广西壮族自治区自然灾害救助申请审批表.doc

广西壮族自治区自然灾害救助申请审批表
所在区域：_______县__________ 乡镇 村（居）委
填表日期： 年 月 日
户主姓名

身份证 号码

家庭总人口（人）

性 别
□男 □女
联系电话

上年家庭纯收入(元/年)

现在地址
_________乡镇（街道）_____________村（居）委____________________自然村（组）
家庭类别(可多选）
□分散供养五保户 □低保户 □贫困残疾人 □民政优抚对象 □革命“五老”人员
□建档立卡贫困户 □计生户 □其他贫困户 □一般户
家庭成员信息（务必填写完整）
序 号
姓 名
身份证号码
与户主关系
1

2

3

4

受灾情况
受灾时间及灾种:
死亡（失踪）人数(人):
倒损房屋情况:
倒塌_ _间；
损坏_ _间
农作物受灾面积:
成灾面积_ _亩；
绝收面积_ _亩。
申请类别
□灾害应急救助 □遇难人员家属抚慰 □过渡期生活救助 □倒塌和损坏住房恢复重建 □旱灾临时生活困难救助 □冬春临时生活困难救助
救助申请理由

申请人签名：
经核实：

村(居)委会（盖章）
年 月 日
经审核：

乡镇政府(街道)（盖章）
年 月 日
公示情况

住房倒损保
险理赔金额

审批意见：

资金接收账户
户名

开户行

县(市、区)民政局（盖章）
年 月 日

账号

1