常见不合理用药案例解析课件.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company name,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,常见不合理用药案例解,析,1,7月1日下午，53岁的王玉明因身体不适去兰州大学第一医院就医，经医生检查，被诊断为发热待查，单纯疱疹，并被安排住院治疗。3天后，出现高烧昏迷，医院发出了病危告知书。7月5日开始医院在对王玉明进行救治过程中较长时间、大剂量地使用了抗生素依替米星。四面后，患者治愈出院。出院后即出现不间断的耳鸣、反复感冒、头痛以及尿血等症状。,2,1月28日，王玉明委托兰州法医学鉴定中心进行伤残等级鉴定，确定为8级伤残。后王玉明向法院提起诉讼，规定兰州大学第一医院赔偿其各项损失合计15.40万元，并承担此后继续治疗的费用。,3,法院经审理认为，医院对王玉明实行的诊断行为不构成医疗事故，但存在治疗的过程中超时、超量使用抗生素依替米星属于“用药不规范”的行为，因此，推定医院的诊断行为与王玉明健康受损之间存在一定的因果关系。5月4日，兰州市城关区人民法院作出一审判决，判决医院一次性赔偿患者王玉明医疗费、误工费等损失总数的30%，合计2.16万元。宣判后，王玉明向兰州市中级人民法院提起上诉，二审的成果是维持原判。,4,临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不合理用药可以说是医疗质量和医疗安全的重大隐患。,5,手术防止用药选择,手术,抗菌药物选择,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素；,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,6,手术防止用药选择,手术,抗菌药物选择,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素；头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（脐带结扎后给药）,7,抗菌药物治疗性应用基本原则,诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物；病毒性感染者，没有指征应用抗菌药物。,尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验成果选用抗菌药物,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定,8,抗菌药物的联合应用要有明确指征,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染。,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,9,老年患者抗菌药物的应用,高龄患者宜选用青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类等毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，应按照正常治疗量的2/31/2给药。,老年患者应尽量防止应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等毒性大的药物，有明确应用指征时在严密观测下慎用，同步应进行血药浓度监测，据此调整剂量。,10,氟喹诺酮类药物临床应用,经验性治疗：肠道感染、小区获得性呼吸道感染和小区获得性泌尿系统感染。,其他感染性疾病治疗逐渐实现参照致病菌药敏试验成果或当地区细菌耐药监测成果选用该类药物。,11,使用青霉素注意事项,无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细问询患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。,过敏性休克一旦发生，必须就地急救。,全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。,青霉素不用于鞘内注射。,青霉素钾盐不可迅速静脉注射。,本类药物在碱性溶液中易失活。,12,使用头孢菌素注意事项,禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。,一旦发生过敏反应，须立即停药，抗过敏治疗。如发生过敏性休克，须立即就地急救。,中度以上肾功能不全患者应根据肾功能合适调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松也许需要调整剂量。,氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用也许加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。,头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可防止出血；,可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应防止摄入含酒精饮料。,13,内酰胺类/内酰胺酶克制剂,用前必须详细问询药物过敏史并进行皮肤试验，对同类药物过敏者或同类药物皮试阳性患者禁用。任一成分有过敏史者禁用。,有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观测下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。