻导管：顶部插到鼻咽部，通过导管顶部的小孔释放氧气，多带有湿化器。放置前导管 远端涂抹石蜡油润滑，检查导管有无漏气，放置鼻咽部。常用于支气管镜检查及婴儿长 期氧疗。简单面罩：为一无活瓣及附贮袋的弹性面罩。呼出气体直接经排气孔排出。中断供氧，空气可通过排气孔和面罩边缘吸入。最小氧流量5L/min,面罩在呼气末可被氧气再充满。低于5L/min时，面罩起到死腔作用，导致C02再吸入。气管造口面罩：为一小的弹性面罩，混合有室内空气，病人吸入氧浓度低于释放氧浓度。附贮袋的面罩：由面罩和一个容量约1L的附加贮气袋组成。通过调节氧流量使吸气时 贮气囊不塌陷又不胀满为度。使病人不过多吸入氧。氧流量增加lL/min,FiO2增加10%o 关系见下表2-1。附贮袋装置又分两种部分重复呼吸面罩：面罩与附贮气袋之间相通，呼出气体大部分经面罩体部的排气 孔排出，约1/3的呼出气返回附贮气袋。再次呼吸时，部分呼出气体被再次吸入。降低终末FiO2o无重复呼吸面罩：面罩与附贮袋之间及面罩体部排气孔处安置单向活瓣，防止呼出 气进入贮气袋，并防止空气混入，提供的FiO2可达10。表2-1面罩吸氧时供氧流量与FiO2的关系氧流量（L/min）FiO21、面罩吸氧5640675078602、加贮气囊面罩6607708809901099控制性氧疗装置控制型氧释放装置能供给病人全部所需吸入气体，保证精确、稳定的FiO2,因不受呼吸方 式影响，故又称高流量供氧装置。分为三类：空气稀释面罩（Venturi面罩）：氧气通过狭窄孔或喷射口在面罩内形成喷射气流时周围 产生负压，环境中的空气可进入面罩。吸入空气的量与氧气在喷射口的流速成正比。喷 射口越小，氧气流速越大，吸入空气量约多。调节喷射口大小，能分别提供24%、28%、31%、35%和40%的氧浓度。适用于吸入FiO2低于35%的病人如COPD。T型管：为一简单无重复的呼吸环路，直接插入气管内插管或气管造口套管内。在T型 管的一侧湿化氧气，呼出气体从另一侧排出。如果吸入气体流量和环路容量高于病人的 峰值吸取流率，T型管可作为一种控制性氧疗装置。呼吸机，一种特殊的氧疗设备，具有多种模式，根据需要调节氧流量。注意事项 氧疗效果估计：监测全身状况，包括收缩压、舒张压及脉压，观察心率、皮肤色泽、温度及神志。对呼 吸系统还应观察潮气量、呼吸频率及呼吸做功和清醒病人呼吸困难得以改善的主观感受;动脉血气分析：这是估计氧疗效果最客观的方法。吸入气湿化：常用的有鼓泡式湿化器（低效湿化器）、水蒸气发生器、超声雾化器及用细 管向气管内滴入无菌生理盐水（15滴/min）。第三章血液制品输注血液制品定义（BloodProducts）：由人血制备的各种治疗性制品。血液制品的采集过程：1.从1单位全血分离获得 1单位血小板2.将46单位血小板合 并成浓缩血小板1.浓缩红细胞2.红细胞悬液（浓缩红 细胞+添加剂3.去白膜红细胞1.新鲜冰冻血浆2.液体血浆3.冻干血浆4.去冷沉淀血浆1.白蛋白2.凝血因子3.免疫球蛋白3.用单采术制备“单一供 者”血小板4.去白细胞（过滤）红细 胞5.病毒灭活血浆6.冷沉淀血液制品种类及输注指征表（3-1）第四章SICU的镇静、镇痛SICU内患者常处于紧张、失眠、躁动或澹妄状态，术后疼痛剧烈者甚至能诱发严重的心血管并发症如AML 在进行有创操作时适当的给予镇静、镇痛及肌松能提高成功率，减少并发症，也是人道的。保持病人安全和舒适是 ICU综合治疗的基础。镇静镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。苯二氮卓类药物咪哇安定：作用强度是安定的23倍，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用治疗急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪晚安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。建议短期使用，持续输入超过4872小时其苏醒和拔管时间无法预测。负荷剂量O.lmg/kg,维持量0.10.2mg/kg.h可获足够的镇静效应，开始14mg/h,逐渐调整速度。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疔。反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称 负荷剂量 维持剂量咪噗安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr安定 0.02-0.lmg/kg丙泊酚 l-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr建议：急性躁动病人可以使用咪唾安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。短期的镇静可选用咪唾安定或丙泊酚。对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。澹妄首选氟哌咤醇。并监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常）。镇痛阿片类镇痛药 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。吗啡 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易 发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼 具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。