老人合理用药.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2025/7/4 周五,1,目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。,估计到目前为止，,60,岁以上的老人总数达到,14,亿，其中,10,亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，老 龄人口占世界总人口的比例到,2050,年预计将从现在的,10%,上升到,15%,，在经济发达国家，老龄人口的比例将会达到,1/3,。,2025/7/4 周五,2,为加强对人口老龄化带来的一系列社会问题的重视，联合国已将每年,10,月,1,日,定为国际老人节，并宣布,1999,年,为国际老人年。,2025/7/4 周五,3,中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年来我国老年人均以高于,3.2%,的速度增长。,据,1994,年人口普查数据显示，,60,岁以上的老人约为,1.1,亿，占总人口,9.5%,。估计到目前为止,60,岁以上的老年人将达到,1.3,亿，占全 国人口的,10%,，进入,老年型社会,。,2025/7/4 周五,4,到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，21世纪中叶老年人将超过4亿，约占全国人口的,25%,。,在老龄化过程中，,75-80岁,以上人口增长,是最快的。,2025/7/4 周五,5,面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊断和防治就显得尤为重要。随着人口的高龄化，,老年病,必将越来越成为社会关注的问题之一。,安全和有效的药物疗法仍然是,临床,老年病学中最大得课题之一。,2025/7/4 周五,6,老年人生理、生化功能的特点,人的衰老与其它生物体一样是具有绝对的时间依赖性，从细胞、组织、器官到整个机体都存在着衰老过程。这是自然趋势内在变化，外界因素可催化、促进衰老的发展。,1神经系统改变,呈现退行性变化，脑组织萎缩。脑重量减轻，脑细胞数目减少，脑室扩大。脑血管中层纤维钙化、变硬，发生脑动脉硬化，致记忆力减退。,2025/7/4 周五,7,老年人生理、生化功能的特点,2,心血管系统的改变,心肌胶原样、淀粉样变性增多，心内膜增厚与硬化，造成心脏的生理功能普遍减退，心输出量降低，心搏量减少，心肌收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢。,65,岁老年人较,25,岁青年人平均减少,30-40%,，每增加一岁心输出量减少,1%,，心指数每年下降,0.79%,，心肌血流量减少，易患心律失常。,血管,动脉、静脉和毛细血管弹性降低、断裂，钙沉积，外周阻力升高，血流量减少，致使脑、冠脉、肾脏与肝脏血流量减少。,血压,由于动脉弹性降低，小动脉扩张程度减小，外周阻力加大，随增龄而收缩压升高。,2025/7/4 周五,8,老年人生理、生化功能的特点,3,呼吸系统,老年人肺组织硬化，肺泡融合成肺大泡，使有效换气面积减小，肺活量减少约,25%,，残气量上升,50%,，形成老年性肺气肿；,肋软骨钙化，胸廓活动度减小，形成,“,桶状胸,”,。且由于免疫功能低下，易引发肺感染。,2025/7/4 周五,9,老年人生理、生化功能的特点,4,消化系统,牙龈萎缩，牙根暴露，牙齿松动、易脱落；,唾液分泌减少、口腔,pH,下降、淀粉酶活性减弱，导致消化功能减退；,50%,老年人胃粘膜萎缩伴主细胞、壁细胞和副细胞减少致低胃酸或胃酸缺乏，消化酶分泌下降，故消化能力降低；肝血流量减少，,65,岁老人可减少,40%-45%,。,2025/7/4 周五,10,老年人生理、生化功能的特点,5,泌尿系统,肾脏：重量减轻，皮质边薄，间质纤维化，肾单位减少。,85,岁老人肾单位可减少,30-40%,，故小球滤过率减少,32%,，导致肌酐清除率和尿比重下降（重吸收功能降低,31%,）故血中尿素氮增加。,膀胱：膀胱肌肉萎缩、纤维化，容量减小，引起尿频。,2025/7/4 周五,11,老年人生理、生化功能的特点,6,内分泌系统的改变,老年人对糖皮质激素反应性下降，致使糖皮质激素对代谢的抑制作用比青壮年降低约,3-5,倍。,7,免疫功能,由于胸腺的退化与萎缩，使得,T,细胞分化的必要物质胸腺素分泌减少，可使某些免疫效应细胞减少和,T,细胞应答缺陷。体液免疫过程中的,B,淋巴细胞产生的免疫球蛋白在老年人血清中虽无总量变化，但各型细胞分布异常如,IgG,、,IgA,增多，,IgM,减少，说明,B,细胞免疫功能调节发生紊乱，故老年人易罹患严重感染性疾病、免疫性疾病、恶性肿瘤等。,2025/7/4 周五,12,老年人生理、生化功能的特点,8.,身材的改变,：老年人椎间盘变薄，骨质疏松，导致骨与骨压缩，引起驼背、变矮。,9.,骨和关节的改变：,骨质疏松（以椎骨和长骨尤为突出），易引起骨折；膝关节、脊椎易增生。,10.,皮下脂肪的改变：,面部、前臂、小腿脂肪减少，腹部、臀部脂肪增加。,11.,面容的改变：,老年人体内水分减少，仅占体重的,53%,，出现面部皱纹：鱼尾纹、抬头纹、鼻根部皱纹；出现老年环。,2025/7/4 周五,13,老年人患有许多,慢性疾病,，他们自然比任何其他年岁的人使用更多的,药物,。