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孤独症患儿病史调查问卷

孤独症患儿调查表

患儿姓名：
家长姓名：
住 址：
电 话：
调查单位：
调查时间： 年 月 日

孤独症患儿病史调查问卷
姓名：     性别：男□ 女□ 身份号：     
出生日期：年月日 填表日期：年月日
家长姓名： ：       联系电话：        
填表说明：请在“□”处选择，有则打“√”，无则不必填写。

身高 厘米 体重 公斤 头围 厘米
近期（两周内）有无感冒等疾病 □ 具体   

患儿出生时的情况：
出生时孕期：周；身高：厘米；体重：公斤；评分：；
分娩方式： 顺产 □ 剖腹产 □

出生到2岁的喂养和生长发育情况：
出生到24个月：母乳喂养月；奶粉月；母乳和奶粉混养月，比例大约为。
抬头月，坐月，爬月，走月。

既往患病史:
具体疾病 时间：
癫痫□：发病时间；川崎病□：时间；其它□：。

疫苗注射情况：
按国家要求 □ 加流感肺炎疫苗 □
有无不适反应：胃肠道症状 □ 发热 □ 皮疹 □ 过敏性鼻炎 □ 哮喘 □ 感冒 □
其它：发生不适反应的时候还记得是哪针吗？（特别是1.5岁时的麻疹风疹腮腺炎疫苗)
具体：。
病情描述：
发病年龄：，确诊时间：，确诊医院：
出现典型孤独症症状前有哪些前驱症状：；距发病的时间。

感染：
胃肠道 □：次数；呼吸道 □：次数；耳鼻 □：次数；泌尿道 □：次数；皮肤 □：次数；其它：次数。
您认为孩子抵抗力低下 □

语言能力：
仿说：句子 □ 词 □ 字 □
主动语言：能主动提要求（句子超过6个字）□ 能主动提简单要求（如吃饭、喝水）□ 能主动说“不” □ 无语言 □

神经精神系统：
癫痫□ 双眼发直失神□ 发作时间秒/分，首次发作年龄：；
夜间发作□ 时间：凌晨点；频率：每次，可能诱因
斜视□：偶有□ 有时□ 经常□；向左□，向右□，左右均有□

肌肉张力障碍□：偶有□ 有时□ 经常□ 低下□ 强直□

明白小便并且自己会去卫生间或尿盆小便：岁；到现在不会 □。
大便：站着排便到岁；明白大便并且自己到卫生间坐马桶或尿盆排便：岁。
到现在不会 □。

退化现象 □（1岁前及正常孩子无差别，1岁后开始观察到差别）
发热时语言改善 □
服用激素时语言改善 □
具体说明

治疗措施
行为矫正训练□ 平均每天小时 个训小时/天
感觉统合训练□ 平均每周小时
禁食不耐受食物□ 消化酶□ 益生菌□ 营养补充剂□ 具体名称
药物治疗□ 具体说明

父母怀孕期间的健康状况：
母亲怀孕时的年龄岁，孕期居住地
怀孕期间有无以下病史: 感冒□ 糖尿病□ 妊高症□ 其他；患病时间怀孕期间精神压力： 无□ 有些□ 大□ 极大□
烟酒史： 父亲□ 母亲□ 父母均有□；
吸烟：怀孕期间一直吸烟□ 怀孕前吸烟期间戒烟>3月□ 怀孕前吸烟期间戒烟
1-3月□怀孕前吸烟期间戒烟<1月□ 从来不吸烟□
饮酒：怀孕期间一直饮酒□ 怀孕前吸烟期间戒酒>3月□ 怀孕前吸烟期间戒酒
1-3月□ 怀孕前吸烟期间戒酒<1月 从来不饮酒□

家族史（及患儿有血缘关系）：
家族中有无同样病症的患者：有□ 无□ 及患儿关系
家族中有无自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮□ 干燥综合征□ 类风湿性关节炎□
强直性脊柱炎□ 硬皮病□ 结节性多动脉炎□ 牛皮癣□
家族中有无过敏性疾病： 皮肤过敏□ 鼻炎□ 食物过敏□ 花粉过敏□
哮喘□ 其他过敏
其它特殊性疾病 及患儿关系

