巧用常规检查-凝血与抗凝-考试-答案.doc

北京大学人民医院急诊科 吴春波
写在课前的话
在人体的出血和止血过程中，凝血因子、抗凝血酶、纤维蛋白、血小板及其他的物质均参与了这些复杂的过程。学员通过本课件的学习，要掌握出血和凝血过程的相关变化，掌握抗凝和纤溶机制原理。掌握临床监测常用的三个时间的作用和意义。
一．出血机制和凝血机制
（一）出血和凝血
生理状态下，血管中流动的血液不凝固，破损的血管能止血是因为机体内存在复杂的凝血和抗凝系统。
血管破损后，VW因子启动填补破损部位，之后血小板通过糖蛋白聚集。在血小板上有糖蛋白2B3A受体，氯吡格雷的抗凝机制就是通过抑制该受体使血小板之间不能通过纤维蛋白结合。
凝血因子Ⅷ因子与VW因子以复合物的形式存在于血浆中。血管性血友病之所以要补充因子是因为两者是联合起作用的，而且VW因子是Ⅷ因子的保护因子，如果VW因子作用弱，则Ⅷ因子的作用也弱。
血管破裂后，外源性和内源性凝血途径启动。但在病理情况下，外源性凝血途径是主要凝血途径。该途径启动Ⅶ因子和Ⅲ因子，两者与钙离子结合成复合物后使凝血酶原激活，成为凝血酶原激活物。这是到凝血酶原激活物的共同途径。
内源性途径：糖蛋白激活Ⅻ因子使之成为活性Ⅻ因子，Ⅺ因子也成为活性Ⅺ因子，Ⅺ因子与Ⅸ因子、Ⅷ因子、Ⅲ因子和Ca组成的复合物把凝血酶原变成凝血酶原复合物，这是共同途径。这个途径的凝血因子平时在血浆中以非活性质存在，通过糖蛋白和离子电荷的改变才成为有活性形式。
凝血酶原变成凝血酶原复合物是第一个途径；凝血酶原变成凝血酶是第二个途径；纤维蛋白原变成纤维蛋白是第三个途径。
（二）三个三
1.三个阶段
凝血活酶形成；凝血酶形成；纤维蛋白形成。
2.三个复合物
Ⅳ因子，Ⅷ因子，钙和血小板Ⅲ因子；
Ⅹ因子，Ⅴ因子，钙和血小板Ⅲ因子；
Ⅶ因子，Ⅲ因子和钙。
3.三个自我催化
Ⅷ因子，Ⅴ因子和血小板Ⅲ因子。

凝血因子有哪些？

（三）凝血因子
目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)。
大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子。
正常情况下，所有因子都处于无活性状态。
因子 II, 凝血素；
因子 III, 凝血酶原酶；
因子 IV, 钙(Ca2+) 因子；
因子 V, 促凝血球蛋白原，易变因子；
因子 VII, 转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶；
因子 VIII, 抗血友病球蛋白A (AHG A), 抗血友病因子A（AHFA）,血小板辅助因子 I, 血友病因子 VIII或A；
因子 IX, 抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因子B (AHFB)，血友病因子 IX 或 B；
因子 X, STUART(-PROWER)-F, 自体凝血酶原C；
因子 XI, ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C；
因子 XII, HAGEMAN因子，表面因子；
因子 XIII, 血纤维稳定因子。
以下哪个不属于Vitk依赖因子（ ）
窗体顶端
A.II
B.VII
C.III
D.IX
窗体底端
A.II

B.VII

C.III

D.IX

正确答案：C
解析：II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子。
二．抗凝血机制
包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白C系统、组织因子途径抑制因子（TFPI）。
抗凝血酶Ⅲ的作用是抑制Ⅸ因子,Ⅷ因子,Ⅹa因子和Ⅱa因子的活性。肝素通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性来发挥抗凝作用。抗凝血酶Ⅲ存在血浆中。
蛋白C系统抑制Ⅷ因子。
蛋白S系统抑制Ⅴ因子。
组织因子途径抑制因子抑制Ⅸ因子和Ⅹ因子。
三．纤溶机制
纤溶机制主要是纤维蛋白原在凝血酶作用下变为纤维蛋白，纤维蛋白原和纤维蛋白在纤溶酶作用下降解产生FDP。
（一）纤溶系统
功能：溶解凝血过程中产生的纤维蛋白。
核心：纤溶酶（PL）不仅能降解纤维蛋白和纤维蛋白原，还能分解凝血因子、血浆蛋白和补体等。
（二）纤溶机制
纤维蛋白原变成可溶性纤维蛋白后，再降解交链纤维蛋白，交链纤维蛋白脱落后形成D -二聚体。临床化验单D -二聚体升高，主要考虑纤溶机制亢进，可能机体内形成血栓，此时要抗凝治疗。

（三）实验室检查血小板；
PT(prothrombin time)：5少1多；
APTT(active partial thromoplastin time)：内少1多；
TT(thrombin time)：1少1多；
FIB（fibrinogen)：定量；
FDP：D-dimer。

