白血病(2013定稿)课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白血病,一.定义：白血病（Leukemia）是造血干细胞的克隆性恶性疾病。含义包括：白血病是起源于造血干细胞的恶性疾病；白血病细胞无分化成熟能力，即分化阻滞；白血病细胞不断增殖，存活能力强；可侵犯正常骨髓及髓外器官，产生相应表现,特点：,.,异常的白血病细胞大量增生、浸润,.,正常造血受抑制（红细胞、白细胞、血小板）,临床特点：进行性贫血、持续发热、反复感染、出血、组织器官浸润，外周血出现幼稚细胞。,二,.,分类,1.,按白血病细胞成熟程度和自然病程：,急性,白血病,(AL),原始、早期幼稚细胞为主,自然病程小于,6,个月,慢性,白血病,(CL),较成熟的幼稚细胞、成熟细胞为主 自然病程大于,12,个月，甚至数年,2.,按受累的细胞系列,急性白血病（,AL,）,1.,急淋 （,ALL,）：（,L1,、,L2,、,L3,）,2.,急非淋（,ANLL,，即急性髓系白血病：,AML),（,M0,、,M1,、,M2,、,M3,、,M4,、,M5,、,M6,、,M7,）,慢性白血病,(CL),1.,慢粒 （,CML,）,2.,慢淋 （,CLL,）,流行病学（中国）,2.76/10,万,急性多于慢性；急非淋（,ANLL,，,AML,）最多；,成年人,ANLL,为主，儿童,ALL,为主；随年龄增长，,CML,逐渐增多；,儿童及,35,岁以下：恶性肿瘤所致死亡原因中占第一,二分类（,FAB,）：,1,急淋：分,3,型,L1,原淋、幼淋 以小细胞为主,L2,原淋、幼淋 以大细胞为主,L3,原淋、幼淋 以大细胞为主、细胞内有空泡,ALL-L1,（原始和幼淋细胞，以小细胞为主）,ALL-L2,（原始和幼淋细胞，以大细胞为主）,ALL-L3,（原始和幼淋细胞以大细胞为主，细胞内有空泡）,2,急非淋（急性髓细胞性白血病，,acute myelocytic leukemia,，,AML,）,FAB,分型,急性,髓细胞,白血病微分化型（,M0,）急性,粒细胞白血病未分化型,（,M1,）急性,粒细胞白血病部分分化型,（,M2),急性,早幼粒细胞,白血病（,M3,）急性,粒,-,单核细胞,白血病（,M4,）急性,单核细胞,白血病（,M5,）急性,红白血病,（,M6,）急性,巨核细胞,白血病（,M7,）,M0,急性,髓细胞,白血病微分化型,M0:,骨髓增生极度活跃，原始细胞单一性增生，不见可识别的其他阶段或其他系造血细胞,。,M1,急性粒细胞白血病未分化型,M1,：骨髓增生极度活跃，主要为原始粒细胞，偶见早幼粒细胞。,M2,急性粒细胞白血病部分分化型：骨髓增生极度活跃，主要为原始粒细胞，可见部分早幼粒细胞。,M3,急性早幼粒细胞白血病,M3,：骨髓增生极度活跃，异常早幼粒细胞单一性增生，胞浆丰富，充满嗜中性颗粒。红系及巨核细胞极少。,M5,急性单核细胞白血病,M6,急性红白血病,M7,急性巨核细胞白血病,三,.,临床表现,1.,正常造血受抑制,（,1,）贫血：首发；进行性加重,（,2,）发热：,原因：,1.,继发感染（死亡最主要原因）正常粒细胞数量和功能异常；使用激素、化疗药等抑制免疫；局部浸润造成抗感染能力下降；创伤性诊疗技术,感染可见于全身任何部位，局部或全身感染；或二重感染；,口腔、牙龈、咽部最常见；呼吸道、肛周；败血症或脓毒血症,2.,肿瘤性发热：低到中度热为主；持续性；抗生素无效,（,3,）出血,原因：,血小板减少（最主要）；,血小板功能异常；,凝血功能异常（纤溶亢进，,DIC,）；,白血病细胞侵蚀血管,部位：全身性；皮肤淤点、瘀斑；鼻出血、牙龈出血、月经增多,2.,白血病细胞大量增生、浸润（,4,）肝脾淋巴结肿大（,5,）骨骼关节疼痛、胸骨压痛（,6,）绿色瘤（粒细胞肉瘤）（,7,）牙龈增生、肿胀（,8,）皮肤形成蓝灰色斑丘疹、皮下结节（,9,）中枢神经系统白血病 缓解期多见；急淋；复发主要原因（,10,）睾丸：无痛性肿大，多为一侧，也可双侧；多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于,CNSL,髓外复发的根源。