足踝部解剖讲座PPT.ppt

存在的问题,1,马蹄形植骨：显露椎间隙外侧和钩椎关节较差,教材,教材,2 Cloward,法：植骨块位于椎体中部松质骨易发生植骨块塌陷,交差,存在的问题,1,马蹄形植骨：显露椎间隙外侧和钩椎关节较差,教材,教材,2 Cloward,法：植骨块位于椎体中部松质骨易发生植骨块塌陷,交差,存在的问题,1,马蹄形植骨：显露椎间隙外侧和钩椎关节较差,教材,教材,2 Cloward,法：植骨块位于椎体中部松质骨易发生植骨块塌陷,交差,存在的问题,1,马蹄形植骨：显露椎间隙外侧和钩椎关节较差,教材,教材,2 Cloward,法：植骨块位于椎体中部松质骨易发生植骨块塌陷,交差,存在的问题,1,马蹄形植骨：显露椎间隙外侧和钩椎关节较差,教材,教材,2 Cloward,法：植骨块位于椎体中部松质骨易发生植骨块塌陷,交差,存在的问题,1,马蹄形植骨：显露椎间隙外侧和钩椎关节较差,教材,教材,2 Cloward,法：植骨块位于椎体中部松质骨易发生植骨块塌陷,交差,存在的问题,1,马蹄形植骨：显露椎间隙外侧和钩椎关节较差,教材,教材,2 Cloward,法：植骨块位于椎体中部松质骨易发生植骨块塌陷,交差,足踝解剖浅谈,苏州大学附属第一医院骨科,张洪涛 李骏坤,总论,平均一只脚一年要走,100,万步,人体骨骼中有,25,在足部,每一次你提起脚跟迈步，你的大踇趾就承受身体一半的重量,两只脚一模一样很少见，一般某一只脚会比较大些,总论,骨骼,韧带,肌肉,神经,血管,骨骼,胫骨远端,腓骨远端,跗骨：,7,块,跖骨：,5,块,趾骨：,14,块,踝部,内踝：,踝部内侧面，胫骨远端的突起,外踝：,踝部外侧面，腓骨的最远端,外踝低于内踝，,外翻受限，容易内翻损伤,足部,足部分为：,前足,中足,后足,前足,趾骨,大趾由,2,节趾骨构成,2-5,趾由,3,节趾骨构成,中足,5,块跖骨,:,从大指开始以,1,到,5,命名,后足,7,块跗骨,:,五小二大,楔骨,与,I-III,跖骨形成关节,内侧,中间,外侧,骰骨,与,IV-V,跖骨形成关节,舟骨,与距骨和楔骨形成关节,距骨,距骨表面大部分为关节软骨覆盖，没有肌肉附着。,距骨前宽后窄，所以踝关节容易发生跖屈损伤,距骨在小腿与足之间起到,力的传递和分散作用,。,距骨,至跗骨窦的动脉,自足背动脉及腓动脉,至跗管的动脉,自胫后动脉,三角动脉,自胫后动脉，供应距骨体,至关节囊及韧带的血管,来源众多,骨间吻合支,广泛交通,距骨,骨折或脱位很容易损伤距骨部分或全部的血供，导致,缺血性坏死,。,手术过程同样可能损伤距骨血供，虽然较少出现缺血性坏死，但可因缺血而导致,骨不连,。,跟骨,站立时跟骨负担约,50,体重，行走时可至约,4,倍体重。,长期行走使跟骨增大、骨小梁排列改变、钙质沉积、足跟皮肤增厚、皮下脂肪致密且受纤维隔约束，使之适应负重、行走、跑步等。,结构远不够完美，因此，跟骨是最易骨折部位之一。,跟骨骨折,跟骨,Bhler,角：,正常为,27,33,，跟骨骨折时此角可减小、消失或为负，影响足弓后壁，从而减少小腿三头肌的力量,Gissane,角：,国外统计数据为,120,0,145,0,，跟骨骨折时此角常增大，临床用于判断骨折程度和评估疗效,。,跟骨,虽然跟骨易骨折，但是跟骨血供充足，软组织附着较多，所以跟骨骨折愈合较好。,“,That is why it is called the heal(heel)bone!”,韧带,踝关节韧带,内侧副韧带（三角韧带）,外侧副韧带,下胫腓韧带,踝关节内侧副韧带,分为深层和浅层,浅层起于内踝前丘，深层起于内踝后丘和丘间沟,分,4,束：胫距前韧带，胫舟韧带，胫跟韧带，胫距后韧带,三角韧带作用：限制距骨向外侧移位,踝关节内侧副韧带,Q:,若内踝撕脱骨折，三角韧带是否受损？