瑞芬太尼 新的短效以受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。舒芬太尼 镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。哌替咤（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10,大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高。哌替咤禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替陡。建议：应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不 全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全 病人。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药 剂量，以达到满意镇痛的目的。常用镇痛药作用比较药物半衰期（h）持续时间（h）等效剂量（mg）常用剂量吗啡244510皮下注射510mg芬太尼250.5-10.1肌注0.1 mg；静脉25ug/kg；维持25 ug/h哌替咤324100肌注50lOOmg/次意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价疼痛评估：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有面部表情评分法：（Faces Pain Scale,FPS）：由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度，可重 复性好。术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）从。分到4分共分为5级，评分方法如下：术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表 达自己从0-4的选择。注意应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，观察与疼痛相关的行为（运动、面部表 情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也 是评估疼痛的重要方法。镇静评估ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始 时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并 维持所需镇静水平。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分等主观性镇静评分以 及脑电双频指数（bispectral index,BIS）等客观性镇静评估方法。Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层 次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。由可从焦虑或躁动状态唤醒（1分），到深度镇静（4与5分），以至于麻醉状态（6分），3分最为理想。Ramsay评分被认为是可靠的镇静 评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。Ramsay评分分数描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应脑电双频指数（BIS）是将EEG的功率和频率经双频分析得出的混合信息拟合成一个最佳数字，用0100分度 表示，能反映大脑皮层的功能状况。BIS85100分反映清醒状态，6585分为镇静，4065 分麻醉状态，40分为重度抑制。电极为专用的4极组BIS监测电极，放置位置1）前额中心；2）鼻上5cm；3）太阳穴区，眼角和发线之间；4）眉弓平行上部。电极放置前应用酒精清洁皮肤，干燥后放置。检查 边缘部位的电极，确保连接，电极放置好后应紧压5s以确保连接良好。建议：应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果。应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。在有条件的情况下可采用客观的评估方法。澹妄评估澹妄的诊断主要依据临床检查及病史，应常规评估ICU病人是否存在澹妄；ICU澹妄诊断的意 识状态评估法（The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU,CAM-ICU）是对ICU病人进行澹妄评估的可靠方法。CAMICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意 识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。icu it妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）临床特征评价指标病人是否出现精神状态的突然改变？1、精神状态突然 改变或起伏不定过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个（指清醒以外的任何意 又重新进入无反应状态。嗜睡、木僵或昏迷）昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。*若病人有特征1和2,或者特征3,或者特征4,就可诊断为澹妄。SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现2、注意力散漫“A”时点头或捏手示意。）