,实验室检查,外周血象（,血常规）,：,白细胞数增高（大多数）,原始和/或幼稚细胞比例30,%,-90，贫血和/或血小板减少,骨髓象:确诊依据,明显或极度活跃，原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）30%,确诊。,Auer,小体：,在瑞氏或吉姆萨 的血或骨髓涂片中，白细胞胞质中出现的红染细杆状物质，长,1,6um,，称为,Auer,小体（棒状小体），,仅见于急非淋；,鉴别急淋和急非淋,细胞化学,过染化物酶染色（,POX,）：联苯胺法,(,阳性：蓝黑色颗粒,),原理：粒细胞和单核细胞胞浆中含有的过氧化物酶（,peroxidase,，,POX,）能将底物过氧化氢分解，产生氧，将四甲基联苯胺氧化为联苯胺蓝，加入亚硝基铁氰化钠可形成稳定蓝色颗粒，定位于细胞浆内酶所在的部位。,意义：用于急性白血病的鉴别,急粒,阳性（,M3,强阳性）,急单,弱阳性或阴性,急淋,阴性,A:M3,，,B:M4,，,C:M5,，,D:ALL,PAS染色法（Periodic Acid-Schiff stain）又称过碘酸-schiff反应,：,原理：胞浆内存在的糖原或多糖类物质（黏多糖、糖蛋白、糖酯等）中的乙二醇基经过碘酸氧化为二醛基，与雪夫（Schiff）试剂中的无色品红结合，形成紫红色化合物沉积于胞浆中糖原类物质所存在的部位。,阳性反应：胞质中红色沉淀,临床意义：,1.,强阳性：红白血病、,ALL,、淋巴瘤、巨核细胞性白血病,2.,阴性或弱阳性：急粒、急单；,中性粒细胞碱性磷酸酶染色（,NAP,）,原理：,中性粒细胞内碱性磷酸酶在,pH9.2-9.8,时，能水解磷酸萘酚钠，释放磷酸与萘酚，形成不溶性有色沉淀于胞质内酶所存在的部位。,阳性反应：胞质内灰色到棕黑色颗粒；,临床意义：,阳性：急淋、慢淋，淋巴瘤，骨髓增殖性疾病，类白血病反应，再障；,阴性：恶组、急粒、急单、结核、病毒感染等,CML,4,免疫学标志,急性白血病的免疫学分型,细胞类型 免疫学表达,B,淋巴细胞,HLA-DR,+,CD19,+,CD24,+,CD20,+,CD10,+,CD22,+,T,淋巴细胞,CD7,+,CD5,+,CD2,+,急非淋,CD33,+,CD13,+,CDW65,+,MPO,+,5,染色体和基因改变,白血病常见的染色体和基因特异改变类 型 染色体改变 基因改变,M,2,t,（,8,；,21,）（,q22,；,q22,）,AMLI/ETOM,3,t,（,15,；,17,）（,q22,；,q21,）,PML/RARa,，,RARa/PMLM,4,E,O,inv/del,（,16,）（,q22,）,CBFB/MYH11M,5,t/del,（,11,）（,q23,）,MLL/ENLL,3,（,B-ALL,）,t,（,8,；,14,）（,q24,；,q32,）,MYC,与,IgH,并列,ALL,（,5%20%,）,t,（,9,；,22,）（,q34,；,q11,）,bcr/abl,，,m-bcr/abl,五,.,诊断,根据临床表现、血象、骨髓像,七.治疗,1.