受损更多的是深层还是浅层？,踝关节内侧副韧带,A:,若内踝撕脱骨折，因为内踝前丘更靠近远端，,前丘撕脱下来，,三角韧带浅层止于此，后丘没有移动，而距骨外移了，所以三角韧带深层受损。,踝关节外侧副韧带,分为距腓前韧带，距腓后韧带，跟腓韧带,不如三角韧带坚强，容易受损,内翻暴力导致外侧副韧带损伤较常见，易形成踝关节不稳,踝关节外侧副韧带,外侧副韧带：,（,1,）,距腓前韧带：,在踝关节跖屈,位可限制足内翻活动，在踝关节,中立位时，防止距骨向前移位。,（,2,）,距腓后韧带：,可限制踝关节,过度背伸活动。,（,3,）,跟腓韧带：,在踝关节中位限,制足内翻活动。,下胫腓韧带,下胫腓联合将胫腓骨远端联合在一起组成富有弹性的踝穴。,下胫腓关节通过,4,条韧带相连：,下胫腓前韧带,下胫腓后韧带,下胫腓横韧带,骨间韧带,下胫腓韧带,下胫腓前韧带：连接胫骨前结节（,Tillaux-Chaput,结节）和外踝；,下胫腓后韧带：连接胫骨后结节（,Wolkmann,结节）和外踝，,较强韧,；,骨间韧带：在腓骨切迹处将腓胫骨联合起来，近端延续为骨间膜。,足部韧带,跟舟跖侧韧带（弹簧韧带）,跖长韧带,Lisfranc,韧带,跖骨头短韧带,弹簧韧带,跟舟跖侧韧带,：起于跟骨载距突，止于舟骨,亦称为,弹簧韧带,或,跳跃韧带,，结构宽而有力，支持足弓的重要结构,其下面部分被胫后肌腱支持加强，柔韧性平足患者中胫后肌腱功能不全，此韧带负担加重。,跖长韧带,跖长韧带,：,亦称足底长韧带，呈带状四边形，,起于跟骨结节内外侧突前方，深部纤维止于骰骨，浅部纤维行于深部纤维前方止于,2,3,4,跖骨基底，深浅纤维间形成一条沟，有腓骨长肌腱从此通过,主要作用是,协助维持足的纵弓,Lisfranc,韧带,Lisfanc,韧带,自内侧楔骨至第,2,跖骨基底部，对中足的稳定有非常重要的作用。,Lisfranc,损伤时此韧带常常受损。,Lisfranc Ligament,跖骨头短韧带,跖骨头短韧带,此韧带紧连五个跖骨头，位于跖侧。,支持诸跖骨所形成的横弓，防止跖骨头分离。,肌肉,踝部肌肉,足部肌肉,肌肉,跨过踝关节的肌除腓肠肌和腘肌外都起于近端的胫骨和腓骨。,由于没有肌附着距骨，所以从小腿到足的肌同时作用踝关节和距下关节。,作用于踝或踝与足的肌根据其位置可分为三群：,后群肌,，,外侧肌群,，,前群肌,后群肌,胫骨后肌,趾长屈肌,踇长屈肌,比目鱼肌,腓肠肌,腓肠肌,腓肠肌,起自股骨内外上髁,与比目鱼肌表面的腱膜融合，腱板的远侧变窄形成跟腱，附着跟骨后部的跟结节。,神经支配：胫神经（,S1S2,）,腓肠肌,腓肠肌,起自股骨内外上髁,与比目鱼肌表面的腱膜融合，腱板的远侧变窄形成跟腱，附着跟骨后部的跟结节。,神经支配：胫神经（,S1S2,）,比目鱼肌,比目鱼肌,起自,胫骨的比目鱼线和腓骨后面的上,1/3,处，与腓肠肌腱板联合形成跟腱,神经支配：胫神经（,S1S2,）,小腿三头肌,腓肠肌和比目鱼肌组成,小腿三头肌,腓肠肌为双关节肌，快肌纤维为主,比目鱼肌为单关节肌，慢肌纤维为主,作用为跖屈踝关节（固定踝关节）,高效杠杆作用，人体少有的省力杠杆,趾长屈肌,趾长屈肌,起自腘肌止点下方的胫骨骨面以及腘肌与胫后肌之间的骨间膜上，末端分为,4,个腱分别止于第,2,到第,5,远节趾骨的基底部。,神经支配：胫神经（,L5S1,）,踇长屈肌,踇长屈肌,起自腓骨和肌间隔的后面，肌腱在内踝的后下方穿踝管进入足底，止于远节踇趾的基底部。