老年高尿酸特点及治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,西安交通大学第一附属医院,武文红,高尿酸血症及痛风的诊断治疗,前 言,HUA,常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、,2,型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，因此长期以来,HUA,仅仅被认为是代谢异常的一种标记。,近,20,年来,10,多个前瞻性大规模临床研究，约,10,万例以上的观察对象，采用多因素回归分析证实,HUA,是心血管疾病的独立危险因素,高尿酸血症（,HUA,）诊断标准,正常血尿酸浓度,男性,150-350 umol,L(2.5-5.83mg/dl),女性,100-300 umol,L,（,1.66-5.0mg/dl),高尿酸血症,男性血尿酸浓度,420 umol,L(7.0mg/dl),女性血尿酸浓度,357 umol,L(6.0mg/dl),这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,痛风的诊断标准,目前多采用,1977,年美国风湿病学会,(ACR),分类标准进行诊断,关节液中有尿酸盐结晶或,痛风石或,如下,12,条中的,6,条,1,次急性关节炎发作,1,天内关节炎症达高峰,单关节炎发作,关节发红,MTPJ1,肿胀或疼痛,单侧,MTPJ1,发作,可疑痛风石,单侧跗骨关节炎发作,高尿酸血症（,HUA,）,X,线上有不对称性关节内肿胀,X,线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿,炎症发作期滑液培养阴性,Wallace Sl et al.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,;,J clin Rheumatol,2009,15:22-24,金标准,(确诊项）,流行病学资料,据估算，目前我国约有高尿酸血症患者,1.2,亿，（约占人口,10%,），高发年龄为男性,50-59,岁，女性绝经后。,5%-10%,的高尿酸血症患者会发展为痛风,流行病学资料,前瞻性研究发现在美国有,6,千,1,百万人有痛风，男性高于女性，,3-4,：,1,，随着年龄升高发病人数递增。,只有,22%,血尿酸大于,535Umol/L,的患者在,5,年内会发生痛风。,2/3,患者在反复发生痛风之前,1,年有至少有,1,关节痛风发作。,在老年人群中，男女差异缩小：原因人口分布特征，饮食结构改变。女性绝经后雌激素下降导致尿酸排泄水平降低。此外胰岛素抵抗，代谢综合征，肥胖，肾功不全，高血压，心血管疾病，脏器移植，肿瘤患者在老年人群中增多也是高尿酸血症及痛风老年人增多原因。,发病机制中基因变异占少数，主要诱因与酒精摄入，利尿剂使用，外科手术，不适当医疗措施有关。,尿酸的来源,尿酸是嘌呤代谢的终末产物人体尿酸来源有两条途径,一是内源性的，由体内核蛋白分解代谢产生，约占总量,2/3,二是外源性的，由摄入的富含嘌呤食物分解代谢产生,1/3,尿酸主要经肠道,(1/3),肾脏,(2/3),排泄,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸,池,60%,参与代谢,（,每天排泄约,5001000mg,),2/3,1/3,凡是影响血尿酸生成和（或）,排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,尿酸的代谢,尿酸的生物学作用,抗氧化成份,血浆中重要的抗氧化剂，与多种氧化物作用,通过清除过氧化物阴离子，阻断过氧化物与,NO,的反应，并防止,peroxynitrite,（细胞毒性物质）的生成,毒性作用,内分泌功能紊乱,损害乙酰胆碱介导的血管舒张，以及,NO,的释放,血管平滑肌细胞的增殖,促进生长因子、血管收缩和促炎症分子的产生,Adel E.Berbari.ESH 2010.Update on Hypertension Management.,尿酸直接的病理作用,尿酸,OAT,MAP,激酶,Erk1/2,p38,核转录因子,(NF-KB,AP-1),COX2,(TXA2),细胞增殖,炎症,PDGF,MCP-1,血管平滑肌细胞,阴离子交换体,/,运载体,Johnson et al Hypertension 41:1183-1190,2003,chenyuqing112,M.T.Le et al.NDT,2008,肾对尿酸的转运,-,转运子的发现,负责尿酸,50,重吸收,尿酸,的肾脏排泄,尿酸,的肾脏排泄,肾小球,排泄,近,端小管,100%,重吸收,50%,分泌,40%,重吸收,0%,50%,10%,滤过,100%,肾对尿酸的转运,100%,经肾小球滤过,近端肾小管的复杂处理过程,S1,段,98,主动重吸收,S2,段主动重吸收减少，分泌量增多，达,50,S3,段被动弥散入血分泌后重吸收,40,44,最终随尿排出占,6,10,chenyuqing112,GFR,不是唯一影响血尿酸的因素,chenyuqing112,JAMA.1993;270:354-359,高尿酸血症和肾脏对钠的重吸收增加有关,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,痛风性关节炎,痛风性肾病,尿酸结石,动脉粥样硬化,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病,高血压,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,高尿酸血症治疗流程,-,引自,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治中国专家共识,HUA,分型诊断,尿酸排泄,尿酸清除率,尿酸排泄不良型,0.48mg/kg/h,6.2ml/min,尿酸生成过多型,0.51mg/kg/h,0.05,UA ER(mumol/min)1.66+/-0.21 2.12+/-0.230.03,UA CR(ml/min)5.6+/-0.87.3+/-0.80.03,UA FE(%)4.48+/-0.80 6.06+/-0.64 0.03,chenyuqing112,青春期前 青春期后 老年期,男,男,男,女,女,女,肾对尿酸的清除率,雌激素,Familial juvenile hyperuricemic nephropathy,一组常染色体显性遗传疾病,高尿酸血症,尿酸的排泄分数下降,进展性的慢性肾脏病，无肾髓质内的痛风结节,也可称为髓质囊肿性肾脏病（,MCKD,）,MCKD 1,1q21,17,MCKD 2,Uromodulin,MCKD 3,1q41.18,chenyuqing112,慢性高尿酸血症肾病,Gouty/Chronic Urate Nephropathy,病理改变,尸解痛风病有肾病变者,100%,，慢性肾小管间质病，病变隋质部位最严重,远端集合管和间质内形成痛风结节,肾小管萎缩，官腔扩张,间质纤维化,肾小球硬化,细动脉硬化,动脉壁内膜纤维化及增厚,chenyuqing112,肾及关节的痛风结节,痛风性肾病（尿酸盐肾病）,Iseki,等对,48177,例日本成人随访,7,年，根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现,:,血尿酸水平 男,7.0mg/dl(420umol/l),女,6.0mg/dl(357umol/l),终末期肾病的发生危险分别增加,4,倍和,9,倍。