一般治疗,：紧急处理高白细胞血症、,控制感染、出血、纠正贫血、预防高尿酸血症2,.,化学治疗,（,主要治疗方法）,二阶段：诱导缓解,、,缓解后治疗,诱导治疗目的是完全缓解,complete remission，CR）,CR,标准：（,1,）白血病症状和体征消失 （,2,）,Hb100g/L,（,3,）中性粒细胞绝对值,1.510,9,/L,，外周血涂片未见白血病细胞,（,4,）,PLT10010,9,/L,（,5,）骨髓像 原始粒,+,早粒（原单,+,幼单）（原淋,+,幼淋）,5%,红系、巨核细胞系正常,3,常用方案,ALL,诱导缓解：,DVLP,方案,DNR,：柔红霉素；,L-ASP,：左旋门冬酰胺酶；,VCR,：长春新碱；,Pred,：强 的松,ALL,缓解后治疗：大剂量,Ara-C,或甲氨蝶呤（,MTX,）,AML,诱导缓解：,DA,方案,DNA,：柔红霉素；,Ara-C,：阿 糖胞苷；,4,CNS-L,预防和治疗预防：,ALL,必须预防，缓解后开始每周,2,次，共,3,周,AML,不须预防,治疗：每周,2,次，脑脊液恢复正常后改为,68,周鞘内注射一次。常用鞘内注射药：,MTX,：,812mg/m,2,.,次,Ara-C,：,3050mg/m,2,.,次,Dex,：,610mg/m,2,.,次,5.睾丸白血病治疗：即使一侧受累，也须 双侧照射,；,6.骨髓移植（Bone marrow transplantation，BMT）或造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）,主要护理措施,1.心理护理。,2.预防和及时配合处理出血，尤其颅内出血的预防和抢救。,3.预防和护理继发感染。,（1）注意,环境卫生清洁,、,消毒,。,白细胞过低时进行保护性隔离。,（2）,严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作防止医源性感染。,（3）,鼓励多饮水，,加强,口腔护理、会阴肛门护理，预防感染。,（4）,观察,早期感染征象。,警惕感染性休克。,（5）,按医嘱给予抗感染治疗，观察药物效果及不良反应。,常用化疗药物的副作用及护理措施,1）,化疗药物外渗的紧急处理,停止：立即停止药物注入；,回抽：不要拔针，尽量回抽皮下的药液；,评估：评估并记录外渗的穿刺部位、面积、外渗药液的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质；,解毒：局部滴入生理盐水以稀释药液或用解毒剂（常用解毒剂有：硫代硫酸钠用于氮芥、丝裂霉素、放线菌素,D,等，,8.4%,碳酸氢钠用于阿霉素、长春新碱等）；,封闭：利多卡因局部封闭，由疼痛或肿胀区域多点注射，封闭范围要大于渗漏区，环形封闭，,48,小时内间断局部封闭注射,2-3,次；,涂抹：,50%,硫酸镁、中药“六合丹”、多磺酸粘多糖乳膏（喜疗妥）软膏等直接涂在患处，范围大于肿胀部位，每,2,小时,1,次；,冷敷：局部,24,小时冰袋间断冷敷；,抬高：药液外渗,48,小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。,PICC,管,颈静脉置管,2）骨髓抑制,：多发生于用药后7-14天。,血象监测，必要时保护性隔离。,3）消化道反应：,首次用药后1-3小时,明显,保证休息和创造良好进食环境；,避免治疗后2h 内进食；有不适时暂时停止进食或必要时使用止吐药；,饮食给予高营养食品，进食易消化、可口食物，少量多餐；,必要时静脉补充营养素。,（,4,）口腔溃疡的护理：,1,）漱口液的选择与含漱方法：生理盐水、朵贝液交替漱口；,厌氧菌感染：,1%-3%,过氧化氢溶液；,霉菌感染：,1%-4,碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液、,12 000,的洗必泰溶液含漱，每天,3,次，可加,2%,利多卡因止痛。,2,）促进溃疡愈合：碘甘油加思密达与地塞米松；金因肽、新霉素、金霉素甘油等；霉菌感染可用制霉菌素甘油。,方法：三餐后及睡前漱口液含漱后，将药涂于溃疡处。涂药后,2-3,小时可进食或饮水。,4,）心脏、肝、肾功能损害等。