介入性超声分解.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,介入性超声,概念：1983年哥本哈根世界介入性超声学术大会初次提出介入性超声（interventional ultrasound）概念。范围：超声引导下的多种穿刺与治疗（穿刺活检、抽吸、引流、注药治疗、微波与射频治疗等）、腔内超声（血管内超声、经直肠超声、经阴道超声以及超声胃镜等）、术中超声、超声造影、高强度聚焦超声等。,介入超声概述,超声引导下的穿刺技术,1、引导精确：以普遍使用的3.5MHz探头为例，其纵向、侧向和横向辨别力大概分别为12mm、24mm、46mm，理论上完全可以精确引导穿刺针进入6mm以上的深部靶病灶内；2、简朴以便：普及、简朴、以便；3、安全可靠：对操作者和患者无放射性危害。超声引导穿刺的全过程均是在超声实时监视下进行的，不仅可观测穿刺针进针过程，防止损伤大血管和临近重要构造，减少并发症；4、费用低廉：与CT和MRI相比，超声引导穿刺费用低、性价比高，有助于减少医疗成本，减轻患者经济承担。,超声引导下穿刺长处,1,、超声导向仪器（,1,）穿刺探头（,puncture probe,）：,仪器与操作技术,（,2,）穿刺架（,puncture adapter,）：,仪器与操作技术,2、针具与导管穿刺针 国际原则以G（Gauge）表达型号，如18G17cm，G前面的数字表达穿刺针外径大小，数字越大，外径越小；G背面的数字表达穿刺针长度。国产针习惯性以号数表达，如7号、8号等，号数越大，针的外径越大。,仪器与操作技术,穿刺针规格型号与外径大小对应关系表,国际规格,(,),24,23,22,21,20,19,18,17,16,14,12,国内规格,(,号,),5,6,7,8,9,10,12,14,16,20,28,外径,(mm),0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,1.2,1.4,1.6,2.0,2.8,仪器与操作技术,导管 引流管的规格依其外径的粗细以F表达。1F=1/3mm。但要注意，相似规格的导管，由于其材质与壁厚不一样，内径也许存在较大差异。,仪器与操作技术,3、临床常用穿刺针具简介（1）一般穿刺：临床使用最普遍的有PTC针或Chiba针（千叶针）。可用于穿刺针吸活检、含液病变的穿刺抽吸、局部药物注射治疗以及胆道、肾盂等穿刺。其构造简朴、操作以便，穿刺抵达靶部位后，抽出针芯，连接上注射器就可进行对应操作。如配以导引钢丝、扩张管和引流管，还可进行穿刺置管等操作。,仪器与操作技术,（2）穿刺活检：抽吸式活检针 如 Sure-cut 针、Sonopsy-C1针、Vacu-cut针等。此类针的特点是针管、针芯和抽吸用注射器三者构成一体，提拉针栓后形成负压，运用负压切取组织。,仪器与操作技术,切割式活检针 如Tru-cut针、槽式活检针等。此类针的针芯前端靠针尖处有一22.5cm长的凹槽，针管与针芯配合构成活检腔。当穿刺针尖抵达目的后，先推进针芯，使针芯前端凹槽部分进入组织内，然后固定针芯，迅速将针鞘向前推进，运用针鞘前端的切割刃将针芯凹槽内组织切割下并封闭在凹槽内，从而获取组织。,仪器与操作技术,1982 年，Lidgern等初次应用于临床。活检枪内装有两组弹簧，分别与穿刺针芯和针鞘相连。当穿刺针进入靶目的后，触发扳机，针芯先被高速弹射刺入病灶，随即连带触发与针鞘相连的另一组弹簧，弹射针鞘切割嵌入针芯前端凹槽内的组织并将凹槽封闭，在瞬间即自动完毕手动操作切割组织的全过程。,自动活检枪,仪器与操作技术,（3）穿刺置管 套管法 一般采用套管针进行，用于穿刺抽吸、冲洗或置管引流。套管针由金属穿刺针和塑料外套管构成。穿刺进入液腔后，向前推进外套管的同步退出金属穿刺针即可。为了防止引流管脱落，金属穿刺针抽出后，有些引流管前端自然卷曲呈猪尾状。部分导管前端有多种侧孔，以保证引流畅通。