量表

以下填写内容所反映孩子情况的大致年月（注意：不是填写日期）：年月
第一项. 表达/语言/沟通：
以下描述
做不到2分
部分能做到1分
完全能做到0分
1. 知道自己的名字

2. 对“不”或“停止”的反应

3. 能够执行部分指令

4. 能够一次表达一个字（不！、吃、水、等）

5. 能够一次表达两个字（不想、回家）

6. 能够一次表达三个词组（要更多牛奶）

7. 知晓10个或以上词组

8. 能够使用4个或以上词组造句

9. 说明他/她的想要什么

10. 会问有意义的问题

11. 能围绕一个话题进行有意义的表达

12. 能够连贯说几个句子

13. 基本能够自由进行对话

14. 能够达到同龄人的沟通水平

第一项总分：
第二项. 社交能力：
以下描述
经常2分
有时1分
没有0分
1. 闭锁内心-您不知道他心里在想什么

2. 忽视他人

3. 即使讲的是自己，也对他人的谈话漠不关心

4. 不配合和抵触

5. 没有目光交流

6. 喜欢独处

7. 没有感情表露

8. 不理会父母

9. 尽量避免及他人接触

10. 不会模仿

11. 不喜欢被拥抱

12. 不愿分享也不愿展示

13. 不会挥手说“再见”

14. 情绪差/不合群

15. 任性

16. 缺少朋友/伙伴

17.很少微笑

18. 不顾及他人的感受

19. 不在乎别人是否喜欢自己

20. 不在乎父母是否在身边

第二项总分：
第三项. 感觉认知能力：
以下描述
做不到2分
部分能做到1分
完全能做到0分
1. 知道别人叫自己的名字

2. 会对称赞做出回应

3. 会看人和动物

4. 能看懂图片

5. 会画画和涂鸦

6. 会正确使用玩具

7. 面部表情正常

8. 能理解电视剧情或者卡通片剧情

9. 能够听懂说明，例如，如何打开一个盒子

10. 能够发现周围环境的改变，例如妈妈换发型
了

11. 危险感知

12. 具备想象力

13. 积极主动

14. 自己穿衣服

15. 好奇、感兴趣

16. 敢于冒险和探索

17. 会自我调整，不浮躁

18. 会去看别人正在看的东西

第三项总分：
第四项. 多系统症状：
以下情形的严重程度
没有问题0分
轻微问题1分
中度问题2分
严重问题3分
1. 腹泻

2. 便秘

3. 大便中有不消化食物/酸臭

4. 打嗝/反酸/腹胀/腹痛

5. 不明原因的极度开心

6. 双腿蹦/来回跑

7. 焦虑/恐惧/坐立不安

8. 不高兴/爱哭

9. 喜欢大叫尖叫

10. 频繁激动或易激惹

11. 多动

12. 注意力不集中

13. 挑食

14. 进食过多/过少

15. 过敏/风团/瘙痒/哮喘

16. 入睡困难/早醒/频繁翻身/夜间哭闹

17. 嗜睡或无精打采

18. 尿床/多尿

19. 尿裤子/需要尿布

20. 大便落在裤子上/需要尿布

21. 伤害自己

以下情形的严重程度
没有问题0分
轻微问题1分
中度问题2分
严重问题3分
22. 伤害他人

23. 具有破坏倾向

24. 对声音敏感

25. 癫痫或抽动

26. 强迫性语言

27. 刻板行为

28. 需求/偏好/兴趣单一

29. 对某事或某物或某话题沉迷

30. 重复动作/自我刺激（瞥、摇晃等）

第四项总分：

请家长计算得分：
第一项总分

第二项总分

第三项总分

第四项总分

合计分数

健康及饮食生活习惯调查

您好!
非常感谢您对肠道微生物菌群相关研究的支持，为了更好地实现数据的个性化分析，我们需要了解一些您孩子的生活及饮食习惯信息。您提供的所有信息都将被妥善保存，所有资料都会保密，在没有您的允许的情况下，不会用于其他任何项目。如果您对以上的说明有任何异议或问题，请联系我们。
请根据您孩子近期一个月的自身健康状况开始您的填写。
号：
1.民族：
2.出生年月： 年 月 日
3.性别：
4.填写时间： 年 月 日
5.常住省份：

