三级贫困证明表格.docx

三级贫困证明表格

　　学校：______ 院(系)：______ 专业：______ 班级：______
　　姓 名
　　入学日期
　　学 号
　　身份证号码
　　本人联系方式
　　家庭详细住址户口类型 城镇 □ 农村 √
　　邮政编码家庭联系电话
　　家庭所在县是否属于国家贫困县是 □ 否 □低保户是 □ 否 □
　　低收入 是 □ 否 □
　　家庭月人均收入/总人口数主要经济来源
　　家中是否欠债 是 □ 否 □
　　具体说明:特殊情况孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □
　　父亲是否有疾病 是 □ 否 □
　　具体说明：母亲是否有疾病 是 □ 否 □
　　具体说明：
　　家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话
　　造成家庭经济困难的主要原因
　　相关部门意见
　　经办人签字：
　　村委会或居委会(盖章)
　　日期：
　　经办人签字：
　　乡镇或街道办民政科(盖章)
　　日期：
　　经办人签字：
　　区(县、市)民政局(盖章)
　　日期：
　　详细地址
　　邮编联系电话
　　填表日期：____年____月____日