,仪器与操作技术,导丝法 除套管针外，尚有某些用于穿刺置管的专用器具，如Cook-Cope胆系引流系统、Cook-Cope造瘘系统等。这些系统重要由一般穿刺针（PTC或Chiba针）、导引钢丝、扩张管、引流管等配套构成。以Cook-Cope胆系引流系统为例，使用时，先在超声引导下进行胆道穿刺，成功后抽出穿刺针芯，沿针鞘内置入导引钢丝，拔出穿刺针鞘，循导引钢丝插入扩张管扩张通道后置入引流管，再退出导引钢丝，固定引流管。,仪器与操作技术,图超声引导下胆管穿刺置管引流。左图为引流管置入前，大箭头所指为扩张的肝内胆管，小箭头所指为穿刺针；右图为引流管置入后，小箭头所指两条平行细线状回声即为置入的引流管。,1、适应症 超声引导下穿刺由于具有简朴、安全、精确、微创、并发症少等长处，临床应用十分广泛。原则上讲，凡超声可以满意显示的病灶或构造，假如临床需要，同步又无禁忌症的患者，均可进行。2、禁忌症（1）患者无法配合，如频繁咳嗽、躁动等；（2）有严重出血倾向的患者；（3）病灶紧临重要脏器构造或大血管，或穿刺进针途径上有重要脏器构造或大血管而又无法规避；（4）动脉瘤、嗜铬细胞瘤、肝脏表面的血管瘤或癌结节、胰腺炎等不适宜进行穿刺。,穿刺禁忌症与适应症,穿刺前准备1、器具选择与准备（1）穿刺针具：超声引导穿刺细胞学检查原则上采用2023G的细针（Chiba针）；组织学检查一般多选用自动活检装置（活检枪），与之配套的穿刺针一般选用14G、16G的Tru-cut针或改良Tru-cut针；如无自动活检抢，也可选用21G或18G的配套抽吸式活检针如 Sure-cut 针Sonopsy针。为了减少针道污染、保证细针穿刺的精确性，常须选用对应的引导针，该针穿刺时只穿刺腹壁不进入腹腔（2）穿刺包：应包括手术刀、洞巾、敷料、镊子、手术缝合针线等。（3）其他：包括注射器、无菌试管、培养管、生理盐水、固定标本的试剂等等，根据详细状况而定。介入治疗室还必须准备常规急救药物与器具。,穿刺操作程序,2、器具消毒（1）针具：金属穿刺针与橡胶材料导管等器具可采用高温灭菌法，塑料材质的器具如导向装置则采用浸泡消毒（酒精、2%戊二醛、氧氯灵等）或气体熏蒸消毒法（甲醛、环氧乙烷气体等）。目前临床上常使用的一次性针具，出厂时已经消毒处理，可直接使用。（2）探头：采用包裹隔离法。运用消毒塑料薄膜、外科手套等包裹探头，探头表面与橡胶套之间涂布偶合剂。,穿刺操作程序,3、患者术前准备（1）术前常规检查血常规与出、凝血时间；（2）术前禁食、禁饮812小时；（3）对免疫功能低下或感染性病灶进行穿刺前后要常规使用抗生素，黄疸患者术前3天应使用维生素K。（4）向患者阐明穿刺环节与配合措施，解出患者思想承担。,穿刺操作程序,穿刺操作措施1、穿刺前扫查，深入理解病灶部位，大小、形态以及与周围脏器血管的关系。确定穿刺体位和穿刺经路，包括穿刺深度和角度。2、局部皮肤常规消毒、铺巾，操作者必须戴帽子、口罩和消毒手套。再次核定穿刺点，作局部浸润麻醉。3、将穿刺针沿穿刺引导装置（穿刺架）孔槽经皮肤刺入病灶部位，荧光屏上可显示进针方向和针尖抵达的部位。4、穿刺针抵达预定的深度后，根据需要进行抽吸活检、置管引流、注入造影剂或药物等。5、操作完毕后退针，抽吸物涂片、组织块固定送检。,穿刺操作程序,穿刺后处理超声引导下穿刺的安全性已经临床实践所证明，一般不会引起严重的并发症，不需特殊处理。住院患者术后卧床休息13小时，注意观测血压、脉搏和腹部状况以防出血。对于门诊患者，观测13小时后如无异常方可离院。,穿刺操作程序,腹部脏器囊性病变,介入性超声治疗,1.需深入明确诊断，如临床怀疑有恶变也许的囊肿；2.直径不小于5cm的单发或多发囊肿；3.压迫周围脏器引起并发症：如胆道、肠道梗阻，肾动脉受压、肾盂积水等；4.囊肿合并感染；5.患者有明显症状。,适应证,1.患者有严重出血倾向；2.无安全穿刺途径；3.与胆道、胰管、泌尿道相通的囊肿；4.胆管囊性扩张、输尿管囊肿；5.多囊肝、多囊肾一般不适宜硬化治疗，除非囊肿较大或出现明显压迫症状；6.不能排除血管瘤或动脉瘤的囊性病变。