6.家长的受教育程度：
A.未受教育 B.小学 C.初中 D.高中 E.职高
F.中专 G.大专 H.大学 I.研究生及以上
7. 最近一周的排便频率
（单选）
A.每天2次以上； B.每天1-2次；
C.每2天一次； D.每3天一次及以上；
8. 最近一周的排便情况
（可多选）
A.排便基本顺畅； B.排便习惯性不顺畅；
C.粪便成形； D.粪便难以成形
9.最近一周的粪便性状
A.成形软便 B.条形干便 C.球形干便
D.先干后稀 E.糊状便 F.水样便
10.服用过哪些营养保健食品？（可多选）
A.营养类（蛋白质、蜂产品、维生素）；
B.强化型类（钙、锌等矿物质）；
C.功能型类（西洋参冲剂、深海鱼油、卵磷脂、
甲壳素等）；
D.没有用过
11. 过去12个月体重增加
多少？
A.没有增加； B.增加1-3；
C.增加3-6；D.增加6-10
12.您孩子最近一个月使用抗生素的方式
A.没有服用 B.口服；C.静脉注射；
13. 您孩子最近一个月使用过下哪类抗生素(可多选)?如果不在选项中，请您直接填
写在“其他”一栏上
A.未曾使用；
B.β-内酰胺类:如青霉素、氨苄西林钠、阿莫西林、哌拉西林、头孢氨苄、头孢
羟氨苄、头孢唑啉钠等；
C. 氨基糖甙类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、小诺米星等；
D. 四环素类：四环素、土霉素、多西环素、米诺环素等；
E.大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉
他霉素等。
F.氯霉素类：氯霉素等。
G.林可霉素类：林可霉素、克林霉素等；
其他
14.平均一周吃几次早餐？

A.1次(含)以下 B.2-3次
C.4-5次 D.6-7次
15. 饮食口味倾向于？
（可多选）

A.清淡； B.嗜糖；C.嗜辣； D.嗜盐
16.饮食结构如何？

A.荤素均衡； B.荤食为主；
C.素食为主； D.完全素食（素食主义者）
17. 吃零食（食品厂生产，
有添加剂的）吗？

A. 没有； B. 每周少于3两；
C.每天少于2两； D.每天2-5两；
18.主食结构是？

A.大米为主，少量粗粮薯类；
B.白面为主，少量粗粮薯类；
C.大米白面、粗粮薯类二者基本等量；
D.粗粮、薯类为主，少量大米白面；
19. 平均每天摄入主食的
量？

(一个馒头约合二两；一碗米饭约合二两；一碗粥约合一两)
A.8-10两；B.5-8两；C.2-4两；D.2两以下
20.您孩子挑食吗？

A.没有；B.轻度挑食（有5种以下食物不吃）；
C.中度挑食；D.重度挑食（只吃5种以下食物）
21. 您孩子平均每天会进
食多少份量的高胆固
醇食物?

(1份相当于2个蛋黄或 1个乒乓球般大小的动物内脏或半个乒乓球般大小的动物油脂)
A.不到1份； B.1-2份；
C.2-3份； D.3份以上
22. 您孩子平均每天会进
食多少份量的红肉?

（如猪、牛、羊肉1两相当于1个乒乓球般大小）
A.不吃或少于每天1两； B.每天1至2两；
C.每天3至4两； D.每天5两或以上
23.您孩子平均每天进食多少份量的白肉或蛋类?

