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介入超声诊断治疗工作制度

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2020年6月23日
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超声介入诊断治疗工作制度

1．进行超声介入诊断治疗工作人员应具备高度的责任心, 掌握丰富的专业知识, 作风严谨, 思维敏捷, 反应灵活, 有较强的应急能力。
2．进入超声介入室的工作人员必须穿戴好工作服, 带好帽子, 口罩, 治疗前必须清洗双手。
3．严格控制超声介入室内人口密度与流量, 凡进入介入超声室的见习参观人员, 必须严格遵守介入超声室的参观规定和接受治疗人的指导, 不得到处走动, 非值班人员不得擅自进入超声介入室, 一切私物不得带入工作区。
4．超声介入室内一切物品, 仪器, 药品等应分类, 定位放置, 专人保管, 定时检查, 检修, 以保证实用, 用后即时补充归还。
5．超声介入室随时保持室内整洁, 每日湿式清扫2次, 操作前紫外线照射1次, 每周彻底清扫一切, 每月细菌培养1次。
6．无菌物与有菌物严格分开, 一切无菌物品用专用柜存放, 标签清晰, 放入有灭菌效果指示卡, 物品灭菌后一周末用者, 必须重新消毒, 洛合碘瓶每周消毒两次, 操作前更换持物筒, 纱布缸。
7．超声介入室人员操作室严格遵守无菌操作规程, 对于一切违反
无菌消毒原则得现象立即纠正, 即时采取补救措施, 不得将就马虎。
8．治疗时严格认真, 不得闲谈, 治疗过程中严格执行查对制度。
9．操作程序, 应先做无菌介入诊断治疗, 再做有菌介入诊断治疗。
10．介入超声是一项高风险工作, 介入室必备常规抢救器械, 及常规急救药品以便必要时使用, 并有专人负责检查, 保证这些急救药品齐全, 操作过程中, 有心电监护等,器械状况良好。
11．介入操作前要认真做好准备, 包括病人, 家属签字, 出凝血时间检查和术前用药等, 充分考虑介入操作的风险, 防患于未然。坚持有创检查签字制度;
12．认真做好介入手术后处理工作, 做到记录清楚。
13. 资格认定, 我科必须主治医师以上人员方能从事引导操作。按介入难易程度, 由不同级别医师操作。把握适应症, 禁忌症, 并请上级医师会诊。

进 修 工 作 制 度

1.      进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。
2.      由专人负责进修工作, 认真执行进修工作的有关规定, 严格掌握进修人员条件。选派有经验的医务人员进行指导。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划, 定期检查, 努力完成。
3.      进修人员要遵守医院的各项规章制度, 不得自行调换进修科目, 不得中途退学, 不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。
4.      经常了解进修人员思想情况, 关心她们的学习和生活, 定期召开座谈会, 征求意见, 改进工作。
5.      进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者, 由科室提出意见后, 连同材料和本人一起送回原单位处理。
6.      进修期满, 应做好考核和书面鉴定, 办妥离院手续。

临床病例讨论制度

1.      科室应选择适当的在院或已出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。
2.      病例讨论会能够本科举行, 也能够几科联合举行。
3.      每次医院临床病例讨论会时, 必须事先做好准备, 负责主治的科室应将有关材料加以整理, 尽可能做出书面摘要, 实现发给参加讨论的人员, 预作发言准备。
4.      开会时由主任或主治医师主持, 负责介绍及解答有关病情、 诊断、 治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。
5.     临床病例讨论会应有纪录, 能够全部或摘要归入病例内。