若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）o3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。3、思维无序清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。4、意识程度变化当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止,第五章SICU凝血功能的监测各种凝血因子的特征因子常用名称血浆浓度半衰期功能作用(mg/L)(h)I纤维蛋白原2000400090结构蛋白形成纤维蛋白II凝血酶原15020060蛋白酶原维生素K依赖物，形成凝 血酶，水解纤维蛋白原为纤 维蛋白；激活因子V；激活 蛋白CIII组织因子0辅因子/启动 物vn/in复合物激活xIV钙离子V易变因子5 10mg12 15辅因子Xa辅因子，形成Xa/Va 复合物，激活凝血酶原vn稳定因子0.5-268蛋白酶原维生素k依赖，vn/in复合 物激活X及IXvni抗血友病球 蛋白AHG0.1812辅因子IXa辅因子，IXa/VHIa磷脂复合物激活XaIX血浆凝血酶成分PTC3412 24蛋白酶原维生素K依赖，IXa/Vffl磷脂 复合物激活XXStuart Prower 因子6848 72蛋白酶原维生素K依赖，Xa/Va磷 脂复合物激活凝血酶原XI血浆凝血活 酶前质PTA4648 84蛋白酶原在Ca?+存在下激活IX；Xia 与高分子量激肽原结合成 复合物xn接触因子Hageman 因 子2.948 52蛋白酶原被负电荷表或激肽释放酶 激活；XDa激活激肽释放酶 及因子XIXIII纤维蛋白稳 定因子2572120转谷氨酰胺 酶原纤维蛋白单体的肽键间形 成交叉联合，稳定纤维凝块Fletc her 因子激肽释放酶 原1.5-535蛋白酶原被XDa激活形成激肽酶，与 高分子量激肽原形成复合 物Fitzg erald 因子 原高分子量激 肽原7144辅因子与XI及激肽释放酶原形成 复合物，吸附在负电荷表面常用凝血指标的意义许多项目可以用来评价凝血功能，但需要综合各种检查指标来评估凝血功能的完整性。血小板计数(patelet count,pit 或 PC)指单位容积的血液中血小板的含量，正常值(100300)X109/Lo减少常见于原发性和继发性血小板减少症,如果W50X109/L应想到大量输血或合并DIC可能。活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT):通过向血样中加入特定的物质来激活内源性凝血系统。APTT的正常值是2537s,取决于内源性凝血系统中凝 血因子水平。该检查对凝血因子含量的下降较敏感，在肝素治疗时结果升高。循环抗血物质存在时(如狼疮 性抗凝血复合物，皿因子抗体)APTT也异常。临床医生应该清楚APTT异常不一定意味会出现临床出血症 状。如果无活动性出血存在，对手术病人也就无强行纠正APTT至正常的指征。凝血酶原时间(prothrombin time,PT):用来检查外源性凝血系统功能。检查时向血样中加入促凝血酶原激酶反应物。PT和APTT都受V和X因子水 平、凝血酶原和纤维蛋白原的影响，而PT对VII因子的缺乏特异性敏感。W,IX,XL XD因子，前激肽释放酶 和高分子激肽酶原缺乏时，PT均正常。经INR校正后的PT值可进行不同实验室或同一实验室中不同时间之 间PT的比较。使用国际统一参考试剂测定对照值，病人的PT值与对照值之比为INR。在INR出现之前，不 同促凝血酶原激酶反应物活性的差异妨碍了 PT值的对比。目标INR值可用来指导口服抗凝药治疗，不受实 验室之间条件差异的影响。INR的使用仅限于口服抗凝药治疗，对与华法令使用无关的PT延长，INR无评估 价值。激活的凝血时间(activated coagulation time,ACT)又称硅藻土激活凝血时间，将惰性的硅藻土加入血液内，以加速血液的凝结过程。正常值90130s。该法常用 于体位循环监测肝素抗凝效能的指标，并用以计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。出血时间测定(bleeding time,BT)指在一定条件下将皮肤毛细血管刺破后血液自然流出到自然停止所需要的时间。长短主要受血小板数量和功能 以及毛细血管的通透性和脆性的影响，受血浆凝血因子的影响小。可粗略估算血小板的功能。结果与操作者有 关，可重复性差，与临床观察到的围手术期止血情况无相关性。出血时间已不再建议用于凝血状态的检查。纤维蛋白原(fibrinogen,FG)在大量出血或DIC时可因过度消耗而耗尽。纤维蛋白原的正常值为24g/L.它是一种急性期反应物，在术后、创伤或感染后增加。对失血较多的大手术或大量输血病人，为安全起见，应将纤维蛋白原保持在lg/L以上。纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products,FDP)：是纤维蛋白溶解酶作用于纤维蛋白原或纤维蛋白单体产生的肽类化合物。血清中的FDP测量有助于诊断原发 性纤维蛋白溶解或DIC。FDPs通过影响纤维蛋白单体聚合和损害血小板功能而进一步调控凝血或纤溶。严重 肝病者由于循环中清除FDPs的能力下降而致FDPs升高。D-二聚体：(D-dimer,DD)是纤维蛋白溶解酶消化交联纤维蛋白(血凝块)产生的特殊片段。可测定血清中的D-二聚体，肺栓塞、DIC和 术后48h内的病人该值升高。凝血因子检查：可对单个凝血因子的活性进行定量测定。发生原因不明的凝血病在补充凝血因子后仍不改善时，可进行凝血 因子的测定，通常与临床病理或血液学会诊同时进行，凝血因子检查常规用于确诊血友病A或B。