高血压治疗策略的.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压治疗策略的一些新进展,成都市第一人民医院 吴时达,一,.,降压目标,不,是越低越好,（越早越好）,关于,J,点,1987,年英国学者,Cruickshank,第,1,次提出,J,型曲钱（,当冠心病患者舒张压,80,时，发生心梗和死亡的风险,）。,2002,年后,J,型曲线曾被否定（,血压越低，风险越低）,。,然而把,2001,年以前的研究放在一起分析，可见：当干预组与对照组差别在,15,时，获益非常明显,;,当差别,15,时，获益没进一步：当差别,25,时，风险。,说明：,血压不一定越低越好。,今年公布的一些大型临床研究对目前伴糖尿病降压目标提出挑战。,ACCORD,研究,在心血管终点事件方面，强化降压带来了,10%,的获益，但这种获益几乎全部来自于脑卒中风险的下降，并且在脑卒中死亡率下降的同时，冠心病和非心血管事件的死亡率却明显增高。,新的降压目标,?,张维忠建议：,2010,中国新高血压防治指南对高血压控制目标值,:,一般高血压,140/90,老年收缩高血压,150/90,糖尿病或冠心病,130-139/80-85,慢性肾病,130/80,（合并大量尿蛋白者，血压控制可更加严格）,二,.,低舒张压,的单纯性收缩期高血压的治疗,随着年龄的增加，大动脉弹性减退和舒张期顺应性下降，导致收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。,老年高血压占高血压的,60-70%,单纯收缩期高血压占老年高血压的,1,2,，而,单纯性收缩期高血压中有低舒张压表现的占其中,30,40,。,老年人降收缩压有益，,降舒张压？,SHEP,对老年收缩期高血压进行的降压研究，发现舒张压下降过多，脑卒中、冠心病等各种心血管病发生率反而增加，而且还有量效关系，即舒张压,=70 mm Hg,时心血管事件增加已很明显，若低于,50 mm Hg,，,危险增加,2,倍。,痴呆与低舒张压,对,l 270,名老年人（入选时均无认知障碍）,6,年前瞻性研究提示：在随访过程中，发现低舒张压,(,舒张压,65,mm Hg),与阿尔茨海默病及痴呆的发生相关。,老年人血压的,过度下降，尤其是下降,太快,，或产生体位性低血压，可能导致脑血流灌注不足，脑组织缺血，会进一步引起大脑神经组织易损区域缺血性病变，尤其是,watershed,区，导致白质脱髓鞘病变白质疏松症，这可能是低舒张压导致认识功能障碍及痴呆的发病机制。,2007,年欧洲高血压指南指出：,“,对于脉压大的老年患者，降低收缩压往往容易引起舒张压过低,(60 mm Hg),，,医生应该仔细观察患者是否出现不利的症状”。“舒张压低于,60mm Hg,时应该引起警惕”。,关于脉压,老年人常见的脉压增大是心脑血管疾病的独立危险因子，而舒张压过低又是脉压增大的最常见原因,。,脉压每升高,10mmg,，,心力衰竭的危险性升高,14,。因而,脉压的预测作用强于收缩压。,接受积极治疗的高血压患者舒张压越低、脉压越大，脑卒中发生率越高；舒张压下降引起脉压增加，脉压每增加,10mmHg,，,脑卒中风险增加,24,。因此,舒张压低于,70mmHg,时，收缩压降低获得的益处将被抵消,。,脉压增加是颈动脉狭窄的独立预测因素，脉压,60mmHg,病人，颈动脉粥样硬化程度加重。,老年人低舒张压的收缩期高血压治疗对策,不仅要降低血压，更要改善大动脉弹性，降低动脉僵硬度,希望,选择性地降低升高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩小脉压差,低舒张压的收缩期高血压治疗用药及措施,1.,硝酸酯（,降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。