老年人的生理储备能力随着年龄的增长而减弱，通过药物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压力，往往呈相加状态。,2025/7/4 周五,14,因为与年龄相关的药效学的,变化,，药物的效果,在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与,年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和,组织的浓度往往在老年人中是,增加,的，需要作,剂量调整。,2025/7/4 周五,15,老,年病人比年轻病人对药物不良反应、,药物与药物相互作用和药物与疾病相互,作用更为,敏感,。这些反应在发作频率和,程度上都和年轻病人不一样，而且耐受,较差。,合理性,，权衡潜在的好处是否超过潜在,的危险，是指导治疗的方针。,2025/7/4 周五,16,在美国，最近大范围的调查显示，在65岁人群中,有,66%,的人使用处方和非处方药，只有约,60岁,的人中间。,2025/7/4 周五,43,1,、,药物,-,疾病互相作用,药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，,它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿,的药物不良反应和疾病的作用区别开来。,2025/7/4 周五,44,临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而,不是医源性的，导致诊断更加困难。,这些问题可以选择更加安全的替代药而,得以避免。,2025/7/4 周五,45,表,8,重要的药物,-,疾病互相作用（,1,）,疾病或障碍,心脏传导障碍,慢性阻塞性肺病,慢性肾功能不全,心力衰竭,痴呆症,糖尿病,青光眼,药物,-,阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药,-,阻滞剂、阿片类药,NSAID,s,、放射造影剂、氨基糖甙类,-,阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺,金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药,皮质类固醇、利尿剂,抗胆碱能药,不良反应,心脏阻滞,支气管收缩、呼吸抑制,急性肾功能衰竭,心力衰竭加重,神志迷糊和谵妄加重,高血糖,青光眼发作,2025/7/4 周五,46,表,8,重要的药物,-,疾病互相作用（,2,）,疾病或障碍,抑郁症,高血压,低钾血症,体位性低血压,骨质减少,消化性溃疡病,周围血管病,前列腺病,药物,酒精、苯二氮卓类、,-,阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇,NSAID,s,地高辛,抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴,皮质类固醇,NSAID,s,、抗凝剂,-,阻滞剂,抗胆碱能制剂、,-,激动剂,不良反应,诱发或加重抑郁症,血压增高,心脏中毒,头昏、跌倒、晕厥,骨折,上消化道出血,间歇性跛行,尿潴留,2025/7/4 周五,47,2,、药物,-,药物互相作用,有一个研究指出可走动的老年病人,40%,处在药,物,-,药物互相作用的危险处境，其中,27%,有潜在,性严重危险（如奎尼丁,-,地高辛互相作用）。,2025/7/4 周五,48,地高辛经常用于老年人；所以必须对该药,认真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和维拉帕,米能降低地高辛得从肾脏廓清。,在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻,塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒,得危险性。,2025/7/4 周五,49,表,9,重要的药物,-,药物互相作用举例（,药代动力学互相作用,）,作用机理,吸收减少,胃排空速度改变,血浆结合蛋白转移,抑制药物代谢,诱导药物代谢,减少肾小管活性,药物,地高辛,多数药,华法令,华法令,茶碱,华法令,茶碱,甲氨喋呤,互相作用药物,抗酸剂、考来烯、考来替泊,甲氧氯普胺,抗胆碱能制剂,阿斯匹林、呋塞米,西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、,TMP-SMZ,西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星,巴比妥盐、利福平、卡马西林,苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟,水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸,影响,降低地高辛作用,增加药物吸收速度,减低药物吸收速度,可能增加抗凝作用,增加抗凝、出血,茶碱中毒,减少抗凝,增加呼吸困难,甲氨喋呤中毒,2025/7/4 