,发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地急救。,中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。,本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。,14,氨基糖苷类注意事项,对氨基糖苷类过敏的患者禁用。,具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用。,上、下呼吸道细菌性感染不适宜选用本类药物治疗。不适宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。,肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给药。,新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量防止使用本类药。,妊娠期患者应防止使用。哺乳期患者应防止使用或用药期间停止哺乳。,不适宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。,不可用于眼内或结膜下给药，因也许引起黄斑坏死。,15,红霉素注意事项,禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。,红霉素及克拉霉素严禁与特非那丁合用。,肝功能损害患者需减量并定期复查肝功能。,肝病患者和妊娠期患者不适宜应用红霉素酯化物。,妊娠期患者用克拉霉素时，应充足权衡利弊。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不适宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。,16,硝基咪唑类注意事,禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。,妊娠初期（3个月内）患者应防止应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。,神经系统基础疾患及血液病患者慎用。,用药期间严禁饮酒及含酒精饮料。,肝病患者应减量应用。,17,喹诺酮类药物注意事项,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。,18岁如下未成年患者防止使用本类药物。,防止与制酸剂、含钙、铝、镁等金属离子的药物同用。,妊娠期及哺乳期患者防止应用本类药物。,不适宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者需根据肾功能减退程度减量用药。,也许引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长。,18,患者，女，2岁，因“发热伴抽搐一次”入院，检查：体温38，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。,予以：,头孢呋辛钠0.6g+0.9%NaCl 100ml，bid，静滴，2d；,换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g+0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，6d,案例,1,19,患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。,予以：,阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，bid，7d,案例2,20,患者男,40岁。胸部闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术,予以：,头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，24d,左氧氟沙星0.4mg+5%GS250ml，静滴，bid，12d,换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg，bid，5d,克拉霉素分散片 0.25，bid，9d,案例3,21,大环内酯类和氟喹诺酮类抗菌药物联用其心脏毒性增长，应尽量防止联用，一定要联用时必须要有指征。,单独使用大环内酯类、氟喹诺酮类抗菌药物时也需要尤其注意患者的基本状况。,22,男性，58岁，慢性支气管肺炎急性加重，予以：,0.9%氯化钠注射液250ml头孢哌酮舒巴坦钠6.0g ivgtt qd7,案例4,23,抗菌药物按,PK/PD,参数分类,抗菌药物分类,PK/PD,参数,相关药物,浓度依赖性,AUC/MIC,或,Cmax/MIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素,B,、甲硝唑等,短,PAE,时间依赖性,长,PAE,TMIC,-,内酰胺类、林可霉素类、红霉素、利奈唑胺等,AUC/MIC,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药物等,24,患者，女，,53,岁，左手拇长肌肌腱自发性断裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定,术后用药：,阿洛西林钠,3g+,氯化钠注射液,250ml,，静滴，,bid,，,3d,案例5,25,患者女，,64,岁，胆囊结石，急性胆囊炎，,2,型糖尿病,用药：,氨曲南,1g,，静滴，,bid,，,2d,术前,1,天：奥硝唑,0.5g,，静滴，,st,头孢哌酮舒巴坦钠,3g,，静滴，,st,术后：奥硝唑,0.5g,，静滴，,bid,，,2d,头孢哌酮舒巴坦钠粉针,3g,，静滴，,qd,，,1d,案例6,26,腹部感染黄金方案,头孢哌酮舒巴坦钠,+,奥硝唑；,克林霉素,+,氨曲南。