A.不吃或少于每天1两； B.每天1至2两；
C.每天3至4两； D.每天5两或以上
24. 您孩子平均每天会吃
多少份量的蔬菜?1份
相当于1碗

(容量约为250毫升)未经煮熟的蔬菜（如生菜、黄瓜）或1/2碗煮熟的蔬菜、瓜和根茎类（如菜心、蕃茄、萝卜）或1/2碗煮熟的菇类和豆类（如磨菇、豇豆、腰豆）
A.不吃蔬菜或少于每天1份； B.每天1份；
C.每天2份； D.每天3份或以上
25. 您孩子平均每天会进
食多少份量的水果?

1份相当于1个中型的水果（如橙、苹果及梨）或1/2个大型的水果（如香蕉、西柚及杨桃）
A.不吃； B.少于半份；C.半份； D.1份
E.1.5份； F.2份； G.2.5份； H.3份及以上
26. 您孩子平均每天会进
食多少豆类制品?

1份相当于1/2碗(容量约为250毫升)煮熟的豆类(如黄豆、眉豆、腰豆)或1块豆腐或1杯豆浆(240毫升)
A.不吃； B.少于每天1/2份； C.每天1/2份；
D.每天1份； E.每天2份或以上
27. 您孩子平均每天会吃
多少奶类制品（不含
酸奶）

1杯相当于240毫升的鲜奶或乳酪或2片芝士
A.不吃； B.少于每天半杯； C.每天半杯；
D.每天1杯；E.每天2杯或以上
28. 一周内是否摄入酸奶
或益生菌饮料？

（如：养乐多等）
A.有； B.没有
29. 酸奶或益生菌饮料的
摄入情况是？

（如：养乐多）
A.天天喝； B.每周3次及3次以上；
C.每周3次以下； D.基本不喝
30.常吃鸡蛋或鸭蛋吗？

A.每天1个； B.每天2个；
C.每周1-3个； D.不吃
31.常吃发酵食品吗？

（如乳腐菜/酸菜豆瓣酱类等）
A.经常吃；B.每周2-3次； C.很少吃； D.不吃
32. 每天喝水量（含饮品
饮料）大约是多少?

A.1500毫升以上； B.1000-1500毫升；
C.500-1000毫升； D.500毫升以下
33. 有喝汤或粥的习惯
吗？

A.餐餐都喝； B.每天一次；
C.每周3次及3次以上； D.每周3次以下
34.接触二手烟情况

A.几乎没有； B.每天少于1小时；
C.每天1-2小时； D.每天2-4小时；
E.每天4小时以上
35.晚上失眠吗？

A.入睡困难； B.后半夜失眠
36.睡眠障碍时长

A.小于1小时；B.1-2小时；
C.2-3小时； D.3小时以上
37.午睡时长

A.不午睡； B.不到15分钟；C.15-30分钟；
D.30-60分钟；E.60-90分钟； F.90分钟以上
38. 您孩子平均每天静态
时长（除睡眠时间）？

静态时长包括做功课、乘交通工具，阅读、躺着 看电视等
A.少于1小时；B.1-2小时；C.3-4小时；
D.5-6小时； E.7小时以上
39. 您孩子平均每天低强
度活动多长时间？

低强度活动指伸展运动、散步等等相当强度的活动
A.少于1小时；B.1-2小时；C.3-4小时；
D.5-6小时； E.7小时以上
40. 您孩子平均每天中强
度活动多长时间？

中强度活动指快走、慢跑、休闲类的球类运动等相当强度的活动
A.极少参加；B.少于1小时；C.1-2小时；
D.3-4小时； E.4小时以上
41. 您孩子有不明原因兴
奋或显得过度开心吗？

A.没有； B.每周1-2小时；
C.每2天1-2小时；D.每天1-2小时
42. 您孩子有严重情绪问
题或不明原因哭闹吗？

A.没有； B.每周1-2小时；
C.每2天1-2小时；D.每天1-2小时
43. 您孩子兴奋那天会有
失眠或情绪问题吗？

A.没有； B.少数时候有；
C.大多时候有；D.一定有

儿童量表
本量表共2页，请您根据孩子在日常生活中的行为表现，判断其行为特征是否符合题目中的描述。如果符合，请在题目后对应的数字处标红并标注下划线；如果不符合，则不需要做任何标记。注意除了改变字体颜色外请不要对量表做任何修改和添加，如打字和备注等。
序
内容
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
1
喜欢长时间自身旋转