弥散性血管内凝血(DIC)临床表现、诊断及治疗定义：是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身 微血栓形成,凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。临床表现出血倾向休克或微循环衰竭微血管栓塞微血管病性溶血原发病的临床表现诊断标准临床表现1、存在引起DIC的基础疾病如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2、有下列两项以上临床表现a多发性出血倾向；b不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；c多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的 肺、肾、脑等脏器功能衰竭；d抗凝治疗有效。实验室检查指标主要诊断指标同时有下列3项以上异常1、血小板IOOXIOl或进行性下降（如为肝病、白血病患者则血小板v50X1（）9/L）。2、血浆纤维蛋白原含量20mg/L（肝病时FDP60mg/L）或D-二聚体水平升高 或阳性。4、PT缩短或延长3秒以上（肝病患者延长5秒以上），或APTT缩短或延长10秒 以上。治疗治疗原发病、消除诱因抗凝治疗普通肝素：首剂50100U/kg静脉滴注，每68小时半量重复，皮下注射，以APTT 调整用量。用量调整1）根据DIC的临床类型和病期，急性型、重型DIC早期肝素用量应适当增加2）酸中毒时肝素灭活快用量宜偏大3）肝肾功能障碍时用量宜小4）血小板重度减少、凝血因子明显低下时，应减少肝素用量5）血浆AMI减少时肝素用量增加，但应提 高AT-in水平。肝素治疗有效指标出血停止或逐步减轻；2）休克改善或纠正；3）尿量增加；4）PT比治疗前缩短5 秒以上，纤维蛋白原及血小板计数不再进一步下降或有不同程度的回升；5）其他凝 血检查逐步改善。肝素停药指征诱发DIC的原发病已控制或缓解；2）临床上病情改善明显，如停止出血、休克纠 正、有关脏器恢复正常；3）PT缩短到接近正常，纤维蛋白原升到1.01.5g/L以上，血小板数量逐渐回升或至少不再下降；4）APTT超过肝素治疗前2倍以上，或PT 超过30秒，凝血酶时间超过50秒，APTT延长接近100秒；5）出现肝素过量的表 现。抗血小板治疗如双密达莫，葡萄糖，阿司匹林等。抗纤维蛋白溶解的药物包括6-氨基己酸、对竣基芾胺，凝血酸，抑肽酶，阿加曲班 等。血小板及凝血因子的补充包括新鲜全血、新鲜血浆、纤维蛋白原、血小板悬液、凝血 酶原复合物浓缩剂。其他：肾上腺皮质激素、己酮可可碱、冷沉淀、去氨基-8-D-精氨酸加压素。常用抗凝及止血药物促凝血药血凝酶（巴曲酶，巴曲亭，立芷血，立止血）主要成分为巴西矛头蝮蛇巴曲酶和磷脂依赖性凝血因子X激活物，紧急止血时可静推1KU,同时肌注IkU。立芷血每支IkU。1 kU（克氏单位）=0.04NIH凝血酶单位；1BU（巴曲酶单 位）=0.17NIH凝血酶单位；lkU=0.3IU（国际单位）的凝血酶。规格每支0.5 kU,1 kU,2kU。DIC及血液病导致的出血禁用本品。抑肽酶为广谱蛋白酶抑制剂。主要用于预防和治疗急性胰腺炎、纤维蛋白溶解所引起的出血、弥散性血管内凝血，抗休克治疗。其半衰期为10小时，规格为278单位/支，使用前需作过 敏试验，用5%葡萄糖注射液静脉注射1.4单位，严密观察15分钟，无过敏反应方可使用。急性胰腺炎及失血性休克时立即静脉注射5万10万单位，以后每2小时1万单位，直至 出血停止。规格5万单位（5ml）,10万单位（5ml）o目前由于巨大的副反应卫生部规定停 用此药。人凝血酶原复合物（康舒宁）主要含有人凝血因子口、VII、IX和X。规格为300IU/瓶，用于手术、急性肝坏死、肝 硬化等所致出血的防治。仅供静脉滴注，用前新鲜配制。冻干人纤维蛋白原国产冻干粉剂，规格为0.5、1g/瓶。按患者病情使用。注射用重组人凝血因子Vila（诺其）丹麦诺和诺德公司制造。主要含激活的人凝血VII因子。规格为60KIU/瓶,相当于1.2mg/瓶。推荐的单次剂量为3-6KIU/公斤体重，起始剂量为4.5 KIU/公斤体重，建议使用前将患 者的血小板调整到30 xl（）9/L,纤维蛋白原2g/L。维生素K1滴斗入或皮下注射20mg/日，静脉注射应缓慢（vlmg/min）酚磺乙胺（止血敏）促进血小板黏附，用法每次0.250.75g与生理盐水或5%葡萄糖溶液混合后静脉滴注，每日 23次，可根据病情酌情加量。氨基已酸（氨基已酸注射液）抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑 制纤维蛋白的溶解，产生止血作用。静脉滴注法初量可取46g（20%溶液）溶于100ml生 理盐水或5 10%葡萄糖溶液中，于15 30分钟滴完。持续剂量为每小时1g,一日总量不 超过20g,连用34天。可口服也可注射。规格为2g/10ml或4g/20ml。肾功能不全者慎用，禁静脉注射。止血芳酸（氨甲苯酸）抑制纤溶，作用机制与氨基己酸同，作用较之强45倍。适用于纤维蛋白溶解过程亢进 所致的出血，对慢性渗血效果显著，对癌症出血及创伤出血无止血作用。每次0.10.3g,溶 于生理盐水或5葡萄糖溶液1020ml稀释后缓慢静脉注射,一日最大量0.6g。夫略0.1g/10mlo 肾功能不全者慎用。氨甲环酸（凝血酸）与氨甲苯酸相似，抗纤溶药，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，最终达到止血效 果，作用较强。静脉注射或滴注，一次0.25-0.5g,一日0.75-2g,静脉滴注以5%10%葡萄 糖注射液稀释。本品规格为250mg/2ml,副作用较氨基己酸为少，肾功能不全者慎用。血管加压素用于止血时可2支/12u加入100ml盐水中静滴，但其副作