用,5-,单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降,16mmHg,，,脉压减少,13mmHg,）,2.,他汀,3.ACEI,4.CCB,5.,利尿剂,6.,醛固酮拮抗剂,7.,降低高同型半胱氨酸血症的药物,(,长期补充叶酸和维生素,B,6,),三,.,降压药的时间治疗学,夜间可以用降压药,药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及靶器官保护的研究,(,北大人民医院）,非杓型,血压昼夜节律患者,晨起服药组,(7,：,00-10,：,00,服药）,晚上服药组,(19,：,00-22,：,00,服药）,随机,施慧达,2 5mg,d,5mg,d,48,周,结果,晚上服药组的夜间血压达标率,更高,61.5%VS 28.6%,晚上服药组纠正血压昼夜节律异常,比例更高（,由非杓型纠正为杓型的比例：,46.2%VS 17.9%,大多数心脑血管事件发生在,凌晨,与凌晨血压增高现象密切相关。而施慧达在夜间服药后,6-8,小时血药浓度达峰，不仅有助夜间血压达标，而且可保证清晨仍有较高的血药浓度，故有效抑制或延缓清晨血压迅速上升，确保全面降低心脑血管事件风险。因此，对于夜间血压明显升高的患者,(,非杓型及反杓型,),，,睡前服用施慧达不失为一种新的治疗模式。,关于长效？,目前的大部分长效降血压药物并不能如商家宣称的那样,24h,平稳降血压,，使得药物作用的最后几个小时出现降血压作用下降的现象，特别使夜间血压控制不良、晨冲现象得不到有效的控制，反而使一部分杓型高血压患者转变为非杓型高血压患者，进一步增加了靶器官损害的危险性。,时间治疗学的其它例证,CCB:,尼群地平,晚间服对夜间血压,控制,更明显，能升高昼夜血压比值,；,就寝时比早晨服用硝苯地平的降压效果大且不良反应少,。,ACEI,大部分,ACEI,傍晚服药对,夜间,血压影响明显，使非杓型血压模式趋于正常,。,ARB,睡前服缬沙坦使昼夜血压比值升高,6,，而早,上,服药却使昼夜血压比值下降,7,难治性高血压,的,时间治疗学,69,的难治性高血压患者为非杓型高血压模式，而非杓型高血压的发生很大比例与降血压药物不能真正覆盖,24 h,有关。,最近的一项研究共纳入,700,例难治性高血压患者，结果显示与早晨服用药物相比，,夜间服用降血压药物可使血压得到控制的人数增加,1,倍，使非杓型高血压的控制率明显增加,(43,对,18,),四,.,关于一线降压药,淡化降压的一线治疗,强化联合治疗,B-B,退出,一线,利尿剂物美价廉；一线地位不可动摇,关于,BB,2005,年,Lindholm,的一项荟萃分析表明：,BB,（阿替洛尔为主）组卒中发生的危险比其它药物治疗组高,16%,同年发表的,ACCOT,试验,BB+D,组和对照组,CCB+ACEI,相比，因心血管病死亡明显增加而提前终止试验,2008,年,Bangalore,发表一项系统回顾分析显示：,并非高血压患者用,BB,降低心率就可降低心血管事件和死亡，反而心率越慢，风险却增加,吸烟患者与,BB,2009年IPPPSH 和MRC研究表明：,BB增加了吸烟的高血压患者的冠心病风险（冠脉事件与安慰剂比，增加了10-38%）,吸烟可升高血浆儿茶酚胺水平，心肌耗氧量增加。这种情况下使用BB阻断 受体后 收缩作用不再受限而导致外周血管压力显著升高，进一步加重了心肌缺血的后果。,关于,-B,争议,有荟萃分析,发现,-B,在预防卒中方面显著劣于其他药物，,对预防心衰的发生没有优势,，,对单纯高血压患者用,-B,甚至增加风险,（与,ACEI,、,D,、,CCB,相比，,-B,只降低了肱动脉压而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物）。