,27,患者,男,68,岁,胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石、,2,型糖尿病。检查：体温正常,WBC14.410,9,/L,，,NE82%,。,用药：,消化内：左氧氟沙星,0.5g,静滴,qd,5d,第,4,天：头孢曲松钠,4g,，静滴，,qd,，,2d,转普外：氨曲南,1g,，静滴，,bid,，,3d,奥硝唑,0.5g,，静滴，,st,，,2d,用药,3d,后手术,术后：氨曲南,1g,，静滴，,bid,，,8d,奥硝唑,0.5g,，静滴，,st,，,1d,后再连用,2d,，隔,3d,后再用,1d,案例7,28,患者男性，,26,岁，饮酒过多致酒精中毒昏迷不醒，送医院急诊室急救，为保护患者胃粘膜，医师为其开具处方：,5,葡萄糖注射液,250ml+,西咪替丁,0.6g ivdrip qd,案例8,29,男性，52岁，糖尿病伴心功能不全，医师为其开具了如下处方：,辅酶Q10氯化钠注射液5mg ivdrip qd,案例9,30,男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病(急性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。,用药：,依替米星0.1g，静滴，bid，7d,呋塞米20mg，静注，st,14d,痰培养成果：大肠杆菌，对左克敏感,左氧氟沙星 0.4g，静滴，qd，10d,头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid，8d,西地兰 0.2mg，静注，st-死亡,案例10,31,患者，男，,12,岁，因“发热、咽痛,1,天”就诊，初步,诊断：化脓性扁桃体炎。,用药：,罗红霉素,100mg,，口服，,bid,；,青霉素,80,万单位,im,，,bid,；,案例11,32,繁殖期杀菌剂青霉素类、头孢霉素类、杆菌肽类,迅速抑菌剂,也称繁殖期抑菌剂大环内脂类,氯霉素,四环素类,迅速抑菌剂，能克制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱繁殖期杀菌剂的杀菌作用。,繁殖期杀菌剂和迅速抑菌剂提议不联合应用,33,患者，女，,22,岁，因“口服剧毒杀鼠剂后抽蓄半小时”入院。初步诊断：剧毒杀鼠剂中毒，立即洗胃、导泻。,用药：,5%GNS 500ml+,庆大霉素,24,万,u ivgtt qd,；,地西泮,10mg q1h iv,。,案例12,34,苯二氮卓类镇静催眠药（地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等）与氨基糖甙类抗生素（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）联用可导致神经肌肉阻断，引起严重呼吸克制。,处置：,应尽量防止苯二氮卓类镇静催眠药与氨基糖甙类抗生素同步应用。需要合用时，氨基糖甙类抗生素的滴速要慢，假如出现呼吸克制，可用钙剂、新斯的明。,35,患者，男，,48,岁。诊断为高血压病、胃溃疡。,用药：,奥美拉唑,20mg,，口服，,bid,；,硝苯地平缓释片,20mg,，口服，,bid,。,患者用药后血压波动，控制不好。,案例13,36,患者，女，56岁，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100mmHg。诊断为风湿性关节炎、高血压病。,用药：,卡托普利25mg，口服，tid，,布洛芬缓释胶囊300mg，口服，bid。,治疗2天后，患者刚有所缓和的血压出现反弹，控制不好。,案例14,37,患者，男，,49,岁。左小指指伸肌腱断裂，左小指固有伸肌腱断裂，左指背神经断裂，左手背皮肤挫裂伤。手术：左手外伤清创缝合，肌腱、神经吻合术，术后石膏外固定,术前：,克林霉素磷酸酯,1.2g,，静滴，,st,奥硝唑,0.5g,，静滴，,st,术后同一天：,奥硝唑,0.5g,，静滴，,st,头孢硫脒，,2.0g,静滴，,bid,，,2d,案例15,38,患者，男，1岁。因沸水伤及全身伴哭闹30分钟入院。初步诊断：重度烧伤，烧伤面积19%；浅度17%，深度2%.第3天体温骤升，出现持续高热。第6天做分泌物培养、血培养。成果均示：小肠结肠耶尔森菌生长、对阿米卡星敏感，对头孢唑林、头孢哌酮钠耐药。入院第9天病情无好转，转上级医院。,案例16,39,40,烧伤感染的重要致病菌是革兰阴性杆菌。临床经验用药可联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖代类抗生素静脉滴注，待细菌检查汇报后，再予调整，应用抗生素切忌频繁调换。,41,患者：,76,岁，女性，因右大腿骨颈部骨折住院。服用缓释氨茶碱（,600mg/,日）治疗慢性阻塞性肺部疾病。入院第,5,天，进行治疗骨折的手术，术后，采用第,1,代头孢抗感染治疗。术后第4天时，发现伤口感染，术后第7天分泌物培养检查出,ciprofloxacin,敏感菌绿脓杆菌,100,000cfu/ml,，开始服用,ciprofloxacin,（环丙沙星,1000mg/,日）。