PT/APTT/TT各自有何临床意义？

四．三个时间的测定
（一）凝血酶原时间（PT）
凝血酶原时间即PT，APTT是部分凝血活酶时间。PT检查外源性凝血途径，APTT检查内源性凝血途径，TT是共同途径。PT延长的意义是外源性凝血因子缺乏。APTT的延长是内源性凝血因子减少。
凝血酶原时间的测定用脑粉，涉及Ⅲ因子和钙。Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少，ATⅢ增加。
报告方式：实际时间（秒）；比值；活动度（%）；INR=比值ISI，ISI为国际敏感指数。
1.与凝血酶原相关的实验室指标
凝血酶原时间比值(PTR)：患者血浆的PT 与正常对照血浆PT的比率。
INR：即PT的国际标准化比值，是WHO推荐的作为口服抗凝剂的监测指标。INR=PTRISI 凝血酶原活动度（PA）：即被检血浆相当于对照血浆活性的百分比。70 - 130%。主要用于肝细胞损伤程度的估计。
2.凝血酶原时间测定意义
外源性凝血因子活性的筛查；口服抗凝剂治疗的监测；维生素K缺乏症；肝脏疾病时用于肝功能的评价；DIC初筛。
3.华法令
属于香豆素类抗凝剂，通过抗维生素K而发挥抗凝作用。
（二）部分凝血活酶时间（APTT）
筛查内源性凝血途径。
内少：狼疮抗凝物增多；抗磷脂抗体；EHF；肿瘤；肝病。
肝素抗凝（Ⅱ，Ⅹ，Ⅸ，Ⅺa) 影响部分凝血活酶时间。
实验室测定是用磷脂加钙。
血友病病人缺乏Ⅸ因子、Ⅷ因子，APTT延长。
活化的部分凝血活酶时间就是APTT，作用是：内源性凝血因子活性筛查；肝素治疗监测；循环中抗凝物质增多筛查；狼疮抗凝因子检测的应用。
PT、APTT缩短的临床意义：DIC的极早期；高凝状态。
（三）肝素的作用机制
1.抑制凝血酶原激酶的形成（增强抗凝血酶Ⅲ活性数百倍）
①肝素与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，形成肝素AT-Ⅲ复合物；
②AT-Ⅲ是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，对具有丝氨酸蛋白酶活性的凝血因子，如因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa等灭活；
③肝素是与AT-Ⅲ的δ氨基赖氨酸残基结合成复合物，加速其对凝血因子的灭活作用，从而抑制凝血酶原激酶的形成，并能对抗已形成的凝血酶原激酶的作用。 2.干扰凝血酶的作用。
3.干扰凝血酶对因子ⅩⅢ的激活。
（四）凝血酶时间（TT）
TT延长主要是纤维蛋白原减少，另外抗凝物质增多也会使TT延长。
凝血酶时间是共同途径的化验指标。
凝血酶时间的临床意义：纤维蛋白原含量、结构异常的筛查；循环中抗凝物质的筛查；纤溶亢进筛查。
三个实验比较：华法令抗凝监测PT；肝素抗凝监测APTT；溶栓时监测TT。PT延长而APTT正常，可能是肝病；PT正常而APTT延长，可能是狼疮和免疫性疾病。 临床上常用溶栓药物：组织纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶和纤溶酶。
小结：
出血机制：血管收缩，血小板黏附、聚集，启动凝血途径。
凝血机制：外源性凝血途径，内源性凝血途径和共同途径。
抗凝机制：抗凝血酶Ⅲ，蛋白C和蛋白S。
纤溶机制：纤溶酶原和纤溶酶的作用是纤维蛋白原降解。tPA是组织型凝血酶原药物。尿激酶和链激酶降低纤维蛋白原。

PT/APTT/TT在临床上可用来监测外源性、内源性和共同途径。PT延长的意义是外源性凝血因子缺乏。APTT的延长是内源性凝血因子减少。华法令抗凝监测PT；肝素抗凝监测APTT；溶栓时监测TT。

试题

1、以下哪种物质能被纤溶酶分解（ ）

A、纤维蛋白和纤维蛋白原
B、补体
C、凝血因子
D、以上都是

2、抗血友病因子A是指以下哪个因子（ ）

A、因子 VII
B、因子 VIII
C、因子 IX
D、因子 X

3、华法令抗凝监测哪个指标（ ）

A、PT
B、APTT
C、TT
D、PA

4、PT延长而APTT正常，可能的问题是（ ）

A、狼疮
B、血友病
C、糖尿病
D、肝病

5、钙因子是以下哪个因子（ ）

A、因子 II
B、因子 III
C、因子 IV
D、因子 V

6、肝素的作用是（ ）

A、增强抗凝血酶Ⅲ的活性
B、增强蛋白C系统活性
C、增强蛋白S系统活性
D、增强组织因子途径抑制因子活性

7、氯吡格雷的抗凝机制是（ ）

A、抑制糖蛋白2B3A受体
B、抑制Ⅷ因子
C、抑制Ⅺ因子
D、抑制Ⅸ因子

8、以下哪个不属于Vitk依赖因子（ ）

A、II
B、VII
C、III
D、IX

9、凝血酶原活动度检测的临床意义是（ ）

A、凝血因子的活性
B、抗凝活性估计
C、肝细胞损伤程度的估计
D、血氧交换能力

10、PT是指（ ）

A、凝血酶时间
B、凝血酶原时间
C、部分凝血活酶时间
D、纤维蛋白原测定

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• 以下哪种物质能被纤溶酶分解（ ）
：纤溶酶（PL）不仅能降解纤维蛋白和纤维蛋白原，还能分解凝血因子、血浆蛋白和补体等。