,对上述结论，,争议较大,。,但以下意见应遵守：,无并发症的老年高血压患者不首选,-B,。,伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者不推荐,-B,作为初始治疗药物。,应避免,-B,与大剂量噻嗪类利尿剂联合使用。,-B,无类效应，,不选,缺乏心血管保护作用,的,阿替洛尔,等。,合并快速型心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活件增高、高循环动力状态的高血压患者，,-B,的,作用非常重要,。,利尿剂的一线地位,在崇尚高贵的年代，流行着“便宜无好货”的说法，利尿类降压药一度被怀疑为“明日黄花”,2010,年中国心脏大会上，,ALLHAT,的主要研究者,Paul K,Whelton,教授公布的最新数据稳固了,利尿剂的一线降压地位,利尿剂的循证研究（,1,）,ALLHAT,在北美,623,个中心纳入,42418,例，随机分氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利和控释多沙唑嗪,4,组。唑嗪被提前终止。结果：三组的主要终点事件无显著差异（结果不受种族、性别和是否合并糖尿病的影响）；但在减少脑卒中和复合冠心病事件方面，赖诺普利不如氯噻酮（氨氯地平和氯噻酮之间无差异）；在心衰发生率方面，后两组显著高于氯噻酮组。,利尿剂的循证研究（,2,）,ALLHAT,试验结束后，研究者继续对,2,万余例进行了,8.8,年随访，结果三组的主要终点事件仍无显著差异。,三组新发糖尿病方面，氯噻酮虽有增加趋势（无统计学显著差异），但利尿剂导致的高血糖是相对良性的，可能由于失钾所致，并不是由于胰岛素抵抗所致。和氨氯地平、赖诺普利相比，致死性、非致死性冠心病和致死性、非致死性心血管事件发生率最低。,五,.,降压药的联合方式的改变,2007,年,ESC/ESH,欧洲高血压指南推荐,D,-B,-B,ACEI,ARB,CCB,玌有的临床试验支持以下联合,：,利尿剂,+,阻滞剂,利尿剂,+ACEI,或,ARB,CCB+ACEI,或,ARB,CCB(,二氢吡啶类,)+,阻滞剂,利尿剂,+CCB,阻滞,剂,+,阻滞剂,中国高血压指南,2005,年版,优先推荐（,欧美,）,优先推荐,（中国）,联合降压的推荐方案,优先推荐,见前,一般,推荐,BB+D,二氢吡啶类,CCB+BB CCB+D,肾素抑制剂,+D,肾素抑制剂,+ARB,噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,不常规推荐,(,不太理想的联合）,ACEI+ARB ACEI+BB ARB+BB,二氢吡啶类,CCB+,保钾利尿剂 中枢作用药,+BB,英国联合方案,55,岁或非黑人,55,岁或黑人,第一步,A,C或D,第一步第一步,第二步,A,C或D,+,第三步,A,+,C,+,D,第四步,顽固性高血压,加：,或螺内酯或其它利尿剂,-B,已降为四线用药,ACCOMPLISH,研究,（,2008,年,ACC,年会上公布）,AC,组（贝拉普利,+,氨氯地平）降低收缩压优于,AD,组（贝拉普利,+,氢氯噻嗪）：,129.3vs130,P0.05,AC,组在,预防心血管事件方面优于,AD,组,:,能显著减少心血管死亡、心梗、卒中、,UA,住院,、,PCI,、,和复苏成功的猝死主要终点,20%,（,P=0.0002,）。