4

2
学会做一件简单的事，但很快就忘记

2
3
经常没有接触环境或进行交往的要求

4

4
往往不能接受简单的指令（如坐下、过来等）

1

5
不会玩玩具（如没完没了地转动、乱扔、揉等）

2

6
视觉辨别能力差（对一种物体的特征、大小、颜色、位置等辨别能力差）
2

7
无交往性微笑（即不会及人点头、招呼、微笑）

2

8
代词运用颠倒或混乱（你、我分不清）

3

9
长时间总拿着某种东西

3

10
似乎不在听人说话，以至让人怀疑他有听力问题
3

11
说话不合音调、无节奏

4

12
长时间摇摆身体

4

13
要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方（即对自身及物体的距离估计不足）

2

14
对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应

3
15
当及其他人在一起时，呼唤他的名字，他没有反应

2

16
经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作

4

17
对其他人的面部表情没有反应

3

18
说话时很少用“是”或“我”等词

2

19
有某一方面的特殊能力，似乎及智力低下不相符合

4
20
不能执行简单的含有介词语句的指令（如把球放在盒子上或放在盒子里）

1

21
有时对很大的声音不产生吃惊反应（可能让人想到他是聋子）
3

22
经常拍打手

4

23
大发脾气或经常发点脾气

3
24
主动回避及别人的眼光接触

4

25
拒绝别人的接触或拥抱

4

26
有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应
3

27
身体表现很僵硬、很难抱住

3

28
当抱看他时，感到他的肌肉松弛（即使他不紧贴抱他的人）

2

序
内容
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
29 29
以姿势、手势表示所渴望得到的东西（而不倾向于语言表示）

2

30
常用脚尖走路

2

31
用咬人、撞人、踢人等行为伤害他人

2
32
不断地重复短句

3

33
游戏时不模仿其他儿童

3

34
当强光直接照射眼睛时常常不眨眼
1

35
以撞头、咬手等行为自伤

2

36
想要什么东西不能等待（一想要什么，就马上要得到）

2
37
不能指出5个以上物体的名称

1

38
不能发展任何友谊（不会和小朋友来往交朋友）

4

39
有许多声音的时候，常常捂着耳朵
4

40
经常旋转碰撞物体

4

41
在训练大小便方面有困难（不会控制大小便）

1
42
一天只能提出5个以内的要求

2

43
经常受到惊吓或非常焦虑不安

3

44
在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉
3

45
不是经常被帮助的话，不会自己给自己穿衣

1
46
一遍遍重复一些声音或词

3

47
瞪着眼看人，好像要看穿似的

4

48
重复别人的问话或回答

4

49
经常不能意识所处的环境，并且可能对危险的环境不在意

2
50
特别喜欢摆弄、着迷于单调的东西或游戏、活动等（如来回地走或跑，没完没了地蹦、跳、拍、敲）

4
51
对周围东西喜欢嗅、摸或尝

3

52
对生人常无视觉反应（对来人不看）
3

53
纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈里（如走路要走一定的路线，饭前或做什么事前一定要把什么东西摆在什么位置，或做什么动作，否则就不睡不吃）

4

54
经常毁坏东西（如玩具、家里的一切用具很快就给弄坏了）

2

55
在2岁以前就发现孩子发育延迟

1
56
日常生活中至少用15但不超过30个短句进行交往（不到15句也打“√”）

3

57
长时间凝视一个地方（呆呆地看一处）
4

儿童孤独症评定量表
（ , ）
本量表共3页，请您根据孩子在日常生活中的行为表现，判断其行为特征是否符合题目中的描述，请在题目后对应的数字处标红并标注下划线，如1。注意除了改变字体颜色外请不要对量表做任何修改和添加，如打字和备注等。