超声科报告审核制度

1.      超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、 性别、 年龄、 住院号及临床诊断等。
2.      检查所见中将超声扫查所获得的全部信息, 提取对诊断有价值的部分, 用超声术语, 作简明扼要的描述。包括脏器( 或病灶) 的外形、 大小、 部位、 回声( 指内部回声、 边界回声、 后壁回声) 等等, 表面是否光滑, 境界是否清楚, 眦邻关系, 也应用必要的描写。
3.      超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断, 如同一患者有几种疾病, 应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断, 在提示可能的病理诊断。
4.      经过超声检查, 如有下列情况者应提出书面建议:
① 由于种种原因检查的脏器显示不清, 建议复查;
② 暂时不能明确诊断者, 建议随访或观察;
③ 需进一步明确诊断者, 如发现肾积水, 为明确肾积水原因, 建议作进一步检查;
④ 其它一些原因。
5.      进修或实习医师书写的诊断报告, 应经上级医师签字。
6.      要做到字迹清楚、 语言精练、 重点突出、 测量准确、 超声术语运用确切、 论述内容层次清楚、 超声提示和建议恰当。

超声科医疗质量考评奖罚制度

1．每天7: 50分准时上班参加科室早会, 无故缺席者需作出检讨,迟到、 早退半小时内罚款100元, 超过半小时按脱岗处理, 罚款200元以上;
2．面对患者要微笑服务, 态度好, 对患者的问题要耐心解释, 如与患者发生争吵, 产生医疗纠纷者, 取消本年度评优评先资格, 并需作出深刻检讨, 向患者道歉, 处以罚款200元;
3．进行检查时尊重患者隐私, 对隐私部位检查时需要有第三者在场, 违反者处以罚款50元;
4．实行医疗安全一票否决制, 凡发生等级医疗事故的个人, 一律取消当年各种先进的评选资格, 并予以严厉处分;
5．对医疗事故的直接责任者必须给予经济处罚, 其处罚比例可相当于事故补偿费的10～20％;
6．对表现突出、 成效显著的给予通报表彰, 对屡发事故或性质恶劣的予以全科通报批评;
7.注意安全保卫工作, 若仪器设备发生被盗事件, 追究相关人员责任, 并扣除一个月以上奖金;
8.晚夜班医师, 不论什么病人, 均须做到随到随做, 亲自检查, 不执行者按脱岗处理, 报告书写规范、 清洁, 超声物理诊断正确、 病理诊断提示合乎逻辑, 发生严重错误者作出检讨, 并扣除当月奖金200元。

超声诊断科差错事故登记报告管理制度
1．科室建立差错事故登记本, 由本人及时登记发现差错事故原因、 经过、 后果, 科主任及时组织讨论总结。
2．发生差错应及时报告科主任, 一旦发生现事故, 应及时由科主任报告医务科, 并积极采取补救措施, 以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
3．发生严重差错或事故后, 由专人对各种有关记录做妥善包管, 不得擅自篡改销毁。
4．差错事故发生后, 按其性质与情节, 组织全科人员进行讨论, 必要时提交事故鉴定小组进行讨论, 吸取教训, 改进工作, 并将有关情况答复病者家属。
5．发生差错事故的个人, 如不按规定报告, 有意隐瞒, 事后经领导或她人发现时, 须按情节轻度重给予处分。
6．为了弄清事实真相, 应注意听取当事人的意见, 讨论时可邀请当事人到行会议。
7．科主任定期组织医务人员, 分析差错事故发生的原因, 并提出防范措施。

超声科医疗事故防范预案
( —) 成立医疗纠纷及事故防范组织。
( 二) 完善科室规章制度及各类技术操作规程。
( 三) 加强医务人员医疗技术培训。
( 四) 制订预防医疗纠纷、 事故措施与办法。
( 五) 制订解决、 处理医疗纠纷、 事故的程序和办法。
( 六) 加强职工的医德医风教育。
( 七) 制订医疗纠纷、 事故处理的奖罚规定。