,柔红霉素、阿霉素、三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用时缓慢静滴，观察病人心率，以病人无心悸为宜，复查心电图；,定期监测肝功能；,环磷酰胺可引起血尿，应保证输液量，病人多饮水，每日,2000-3000ml,，口服别嘌醇，预防尿酸性肾病；一旦发生血尿，应停止使用；,5,）加强鞘内用药的护理：,无菌操作；,缓慢推药；,术后去枕平卧,4-6,小时；注意是否有局部出血、化学性脑膜炎的症状。,护理人员在操作时应注意自我防护。,6,）脱发病人的护理,尿酸性肾病护理：,(1),病情观察：化疗期间定期检查白细胞计数、尿酸及尿沉渣等。记录,24,小时出入量，观察有无血尿或腰痛。一旦发生血尿，应通知医生停止使用，同时检查肾功能。,(2),每天饮水量,3000ml,以上；,(3),用药护理：口服别嘌醇抑制尿酸形成；利尿剂及时稀释排泄降解产物。最好每半小时排尿一次，持续,5,小时，就寝时排尿,1,次。,健康宣教,1.,疾病预防指导：避免接触有害物质,2.,生活指导：,饮食指导；,休息和活动；,用药和预防观察出血、感染,自我观察，自我防护的知识，坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化应及时就诊,心理调适和指导,思考题,1.,白血病病人发热的原因和护理要点？,2.,白血病病人在使用化疗药物时，如何预防和处理化疗药物外渗？,慢性粒细胞性白血病,慢性粒细胞性白血病（简称慢粒）（,chronic granulocytic leukemia or chronic myelocytic leukemia,，,CML,）也是一种造血干细胞的恶性疾病。特点：病程发展缓慢、外周血粒细胞显著增多且不成熟、脾脏肿大。,临床表现,分慢性期、加速期、急性变期,1.,慢性期：,中年多见；,起病缓慢，早期可无症状；,乏力、低热、多汗、体重下降,左上腹饱胀感；,胸骨压痛、巨脾（最突出体征）、肝大。,2.,加速期至急变期：,不明原因发热持续,5,天以上，体温,38.5,；,进行性贫血；,明显的出血倾向；,进行性肝、脾肿大；,肌肉、骨、关节疼痛，体重下降明显、乏力多汗加重；,外周血：原粒,+,早幼粒,30%,；,骨髓像：原始粒细胞,20%,（原淋,+,幼淋,20%,，或原单,+,幼单,20%,，原粒,+,早幼粒,50%,。,髓外原始细胞浸润。,2.,实验室检查,血像：,WBC,，分类以中性中幼、晚幼、杆状 核粒细胞为主，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。,RBC,、,Hb,：早期正常，晚期,PLT,：早期正常或,，晚期,骨髓像：增生极度活跃，以中性中幼、晚幼、杆 状核粒细胞为主，嗜酸、嗜碱性粒细胞 增多，红系相对,，巨核细胞正常或,，晚期,中性粒细胞碱性磷酸酶（,NAP,）,3.,细胞遗传学及分子生物学,Ph,染色体,t,（,9,；,22,）（,q34,；,q11,）,bcr/abl,融合基因,4.,诊断,脾大、血像、骨髓像、,Ph,染色体、,bcr/abl,融合基因,6.,治疗,慢粒慢性期的治疗,化疗,羟基脲,（,hydroxyurea,HU,）首选口服药，特点：,a,：起效快，服药,3,天,WBC,即可下降；,b,：对骨髓抑制较弱，停药后,WBC,回升快；起始剂量：,3-4g/d,维持剂量：,0.5-1g/d,（,WBC 7-1210,9,）,白消安,（,myleran,）,，特点：,a,：起效慢，服药,14,天,WBC,才下降；,b,：对骨髓抑制较强，停药后,WBC,回升慢；,c,：有肺纤维化、皮肤色素沉着男性生殖功能下降，女性月经紊乱的副作用。起始剂量：,4-6mg/d,维持剂量：,2mg/d,或,2mg/2d,小剂量,Ara-c,30mg/,天，连续,10,天,干扰素,（,interferon-,）,300-900,万单位,/d,，该药可使慢粒慢性期延长。,慢粒急性变期的治疗 按急性白血病治疗，但效果差。,谢谢！,