一、 人际关系
1 及年龄相当：及年龄相符的害羞、自卫及表示不同意
2 轻度异常：缺乏一些眼光接触，不愿意、回避、过分害羞，对检查者反应有轻度缺陷
3 中度异常：回避人，要使劲打扰他才能得到反应
4 严重异常：强烈地回避，儿童对检查者很少反应，只有检查者强烈地干扰，才能产生反应
二、 模仿（词和动作）
1 及年龄相当：及年龄相符的模仿
2 轻度异常：大部分时间都模仿，有时激动，有时延缓
3 中度异常：在检查者极大的要求下才有时模仿
4 严重异常：很少用语言或运动模仿别人
三、情感反应
1 及年龄相当：及年龄、情境相适应的情感反应（愉快、不愉快）和兴趣，通过面部表情姿势的变化来表达
2 轻度异常：对不同的情感刺激有些缺乏相应的反应，情感可能受限或过分
3 中度异常：不适当的情感意示，反应相当受限或过分，或往往及刺激无关
4 严重异常：极刻板的情感反应，对检查者坚持改变的环境很少产生适当的反应
四、 躯体运用能力
1 及年龄相当：及年龄相适应的利用和意识
2 轻度异常：躯体运用方面有点特殊（如某些刻板运动、笨拙、缺乏协调性）
3 中度异常：有中度物殊的手指或身体姿势功能失调的征象，摇动旋转，手指摆动，脚尖行走
4 严重异常：如上所述的情况严重广泛地发生
五、 及非生命物体的的关系
1 及年龄相当：适合年龄的兴趣运用和探索
2 轻度异常：轻度的对东西缺乏兴趣或不适当地使用物体，像婴儿一样咬东西，猛敲东西，或者迷恋于物体发出的吱吱叫声或不停地开灯、关灯
3 中度异常：对多数物体缺乏兴趣或表现有些特别，如重复转动某件物体，反复用手指尖捏起东西，旋转轮子或者多某部分着迷
4 严重异常：严重的对物体的不恰当的兴趣、使用和探究，如上述情况频繁发生，很难使其分心
六、 对环境变化的适应
1 及年龄相当：对环境改变产生及年龄相适应的反应
2 轻度异常：对环境改变产生某些反应，倾向维持某一物体活动或坚持相同的反应形式
3 中度异常：对环境改变出现烦躁、沮丧的征象，当干扰他时很难被吸引过来
4 严重异常：对改变产生严重的反应，假如坚持把环境的变化强加给他，该儿童可能逃跑七.