,禁忌证,1.穿刺途径的选择：在安全的前提下，以选择最短途径为原则。穿刺途径上应避开大血管及其他重要脏器。上腹部穿刺应防止损伤胸膜腔，进针点应距肺底强回声带如下至少3cm以上。肾、肾上腺、腹膜后病变穿刺，原则上应经侧腹壁或后腹壁进针；2.对肝脏病灶进行穿刺应先通过一段正常肝组织，对胰腺囊肿穿刺禁忌通过正常胰腺组织。肾脏病灶穿刺则规定尽量直接进入病灶，穿刺对周围组织导致的损伤越小越好;,注意事项,3.囊肿硬化治疗注入硬化剂前，应保证穿刺针在囊腔内。不明确时，可在超声实时监视下注入适量生理盐水观测针尖与否在囊腔内；4.肝、肾囊肿注入硬化剂前，必须明确囊肿不与胆道、肾盂相通。对不能排除者，术前应常规作胆道和肾盂造影检查加以明确。术中，对肝囊肿，应仔细观测囊液性状，如囊肿与胆道相通，囊液内因含胆汁而也许呈黄色。对肾囊肿，应常规进行酒精试验。必要时，可向囊腔内注入泛影葡胺进行X线造影明确；,注意事项,5.硬化剂种类较多，临床以无水酒精最常用。囊肿硬化治疗时，酒精注入量为囊肿液容量的1/51/3，一般为1/4。酒精用量过少，局限性以使囊内壁上皮细胞凝固失去分泌功能，影响治疗效果；过量则也许导致囊内压增高，导致酒精外渗。对于较大囊肿，在患者能耐受的状况下，为了保证疗效，可用相称于囊液1/2量的酒精冲洗2次，然后抽出，但囊内保留酒精量不应超过20ml；6.囊肿合并感染时，治疗后囊内应注入对应抗生素并保留，必要时采用置管引流；,注意事项,7.使用无水酒精硬化治疗前要问询患者与否对酒精过敏。虽然无过敏史，在酒精注入的过程中也应注意观测和问询患者反应，对有高血压、冠心病等心脑血管疾病患者更应尤其小心；8.囊肿经硬化治疗后，短期内也许并不缩小，有时反而增大。出现这种状况也许与治疗后的炎性反应有关，应解除患者思想承担，同步嘱其定期随访。6个月后囊肿仍无缩小，可认为治疗无效。,注意事项,超声引导下肝囊肿穿刺，白色箭头所指为穿刺针,脓肿的穿刺抽吸与置管引流,超声可以清晰显示膈下、盆腔、脏器内、腹膜外脓肿的部位、大小与形态，超声引导穿刺能迅速明确诊断并且可进行抽吸或置管引流治疗，是其重要适应症。对于肠袢间脓肿，由于超声显示困难或无法客观显示其全貌，穿刺也也许损伤肠管，除特殊状况可采用细针穿刺诊断外，一般应视为禁忌症。多发性小脓肿或分隔较多的脓肿，以及合并瘘管、窦道等复杂状况的囊肿，需结合详细状况采用手术治疗，不适宜单纯依托超声介入治疗。,禁忌症与禁忌症,1.脓肿引流原则上不能路过任何空腔脏器或非感染性的实质器官。腹膜后脓肿只能经腰背部或侧腹壁引流，以免污染腹腔；2.多腔脓肿应置入对应多根导管，以保证每个脓腔均引流畅通；3.对于较小脓肿，尽量抽尽脓液，生理盐水冲洗抽尽后注入抗生素。如治疗效果欠佳，可再次超声引导下穿刺，抽尽脓液，生理盐水冲洗抽尽后注入无水酒精，用量为脓腔容量1/4左右，保留5分钟后抽尽，往往可治愈；4.较大脓肿需置管引流，期间应每天用生理盐水冲洗引流管，保证引流畅通。,注意事项,超声引导下置管引流,经皮酒精注射治疗肝脏肿瘤,直径不不小于或等于3cm的小肝癌，尤其合用于因多种原因无法手术切除的患者。对于不小于3cm以上的肝癌，具有较完整包膜者，可作为相对适应症。,适应证,除超声引导下进行穿刺的禁忌症外，还应包括：,1.,弥漫型肝癌、晚期巨大肝癌或合并门静脉癌栓者；,2.,严重出血倾向；,3.,顽固性腹水、肝功能严重损害、黄疸、广泛肝外转移等。,禁忌证,1.酒精用量：V=4/3(r+0.5)3 直径3cm病灶酒精用量为3035ml；Ebara等报道不一样大小肿瘤的酒精用量约为：1cm（8ml）、2cm（15ml）、3cm（25ml）。2.疗程：一周2次，46次为一疗程。3.疗效判断：CT、MRI、超声造影检查。,注意事项,超声引导下肝脏肿瘤射频或微波消融治疗,通过超声引导，将微波或射频电极插入肿瘤内，电极产生的微波或射频脉冲使周围组织短时间内温度升高，肿瘤产生凝固性坏死。,基本原理,适应证,1.肝癌结节直径5cm的单发结节；2.