,对经典联合方式的挑战,固定剂量的复方制剂,安博,络,（厄贝沙坦,+,氢氯噻嗪）,复代文,（缬沙坦,+,氢氯噻嗪）,百普乐,（培哚普利,+,吲哒帕胺）,复方利血平,（利血平,+,氢氯噻嗪,+,双肼屈嗪,+,异丙嗪,+,氯化钾,+B,1,+B,6,等）,北京降压,0,号,（利血平,+,氢氯噻嗪,+,双肼屈嗪,+,氨苯蝶啶）,以利血平为主的联合，可导致或加重抑郁症（单胺氧化类神经递质消耗）引发男性功能障碍和消化性溃疡等,六,.,不同的降压药相对优势的运用,对治疗心衰，有相对优势的降压,药,利尿剂、,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂,.,A,类药有类效应现象（,A,类药先选,ACEI,），,B,类药无类效应现象（倍它乐克、比索洛尔、卡维地罗）,若必,用,CCB,，,须选氨氯地平和非洛地平。,对预防心衰,，有相对优势的降压药,利尿剂,优于其它类（,来自欧美、日本、中国的,42,项临床试验进行的荟萃分析以及,ALLHAT,研究）,。,拜心同,可使冠心病伴,高血压病患者的,新发心力衰竭的发生率减少,38%,。,(,ACTION,证明,),目前尚无心脏结构和,/,或功能异常、但有动脉硬化、糖尿病或其它心血管危险因素时，可用,ACEI,预防心衰,(,中国专家共识）,对改善左心室肥厚，,有相对优势的降压药,左室肥厚,(LVH),是引起心衰的重要危险因素，因此阻止或逆转,LVH,，,可能预防,心力衰竭的发生。,逆转,LVH,ACEI,、,ARB,、,CCB,、,受体阻滞剂和,利尿剂均有益，但其中,以,ACEI,和,ARB,的疗效更明显,对延缓糖尿病和非糖尿病肾病肾功能不全以及预防新发糖尿病，具有相对优势的降压药,ACEI,或,ARB,优于其它类别的降压药。,受体阻滞剂和利尿剂会增加新发糖尿病,CCB,不会增加新发糖尿病,在抗,心绞痛方面具有相对优势的降压药,受体阻滞剂,与,ACEI,具有,不可替代,的作用。,联合,CCB,，,能有效控制血压、并控制心绞痛症状。,氨氯地平,还可以预防心肌梗死的发生，并改善预后。,硝苯地平,控释片,可,降低,冠心病的,心衰发生率,。,对心梗,后患者,具有相对优势的降压药,ACEI,（,a,类推荐，有类效应,）,受体阻滞剂（,a,类推荐,。无,类效应，,无证据表明阿替洛尔有此作用。）,醛固酮拮抗剂,（,a,类推荐,）,在延缓颈动脉粥样硬化方面具有相对优势的降压药,钙拮抗剂优于利尿剂或,阻滞剂。,在,预防中风方面,具有相对优势降压药,ARB,、,CCB,、,噻嗪类利尿剂,优于,ACEI,和,受体阻滞剂,在预防中风方面，使,Ang,水平降低的降压药比使,Ang,水平升高的药疗效差，前者仅使卒中减少,13%,，而后者使卒中减少,33%,七,.,中国高血压患者的优化治疗,聚焦三大差异,高钠低钾低肾,素,中国北方摄盐,12-18g/d,、,南方,7-8g,美国,05-06,年仅,3.44g,。,中国尿钾排泄量仅为欧美人的,1/2-2/3,Na,+,/K,+,比率是欧美人的,2-3,倍（低钾会增加糖尿病风险）。,原发性高血压可分高肾素、正肾素和低肾素三型，中国高血压患者多为低肾素型，低肾素型占,40%,（低肾素高血压与血循环容量或饮食摄钠过多有关）。,血压变异性高,国际合作数据库：中国、日本、南非黑人单纯夜间高血压患病率为,10%,，欧洲人,7%,。,卒中高发,中国脑卒中发病率是冠心病的,5,倍，亚洲人高血压引起卒中发病的风险是西方人的,1.5,倍，中国高血压引起心梗的风险只有西方的,1/5-1/2,优化临床实践,1.,选疗效不受高钠低钾饮食影响，对,低肾,素性高血压也有效的药,CCB:,在盐敏感性或,低肾素性高血压患者中，,CCB,降压作用不受,RAS,影响。,2.,选长效药,长效,CCB,3.,选对预防卒中疗效好的药,高血压可以分为高肾素型和低肾素型两种,钙离子拮抗剂（,CCB,）,和利尿剂对低肾素型高血压具有良好的疗效,中国原发性高血压患者以低肾素型居多，因此大多数中国人适合采用,CCB,进行降压治疗,Br MJ.,BMJown,2006;332:833-836,高肾素型,低肾素型,肇庆代办工商注册 源山芙暕,