七、 视觉反应
1 及年龄相当：适合年龄的视觉反应，可及其他感觉系统反应整合
2 轻度异常：有时必须提醒儿童去注意物体，有时全神贯注于“镜像”，有时回避眼光接触，有时凝视空间，有时着迷于灯光
3 中度异常：经常要提醒正在干什么，喜欢观看光亮的物体即使强迫他也只有很少的眼光接触，盯着看人或凝视空间
4 严重异常：对物体和人存在广泛严重的视觉回避，也可能表现出上面描述的特异性视觉模式，着迷于使用“余光”。
八. 听觉反应
1 及年龄相当：适合年龄的听觉反应
2 轻度异常：对听觉刺激或某些特殊声音缺乏一些反应，反应可能延迟，有时必须重复声音刺激，有时对大的声音敏感或对此声音分心。
3 中度异常：对声音的反应常出现变化，往往必须重复数次刺激才产生反应，或对某些声音敏感（如很容易受惊、捂上耳朵等）
4 严重异常：对声音全面回避，对声音类型不加注意或极度敏感
九. 近处感觉反应
1 及年龄相当：对疼痛产生适当强度的反应，正常触觉和嗅觉。
2 轻度异常：儿童可能不停地将一些东西塞入口里，也许一次又一次地闻、尝不能吃的东西，对捏或其他轻微痛刺激出现忽视或过度反应。
3 中度异常：儿童可能比较迷恋触、闻、舔物品或人。对痛觉也表现出一定程度的异常反应，过度敏感或迟钝。
4 严重异常：儿童迷恋嗅、舔物品，而很少用正常的方式去感觉、探索物品，对痛觉可能过分敏感或迟钝。
十. 焦虑反应
1 及年龄相当：对情境产生及年龄相适应的反应，并且反应无延长。
2 轻度异常：轻度焦虑反应。
3 中度异常：中度焦虑反应。
4 严重异常：严重的焦虑反应，儿童在会见的一段时间内可能不能坐下，或很害怕，或退缩，且安抚他们是极端困难的，有时又会不辨危险。
十一. 语言交流
1 及年龄相当：适合年龄的语言
2 轻度异常：语言迟钝，多数语言有意义，但有一点模仿语言或代词错用。
3 中度异常：缺乏语言，或有意义的语言及不适当的语言相混淆（模仿言语或莫名其妙的话）
4 严重异常：不能应用有意义的语言，儿童可能出现幼稚性尖叫或怪异的、动物样声音、或者是类似言语的噪音。
十二. 非语言交流
1 及年龄相当：及年龄相符的非语言性交流
2 轻度异常：非语言交流迟钝，交往仅为简单的或含糊的反应，如指出或去取他想要的东西
3 中度异常：缺乏非语言交往，不会利用非语言交往，或不会对非语言交往作出反应，也许拉着成人的手走向自己所想要的东西，但不能用姿势来表明自己的愿望，或不能用手指向要的东西
4 严重异常：特别古怪的和不可理解的非语言的交往
十三. 活动水平
1 及年龄相当：适当活动水平，不多动亦不少动
2 轻度异常：轻度不安静，或有轻度活动缓慢，但一般可控制
3 中度异常：活动相当多，并且控制其活动量有困难，或者相当不活动或运动缓慢，检查者很频繁地控制或以极大努力才能得到反应
4 严重异常：极不正常的活动水平要么是不停，要么是冷淡的，对任何事件很难有反应，不断地需要大人控制
十四. 智力功能
1 及年龄相当：正常智力功能，无迟钝的证据
2 轻度异常：轻度智力低下，技能低下表现在各个领域
3 中度异常：中度智力低下，某些技能明显迟钝，其他的接近年龄水平
4 严重异常：智力功能严重障碍，某些技能表现迟钝，另外一些在年龄水平以上或不寻常
十五. 总的印象
1 及年龄相当：不是孤独症
2 轻度异常：轻微的或轻度孤独症
3 中度异常：孤独症的中度征象
4 严重异常：非常多的孤独症征象

姓名:
填表说明：本测试一共两个问题，分别根据孩子的表达和认知情况选出一个最说明您孩子禁食前和禁食后情况的句子，并将得分填如括号内。

禁食前表达得分（ ），禁食后表达得分（ ）；
禁食前认知得分（ ），禁食后认知得分（ ）。

临床语言功能问卷（）

一、表达评分（单选） 二、认知评分（单选）
a、看起来正常 10分 a、似乎正常10分
b、正常但有构音障碍 9分 b、 接近正常认知9分
c、接近正常表达 9分 c、通常会对整句话有反应8分
d、能说1-3个词的句子8分 d、对多个要求(超过2个)有反应7分
e、能说有意义的短语(超过2个单词)7分 e、能执行两步指令6分
f、有意义的说出1-2个词的短语6分 f、能执行一步指令5分
g、主动说出单词5分 g、对没有肢体语言的短句有反应5分
h、仿说一串字，不明白意义4分 h、对有肢体语言的短句有反应3分
i、说无意义的话 3分 i、对声音的反应好于噪音1分
g、只能唱出单词2分 g、对噪音的反应好于声音0分
k、似在自言自语，发出无意义的声音1分 k、好像听不见0分
l、有声音，听不清哪个字1分
m、发出噪音，或仅仅尖叫0分
n、不能发声0分

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