,神经支配：胫神经（,L5S1,）,胫骨后肌,胫后肌,起自骨间膜后面和其邻近胫腓骨骨面，在小腿下半部走向内侧，,2/3,止于舟骨粗隆，,1/3,止于除距骨以外的其他跗骨及中间三个跖骨的基底部，,此肌腱是最强的足内翻及内收肌，可以维持足弓。,神经支配：胫神经（,L5S1,）,后群肌功能,在背,伸,或跖屈时，,胫骨后肌,为距下关节的内翻或旋后肌。而其他的肌产生该运动有一定范围或仅在开链运动中。小腿三头肌收缩产生跟骨的内翻。但胫骨前肌、趾长屈肌、拇长屈肌从外翻位到自然位仅有较弱的内翻作用。,后群肌功能,胫骨后肌,的足弓动力性支持作用：于足底广泛地止于载距突、舟骨粗隆、楔骨、骰骨和趾骨基底部,胫骨后肌,麻痹后，距骨向下的力拉长了内侧足底韧带,使足弓下降而产生平足畸形，此时体重经足舟骨落到地面上。,后群肌功能,趾长屈肌,和,拇长屈肌,的主要功能是在行走、跑步和足趾站立时的闭链运动中。,在上述运动中，屈肌收缩来支持足纵弓，并在行,走,的离地相时将产生的力作用于地面,外侧肌群,腓骨长肌,腓骨短肌,腓骨长肌,腓骨短肌,腓骨长肌,腓骨长肌,起自股二头肌止点邻近的腓骨头，和邻近的胫骨、腓骨干、肌间隔等。肌纤维汇聚形成一腱经过在外踝后方和骰骨侧缘的沟进入足底，然后沿骰骨的沟，斜向前内侧止于,内侧楔骨和第一跖骨基底的跖侧面。,作用,:,外翻足，跖屈踝关节，压低第一跖骨头,腓骨短肌,腓骨短肌,起自腓骨长肌起点稍下方的腓骨和肌间隔。肌腱经外踝后下方，跟骨和骰骨的外,侧,面，最后止于,第五跖骨粗隆的背面,。,作用：外翻足，背伸踝关节,外侧肌群功能,在闭链的单腿站立，行走，跑步和跳跃等运动中提供足弓的主要支持，调节足对地面的适应性和控制着地脚与小腿的位置。,腓骨肌麻痹，导致,踝关节不稳定,，并可能发生踝关节,内翻扭伤,。,前群肌,胫骨前肌,趾长伸肌,踇长伸肌,胫骨前肌,胫骨前肌,起自胫骨体和小腿骨间膜，止于,内侧楔骨和第,1,跖骨底,。,作用：使踝背伸和足内翻，内收。亦可维持足内侧纵弓,趾长伸肌,趾长伸肌,起自胫骨和腓骨的上部、骨间膜、肌间隔和小腿筋膜。总腱经过踝部时被伸肌上、下支持带所约束，然后总腱分为,5,条最外侧的为,第三腓骨肌腱,，止于,第五跖骨基底的背面，,其它四个腱,分别止于第,2,到,5,趾中节和远节趾骨的基底部,神经支配：腓深神经的一分支支配（,L4S1,）,作用：伸第,2,到,5,趾，背伸足,踇长伸肌,踇长伸肌,位于胫前肌和趾长伸肌之间，起于腓骨内侧面下,2/3,及其邻近的骨间膜，向下止于,踇趾末节趾骨基底部背面。,作用：伸踇趾，足背伸，内翻。,前群肌功能,在许多重要的开链运动中前群肌运动足和足趾，如在步行的摆动相时伸足趾避免足趾接触地面，在驾驶时足的安放，持续敲击音乐节拍，穿鞋时足趾的运动等。,在单腿站立闭链运动中，可看到和摸到这些肌的较强力的收缩。这里可以看到在所有足肌之间恒定相互作用来保持重心落在一个小的支持基础上。,足部固有肌,第一层,：踇展肌、趾短屈肌、小趾展肌,第二层,：跖方肌、蚓状肌,第三层,：踇短屈肌、踇收肌、小趾短屈肌,第四层,：骨间背侧肌、骨间足底肌,足部固有肌,第一层：小趾展肌，趾短屈肌，踇展肌,足部固有肌,第二层：跖方肌，蚓状肌,足部固有肌,第三层：小趾短屈肌，踇收肌，,踇短屈肌,足部固有肌,第四层：骨间背侧肌，骨间足底肌,足部固有肌,足底固有肌与跖腱膜、足的韧带和腱之间广泛的连接。这些组织形成了动、静力结构的强力复合体。