多发结节，如直径3cm，数量一般不应超过5个；如直径4cm，数量应不超过3个；3.多种原因不能手术切除，或因病灶多发无法手术切除的患者。如肝功能差，无法耐受手术，术后复发或肝内转移无法再行手术切除；4.其他非手术治疗（化疗、肝动脉栓塞治疗、酒精注射治疗等）效果欠佳者。,除超声引导下进行穿刺的禁忌症外，还应包括：,1.,突出于肝脏表面的病灶，临近肝门、胆囊与胃肠道的肿瘤；,2.,肝功能失代偿伴黄疸、大量顽固性腹水者；,3.,晚期巨大肝癌、弥漫性肝癌，或已出现门静脉癌栓，或较广泛远处转移者；,4.,严重感染、恶病质等；,5.,安装心脏起搏器的患者禁忌作射频消融治疗。,禁忌证,1.周密的治疗方略与方案是保证疗效的关键。术前应根据肿瘤的大小、部位、血供等状况，确定置入电极的数量、部位、穿刺途径与次序。保证消融范围能完全覆盖肿瘤及其周围至少0.5cm1cm以上正常肝组织；2.术前患者常规禁食、禁饮8h。可采用局麻和静脉麻醉两种方式，多数医生倾向于在患者意识清醒的状态下进行治疗，以便于术中与患者交流，及时发现异常状况。目前，多采用局部麻醉加静脉或肌肉注射镇静药物的方式；,注意事项,3.微波和射频电极针较粗，穿刺过程中严禁无辐射的反复穿刺，以免引起出血。如发生穿刺针偏离预定目的，仍应放入电极进行针道辐射止血后方可退针；4.胆管对热敏感，当消融病灶靠近肝门部胆管时，应尤其注意温度监测，必要时采用胆管内灌注冷盐水方式防止胆管损伤。外突性病灶靠近肠道时，应注意保护肠壁及血管，防止肠瘘的发生。肿瘤靠近肝脏表面时，应采用皮肤导管保护皮肤防止烫伤；,注意事项,5.治疗完毕后，应进行针道凝固，即保持针尖温度在7080状况下，以每厘米的间距逐渐拔出，以防止肿瘤针道种植和到达止血目的；6.超声引导下肝脏肿瘤微波或射频消融治疗是相对安全的，一般不会出现严重并发症。患者在治疗过程中多数会感觉疼痛、恶心等，治疗后也许出现发热、全身不适等症状，一般不需特殊处理。严重者，在亲密临床观测的前提下，可采用合适对症治疗措施。,注意事项,超声引导下肝癌射频消融治疗，左图为治疗前，右图为治疗后。可见治疗后病灶组织回申明显增强（白色箭头所指），黑色箭头所指为射频电极针。,术中超声,术中超声（intraoperative ultrasound）是指在手术过程中，应用超声对疾病进行诊断与鉴别诊断、明确病灶部位与比邻关系等，协助制定或指导手术、术中引导等多种介入性操作。术中超声的应用使诊断愈加明确、术式的选择愈加合理、手术愈加精细，充足体现了现代外科手术的特性和发展方向，其临床应用价值也越来越受到人们的肯定和重视。相信伴随术中三维超声成像等技术的成熟和应用，其应用前景将愈加广泛。,术中超声概述,与X线等其他影像学检查相比，术中超声具有如下长处：1.与常规经体表超声相比，术中超声直接在脏器表面进行扫查成像，图像愈加清晰。同步，由于术中超声所用探头频率较高（510MHz甚至更高），辨别力高，可发现术前超声检查无法显示的某些微小病灶；2.可实时理解脏器、病灶的血流动力学信息；3.可在术中引导多种介入操作；4.无放射性、轻便灵活、操作以便。,术中超声长处,1.术中深入明确疾病的诊断与鉴别诊断，诊断术前多种影像学检查手段未能发现或不能明确的病灶；2.确定术中手术医生无法通过视诊和触诊发现的病灶；3.深入明确病灶的部位、范围以及与周围血管及其他重要构造之间的比邻关系，为手术方式的选择提供根据；,适应证与临床意义,4.确定病变性质，如鉴别血管构造或非血管构造；发现和明确解剖变异；5.确定手术切除范围与界线；6.在术中进行超声介入诊断或治疗。如穿刺活检、抽吸、置管引流、药物注射、微波或射频消融等；7.手术结束前确定手术效果，如病灶切除与否彻底等。,适应症与临床意义,术中超声专用探头往往具有小巧、频率较高两大特点，因此也就带来了对应的局限性。由于探头小巧，对应的成像视野较小，很难在一种视野范围内显示屏官、病灶的全貌。由于所用频率较高，其穿透力有限，对器官深部病灶难以显示。,局限性,Thank you,