周五,50,表,9,重要的药物,-,药物互相作用举例（药效学的互相作用）,特异性受体介导药互相作用,作用机理,胆碱能受体上想加作用,-,受体的竞争阻滞,药物,苯扎托品,沙丁胺醇,互相作用的药物,其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）,-,阻滞剂,影响,神志模糊，尿潴留,气管扩张效应降低,2025/7/4 周五,51,表,9,重要的药物,-,药物互相作用举例（药效学的互相作用）,非特异性药效学互相作用,作用机理,作用在心脏传导,低钾血症,体位性低血压,肾灌注下降,作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性,药物,-,阻滞剂,地高辛,利尿剂,利尿剂,阿斯匹林,互相作用药物,维拉帕米、地尔硫卓、地高辛,利尿剂,转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、,-,阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴,NSAID,s,华法令,影响,心动过缓，心脏阻滞,洋地黄中毒,跌倒、软弱、晕厥,肾功能损害,胃肠道出血,2025/7/4 周五,52,老年人用药注意事项,2025/7/4 周五,53,临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性，,还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、,价格以及病人能否顺从这样的治疗。,仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂量，,简单的方案，较为安全的药物可使开给老年人,的处方既有效又相对安全。,2025/7/4 周五,54,表,10,有效处方的指导方针,1,、让病人将所有的药物带来,2,、临时医嘱限于用来治疗轻症,3,、选用一种药可能治疗一种以上的病症,4,、开写每种药物前对禁忌和潜在的药物互相作用,5,、以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量,6,、仔细观察病人的药物不良反应,7,、指导病人有关药物治疗事项,8,、鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性,9,、定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物,10,、对药物治疗的疗程规定好现实的期限,2025/7/4 周五,55,提高老年患者服药的顺从性,缺乏护理和自我保健知识,对医嘱理解不充分,记忆力及视力下降,用药复杂,服药的顺从性下降,错服，漏服或剂量不准确,2025/7/4 周五,56,表,11,药物类型对老年人用药顺从性的影响,药物,抗生素类,洋地黄类,胰岛素,利尿剂,抗高血压药,解痉剂,精神药物,镇痛剂,顺从指数,(%),95,90,84,83,75,55,45,21,（,217,例患者统计，平均年龄,70,岁）,2025/7/4 周五,57,表,12,影响顺从性的因素（,1,）,认为疾病是严重的,有关用药的目的与医生有良好的联系,药物的日程表和备忘卡,药物的薄膜包衣粒状包装,多室隔开的药丸盒,顺从性指导,顺从性,2025/7/4 周五,58,表,12,影响顺从性的因素（,2,）,多种药物治疗,复杂的用药方案,长期治疗,病人认为药物可引起中毒,病人相信药物是不需要的,认知下降,防幼儿的药丸容器,顺从性,2025/7/4 周五,59,表,12,影响顺从性的因素（,3,）,病人的年龄,病人的性别,人种,教育程度,疾病的严重程度,药效或毒性,药物价格（？）,不影响顺从性,2025/7/4 周五,60,老年人用药原则,2025/7/4 周五,61,老年人出现的药物不良反应属公共卫生问题，,它可能是由医生或病人造成的，这两种情况都,直接涉及到医生的责任。,药物的不良反应对老年人尤为严重。因其征象,不典型，故医源性事故常被发现得较晚，或带,有假象，或被认为是多种病理现象的结合，总,体来说后果是严重的。,2025/7/4 周五,62,引起老年人医源性疾病的高发病率的因素：,老年人的多种病理情况经常结合在一起，从而导致了,多种药物并用。,老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而有,所改变。,老年人感觉神经机能的衰退妨碍了对药效的观察。,不同医生处置疾病的观点并不总是一致，既同病异治。,2025/7/4 周五,63,老年人用药不良反应虽常见 但多可避免,美国麻省总医院一项前瞻性研究，观察非住院老年人,30 397,人年（,1999.6.-2000.6,）药物不良反应，观察期间共发生药物不良反应,1 523,例次，发生率为,50.0/1000,人年，其中,578,例次为严重反应（致残或致死），占不良反应的,30.8%,，其中,244,例次,(42.2%),认为是可以避免的。,2025/7/4 周五,64,进一步分析发生药物不良反应的原因,1,）处方错误占,58.4%,；（,2),观察、监测、发现不及时，占,60.8%,；（,3,）药物相互作用,58%,；（,4,）病人不遵医嘱用药占,21.1%,。