合并用药,4,天后，患者出现无反应、低血压，引起呼吸停止而死亡。,案例17,42,氨茶碱治疗范围较窄，轻易出现中毒。,氟喹诺酮类药物克制氨茶碱的代谢，导致血药浓度升高。,43,依诺沙星是最强的茶碱克制剂，另一方面为环丙沙星、培氟沙星。,头孢菌素类的头孢呋肟、头孢噻肟，氯霉素，大环内酯类的红霉素、克拉霉素、罗红霉素和交沙霉素、螺旋霉素也有茶碱克制作用。,44,患者：80岁，男性。酒精中毒，肝脏疾病，前列腺癌（施行睾丸摘除术），吸烟。,通过：服用缓释氨茶碱（100mg/次，1日3次）治疗慢性阻塞性肺部疾病，予以西米替丁（300mg/次，1日1次）。为了简化服药措施，将缓释氨茶碱改为200mg/次，1日2次。4天后，出现头痛、恶心、呕吐等症状，增长西米替丁的用量（300mg/次，1日4次）。3天后，因恶心、呕吐和错乱入院，此后，出现痉挛。脉搏快而不规则，收缩压60mmHg。发现房颤、室性心动过速，胸部X光片诊断为肺气肿。为治疗错乱、心动过速、低血压，追加钾剂。入院24小时后，静脉注射洋地黄。开始痉挛，虽予以安定，血压仍低下，后因心动过缓死亡。,案例18,45,H2受体阻断剂西米替丁能引起CYP酶克制。,氨茶碱的重要经由CYP代谢，与西米替丁合并使用，导致血药浓度升高，出现中毒症状（消化系统症状，心动过速，痉挛等）。,雷尼替丁、法莫替丁虽然没有咪唑环，但对CYP的亲和力也有西米替丁的1/10，可出现痉挛等中毒症状。应用过程中也应加以注意。,法莫替丁对氨茶碱的血中浓度没有影响。,46,患者：81岁，女性。心率不齐，高血压。,通过：治疗心房早搏服用地高辛（0.25mg/日）5年以上，后治疗高血压口服阿替洛尔（25mg/日）。为了治疗支气管炎，服用克拉霉素（1次500mg，1日2次），开始给药第4天，出现呕气和错乱而住院。服用克拉霉素前的地高辛血药浓度为1.0 ng/ml，在正常值范围内，入院时升高到3.7 ng/ml。血清肌苷浓度为0.7 mg/dl。心电图显示QTc间隔延长（0.44秒）。停止服用地高辛和克拉霉素后，症状2日内改善。入院后第3天地高辛的血药浓度下降到为1.0 ng/ml，心电图也变为正常。,案例19,47,抗生素克制地高辛在消化道内的失活，使地高辛的生物运用度增长,48,地高辛的一般治疗范围是0.8-2.0ng/ml（下次给药前的浓度），如超过2.0ng/ml，轻易出现呕吐、心动过缓等中毒症状。地高辛和红霉素、克拉霉素等合并用药时，应注意地高辛中毒症状的出现，应对血中地高辛浓度和心电图进行监测。还应注意血清K+浓度的下降，不要使其下降到4mEq/l如下。假如地高辛血中浓度上升时，应停止用药直至浓度下降到治疗范围以内。如在有必要持续服用的状况下，应减少用量或延长给药间隔。,49,患者，男，,65,岁，因纳差、恶心,1,周就诊。既往有冠心病病史,5,年。初步诊断：慢性胃炎、冠心病、心功能三级。,用药：,地高辛,0.25mg qd po,甲氧氯普胺,10mg tid po,案例,20,50,使用强心甙时，不适宜同使用甲氧氯普胺,51,王某，男，50岁，患1型糖尿病并发高血压、心房纤颤，每日使用胰岛素控制血糖，应用地高辛控制心功能。因对午前高血糖、尿糖难以控制，增服拜糖平（每次50毫克，每日3次），3个月后突发严重心房纤颤，急送医院。经查，血浆中地高辛浓度仅为每毫升0.23ng，低于有效量（0.82.1ng毫升）。经停用拜糖平后，地高辛浓升至1.6ng毫升。当再次服用拜糖平后，血浆中地高辛浓度又再次下降。最终确认拜糖平干扰地高辛的作用，不再服用。,案例,21,52,治疗心力衰竭时若使用地高辛，应不用或停用拜糖平，如必须同步使用时，应在服用地高辛6小时后再服用拜糖平。,53,患者，男，69岁，因心悸、气促2月，加重20天入院。BP：130/80mmHg，血K+:3.28mmol/L Na+:134mmol/L Cl-:96mmol/L Ca2+1mmol/L。心电图示窦性心动过速，室内传导阻滞，偶发室性期前收缩，侧壁心肌成缺血型变化。心脏彩超示扩张型心肌病，普大心，各瓣膜返流，左室壁运动幅度减弱。初步诊断：扩张型心肌病并全心功能衰竭，心功能三级。,案例,22,54,55,患者：29岁，男性。过敏性鼻炎。,通过：特非那丁，1日2次，治疗过敏性鼻炎1年以上。饮用2杯葡萄柚汁后，去锄草。中途感觉不适，回家休息，但午后死亡。根据尸检成果，血中特非那丁的浓度明显升高到35ng/ml，考虑死亡原由于特非那丁所致致死性心律不齐。,案例,2,3,56,大部分的特非那丁经肠道吸取时，被存在于肠上皮细胞的CYP3A4代谢。然而，与葡萄汁合并使用时，葡萄汁中的成分可以克制CYP3A4，特非那丁直接吸取入血，成果导致血中浓度升高。,57,果糖注射液,果糖注射液重要成分为果糖，果糖是一种左旋性六碳糖，为葡萄糖的同分异构体。果糖体内代谢比葡萄糖快，易被机体吸取运用，且不依赖胰岛素，对血糖影响小，合用于胰岛素抵御状态下的患者补充能量。,果糖注射液的临床适应证为：因术后、烧伤、外伤和菌血症等引起的低糖耐症；用于糖尿病患者的能量和体液补充；用于治疗乙醇急性中毒。,58,果糖可使血尿酸增长，尤其是对某些原有血尿酸水平升高、痛风发作的患者使血尿酸水平增长更重，对无尿酸水平升高的患者也同样增长痛风发作的危险。隐性遗传性果糖不耐受症患者使用果糖时也许有致命的危险。严禁用于遗传性果糖不耐受患者、痛风和高尿酸血症患者。,59,过量使用果糖有也许引起危及生命的乳酸性酸中毒，尤其是服用双胍类药物的患者。肾功能不全者、有酸中毒倾向症患者慎用。,果糖很轻易转化为合成脂肪需要的甘油部分，当果糖摄入量大时，可升高甘油三酯及低密度脂蛋白，增长心血管疾病的风险，因此慎用于代谢综合征及心血管病高危人群。,60,谢谢大家！欢迎指正！,61,