超声科医疗事故处理预案
( —) 科室报告制度。发生超声诊断及治疗医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后, 有关医务人员要立即向科室负责人报告, 科室负责人向医院内负责处理医疗事故的有关部门报告。
( 二) 防止医疗损害扩大制度。发生或者发现超声诊断及治疗过失行为, 科室及其医务人员应当立即采取有效措施, 避免或者减轻对患者身体健康的损害, 防止损害扩大。争取患者对进一步医疗的配合, 安抚其心灵, 使之建立信心与医务人员共同战胜病魔。
( 三) 证据的调取与固定制度。当患者希望得到其超声诊断及介入治疗报告或者对报告的真实性产生怀疑时, 在医患双方共同在场的情况下, 能够对报告进行复印或复制, 以保证报告的真实性, 复印或复制报告完成后, 经核对无误, 加盖科室印章或经科室负责人签字; 对那些经过医务人员分析、 讨论、 思辨过程升华为对患者病情的认识, 即主观病历资料, 以及存有疑点的输药液、 输血液、 注射、 药物等医疗实物, 则应当在医患双方共同在场的情况下, 进行封存和启封。

超声科”三基知识”培训计划

根据医院管理年活动要求, ”三基知识”必须人人过关, 我们将根据本科室的实际情况, 有组织、 有目的进行 ”三基知识”培训, 其计划如下。
1、 每周集中安排一次学习, 根据基础理论知识、 超声基本知识与实际上机操作两课时依次进行学习, 并要求做好学习记录, 除当天值班人员外的全体科室人员必须参加。
2、 根据每人的实际情况, 要做出相应的学习计划, 复习学习内容, 巩固加强”三基知识”。
3、 为检查学习效果, 每月安排两次考试, 根据基础理论知识、 超声基本知识与实际上机操两部分进行考核, 其各占50％, 要求人人过关。
4、 将每次学习时间, 学习内容, 参加人员以及科室人员每次考试成绩都详细登记备查, 并对无故缺席学习者进行必要的处分。

超声科法律法规学习计划

根据医院管理年关于各科室学习卫生法律法规要求, 我科室将认真组织本科室医务人员进行学习, 其计划如下。
1、 科室人员必须认真阅读我院管理年活动办公室编印的《卫生法律法规》, 每人要做好相应的笔记。
2、 科室人员都必须积极参加医院组织的各类有关于卫生法律法规的活动报告, 并要做好笔记。
3、 每两周集体组织一次对卫生法律法规的学习, 根据本科室的实际情况, 有重点的针对”医务人员医德规范、 医疗事故处理条例”等相关章节进行系统讨论学习, 除当天值班人员外的全体科室人员都必须参加。
4、 对每次组织学习的时间、 内容、 参加人员及个人学习情况都详细登记备查。

超声工作流程
一、 超声诊断前质量控制和管理制度及措施:
1、 查对制度;
2、 询问病史;
3、 预约制度;
4、 按专科分类就诊;
5、 危重急诊病人绿色通道;
6、 超声岗位职责等级制度; 初级医师工作1年后才能发黑白报告, 3年后发彩超报告。
7、 超声操作人员具有持证上岗, 严禁非法胎儿鉴定。
二、 超声检查中质量控制和管理制度及措施:
1、 超声操作检查规范;
2、 会诊制度; 及时会诊与预约会诊结合;
3、 疑难病例讨论制度;
4、 良好就医环境, 配备空调等, 保护病人隐私;
三、 超声检查后质量控制和管理制度及措施:
1、 报告书写规范化, 我科电脑制作统一模板;
2、 报告单复审制度; 报告检查后上级医生签字或盖章复审。
3、 追踪制度; 专人定期追踪, 病房与病案室追踪相结合, 及时发现问题, 及时解决;
4、 疑难病例与误诊病例讨论, 每月一次;
5、 及时发报告, 控制急诊10分钟, 一般病人30分钟内出报告。
6、 质量管理督办制度; 每月一次的医疗质量安全总结会。
7、 奖罚制度; 误诊漏诊处罚50－100元。
8、 年终考核制度;
9、 早上交班制度; 每日7:50AM传达昨日医疗安全、 医疗质量, 传达医院领导精神。
10、 机器维护及使用登记制度。