可避免的不良反应中最常见药物的排列次序为心血管药物占,24.5%,，利尿药,22.1%,，降糖药占,10.9%,，抗凝药,10.2%,。最常见不良反应为：电解质紊乱,/,肾毒性占,26.6%,，胃肠反应,21.1%,，出血,15.9%,，代谢,/,内分泌障碍,13.8%,，神经精神问题,8.6%,。,2025/7/4 周五,65,非住院老年人药物不良反应很常见，而且后果严重。因此，老年科医生处方须慎之又慎；必须向病人提供充足的与用药有关的信息服务，如详细交待药物作用及可能产生的不良反应和应对措施；加强对患者的随访、监护和监测也是很重要的。,2025/7/4 周五,66,合理用药四要素：安全,有效,经济,适当,安全,是合理用药的前提，风险越小越好,有效,是合理用药的目的，以病人远期预后为中心,经济,是病人依从性良好的基础，否则不能坚持,适当,是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当，,2025/7/4 周五,67,开处方时遵守以下几个原则：,明确诊断,开始一个疗程之前必须先进行深入的诊查。衰老表,现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾病诊断的,难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查。,2025/7/4 周五,68,对每种病理现象估计一下治疗的利弊关系,高龄本身就会干扰治疗目标，因此要考虑,到病人的实际年龄及所伴随的病理现象，同,时也不要混淆了不正常现象与疾病的概念。,2025/7/4 周五,69,确定优先治疗目标,老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时,治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相,互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当,遇到急性疾患时，应重新审核一下所开的所有药,品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。,2025/7/4 周五,70,经常修订治疗方案,老年病理的一个特殊性就是疾病的连锁反应。在,无器质性心脏病的情况下，失血性贫血可引起老年,人心功能不全，因此可用强心利尿药治疗。但在输,血后，长期维持这种治疗就没有必要了。,2025/7/4 周五,71,医生容易放松对那些长期使用耐受性好,的药物进行临床及生物学方面的监测。因此,在炎热的夏季，那些长期服用利尿药的老人,往往会发生严重的脱水。,对于治疗范围狭窄的药物应随时保持警,惕。,2025/7/4 周五,72,掌握好最佳的用药剂量,最小剂量始，先用成人,1/10,，1/5。,注意微调 逐渐加量,病情稳定 逐渐减量,高危药物（洋地黄、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿瘤药、抗凝药、抗生素、消炎镇痛药、睡眠药、抗抑郁及抗精神失常药、麻醉药等）治疗剂量接近中毒剂量。,2025/7/4 周五,73,遵循,“,时间治疗学,”,的新概念，,掌握好用药最佳时间,按照生理、病理、药理节律合理用药。,按照吸收、作用最佳时间给药：,洋地黄晨6时给药、胰岛素餐前给药，,皮质激素68时给药，,抗高血压药要峰前给药。,对胃肠刺激性较大的药饭后服：,抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、,阿斯匹林。,2025/7/4 周五,74,掌握好用药最佳时间,饭前服的药：,助消化胃蛋白酶合剂；,抗酸药；,抗糖尿病药胰岛素、磺脲类、双胍类（拜糖平须与食品同服）；利胆药（利胆灵、利胆片）,2025/7/4 周五,75,掌握好用药最佳时间,睡前服的药：,睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、钙剂。按时（根据半衰期）给药如抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药等。,2025/7/4 周五,76,重视非药物治疗,老年病60以上属心身疾病。,精神愉快，心理平衡。,平衡膳食营养 低盐、低胆固醇、低糖、高维生素、高纤维素。,适当运动（体力脑力）持之以恒。,不吸烟，少饮酒，适当控制体重。,规律、科学、卫生、充实的生活。,注意医患之间的沟通，加强健康指导和健康管理。,2025/7/4 周五,77,老年人常用药物,2025/7/4 周五,78,1,、硝酸酯类：如消心痛、易顺脉、异乐定等，易出,现耐药性及反跳现象。,预防耐药措施包括：,保证每日,10,小时以上,“,无硝酸酯期,”,；,与其它扩冠药物交替使用，如脉导敏、合心爽等；,补充含巯基食物或药物，如卡托普利。,2025/7/4 周五,79,2,、抗高血压药物：从小剂量开始，缓慢降压,（,1,3,周内使血压缓慢降至正常），以最小,有效量长期维持。,3,、洋地黄类：如地高辛，易中毒，应从小剂,量开始，必要时监测血药浓度。,2025/7/4 周五,80,4,、抗心律失常药物：易致心率缓慢，传导阻,滞，应密切观察。,5,、安眠药：慎用，若应用宜首选苯二氮卓类，,如安定、佳乐定等。,THANK YOU,SUCCESS,2025/7/4 周五,81,可编辑,