,虽然肌可做如外展、内收和屈趾等运动，但它们主要的,功能是在行走和跑步时支持足弓,，补充长屈趾肌的力和在摆动相中对抗屈肌来保持趾伸直。若足趾不能保持伸直位，走动时不能发挥力的作用。,运动神经分布,足踝部的神经来自于小腿，均发自腰丛和骶丛。,主要有：,胫神经,，,腓总神经,，,隐神经,等。,胫神经,胫神经,为坐骨神经腘干的直接延续，与腘动脉伴行，达腘肌下缘经比目鱼肌深面与胫后动脉伴行下降，过内踝后方（踝管），在分歧韧带深面分为,足底内侧神经,和,足底外侧神经,进入足底。胫神经在下降过程中除发出肌支支配所有后侧群肌肉，并至足底支配足底诸肌。,足部神经,足底内侧神经,：支配足底内侧部肌、关节、足底内侧半及内侧三个半趾足底面的皮肤。,足底外侧神经,：支配足底外侧部肌、关节、足底内侧半及外侧一个半趾足底的皮肤。,胫神经损伤,胫神经拉伤,后引起小腿后肌群的瘫痪，小腿前外侧肌群的过度牵拉，肌力不平衡，引起“,钩形足,”畸形。同时伴有,小腿后侧及足底皮肤感觉障碍,。,腓总神经,腓总神经,来源于大腿的坐骨神经，在腘窝上角分出后，沿股二头肌内侧下降，绕腓骨颈穿腓骨长肌达小腿前面，多在股骨内上髁水平以下,6-7cm,处分为,腓深神经,和,腓浅神经,。,腓深神经,腓深神经,穿腓骨长肌和趾长伸肌起点伴胫前动脉下行，下行至足背和足背动脉伴行，分布于小腿前肌群，足背肌和第一趾间隙背侧皮肤。此神经主要支配,小腿前侧肌群的运动,。,腓浅神经,腓浅神经,穿腓骨长肌起点，在小腿的上,1/3,先在腓骨长短肌之间下行，穿固有筋膜至浅筋膜层内下降，支配腓骨长短肌。在小腿中，下,1/3,交界处穿出筋膜变为皮神经，最终分为,足背内侧皮神经,和,足背中间皮神经,，,支配小腿外侧肌群，分布小腿外侧，足背及跖背侧的皮肤。,感觉神经分布,支配足踝部感觉神经主要为足踝部的皮神经，主要有腓浅神经分支，腓肠内、外侧皮神经，,腓肠神经,，,隐神经,，腓神经皮支，,跟骨内外侧皮神经,等。,腓肠神经,腓肠神经,多为腓肠外侧皮神经和腓肠内侧皮神经的吻合支连接构成，其吻合部位多在小腿后面，腘窝，踝部等处。,腓肠神经分布于,小腿后侧下部、足及小腿外侧缘皮肤,，支配其感觉。,隐神经,隐神经,是股神经的终末支，伴股动脉进入内收肌管，在膝关节内侧穿出深筋膜，分出髌下支，伴大隐静脉沿小腿内侧面下降达足内侧缘，有分支支配,小腿内侧面和足内侧缘的皮肤,。,跟骨内、外侧皮神经,跟骨内侧皮神经：支配,足跟内侧，跖面皮肤和跟骨内骨膜等处的感觉,。,跟骨外侧皮神经：支配,足跟后缘，外侧缘及跟骨外侧骨膜的感觉,。,近年来有报道足跟部细小神经支的卡压是导致跟痛症的主要原因，,局部封闭,跟骨内外侧皮神经是治疗跟痛症的有效手段之一。,血管,足踝部的血供主要来自于,胫前动脉,和,胫后动脉,。,足背动脉,为胫前动脉的延续。,足底动脉可分为,足底内侧动脉,和,足底外侧动脉,。,足背动脉,足背动脉,：于伸肌上支持带下缘续于胫前动脉，在踝关节前方行于拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，位置表浅，易于摸到搏动。主干继续沿拇短伸肌内缘和深缘前行。沿途发出跗内外侧动脉，弓形动脉等,足背动脉,足背动脉,可缺如，但即使缺如胫前动脉仍可延续至足背。当足背动脉末端与第一跖背动脉及足底动脉弓不直接连续时，即为足背动脉缺如。此时相当于足背动脉血管极细，且走行偏离正常位置，被拇长伸肌腱覆盖，波动不易触及。所以在临床上，判断下肢血管损伤时，是否发生,骨筋膜室高压,，仅仅靠触摸足背动脉是不够的。,总结,对足踝部解剖结构的进一步认识，是促成我们足踝外科开展更多新手术的关键！,