,Am J Kidney Dis,2004,44:642-650,慢性尿酸性肾病的病理改变,典型的尿酸性肾病,:,痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积。,尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹。,长期患者，肾脏不仅有痛风石形成，伴有一些非特异的病变，如肾间质纤维化、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。,肾脏损害,急性梗阻性肾病,尿酸性肾结石,慢性尿酸性肾病的病理改变,典型的尿酸性肾病,:,痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积。,尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹。,长期患者，肾脏不仅有痛风石形成，伴有一些非特异的病变，如肾间质纤维化、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。,肾动脉硬化,痛风石沉积,肾间质纤维化,尿酸盐结晶,慢性尿酸性肾病的病理改变,痛风石在皮髓交界处及,髓质深部沉积,尿酸结晶形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹，呈,“,戒指,”,样,好发部位,足跟,踝关节,膝关节,肘关节,腕关节,指关节,痛风好发部位,尿酸结石,chenyuqing112,尿酸,最近被认为是高血压，,CVD,，,CKD,的危险因素，并作为代谢综合症与其新诊断的相关肾病发病率升高之间的联系,降低高血尿酸水平可能逆转青少年的新发高血压，并延迟,CKD,患者肾脏功能不全的进展,尿酸作为多种,CV,疾病的危险因素现已得到了越来越多的关注,Adel E.Berbari.ESH 2010.Update on Hypertension Management.,NHANES,研究：血尿酸水平每升高,59.48 mol/L,对全因、心血管和缺血性心脏病死亡的危险度的影响,.,Curr Med Res Opin.2004 Mar;20(3):369-79.,1,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,累积生存率,HUA,是心衰病人死亡的独立危险因素,0,12,24,36,48,60,72,时间,(,月,),3,个危险因素,n=13,all dead after 16 months,6,18,30,42,54,66,78,2,个危险因素,n=36,27 deaths,1,个危险因素,n=57,29 deaths,没有危险因素,n=44,7 deaths,94%,60%,28%,危险因素,:1.,低射血分数（,LVEF,）,(,25%),2.,低氧耗峰值（,MVO2,）,(565,mol/l=,9.50 mg),Kaplan-Meier Survival Plot for the Effect of Multiple Risk Factors in Patients with CHF,HUA,是冠心病预后独立危险因素,芝加哥心脏研究共入选患者,24 997,例，随访,11.5,年,结果提示,:,血尿酸是女性全因死亡的独立预测因子,男性血尿酸与全因死亡相关联，但不独立相关,J Clin Epidemiol,1989,42:257-267,高尿酸诱发高血压发病的机制,动物实验提示,:,高尿酸血症时，肾单位近段小管重吸收钠增加,高尿酸水平可增强肾素,-,血管紧张素系统活性,高尿酸水平降低,NO,系统的表达,Mazzali M,et al.Hypertension 2001,HUA,与糖尿病,II,型糖尿病合并,HUA,，发生率约占,25%,。,国内外研究显示，,HUA,可损伤胰腺细胞功能，加重胰岛素抵抗状态，导致糖耐量异常和糖尿病发病。,韩国和日本两项前瞻性临床研究证实,HUA,对血糖代谢的影响共入选,2951,例中年,HUA,患者，随访,6-7,年,发现基线血尿酸水平,398umo/l,者远期糖耐量异常和,II,型糖尿病的发病危险比,280umo/l,者增加,78%,。,Euor J Epidem 2003,18:523-530;,临床内科杂志，,2005,，,22,：,797-799,HUA,与糖尿病前期,国内,HUA,合并,PDM,的老年患者与正常血尿酸的老年,PDM,患者，对照性研究显示：,血尿酸水平与空腹血糖,FPG,、空腹胰岛素,FNS,、,HOMA-IR,正相关,血尿酸水平与胰岛素敏感指数,ISI,呈负相关,中国全科医学,，,2009,，,1,，,20-21,强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗,强调急性期的治疗,重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性,早期,指南,中期,指南,近期,指南,从指南更新看,GOUT,治疗发展,EULAR关于痛风的诊断建议,Zhang W,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311,关节炎急性发作时，表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛，,6-12,小时达高峰。尤其是皮肤表面发红，,虽对,痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症。,有典型痛风（如复发性痛风足），单纯诊断应是准确的，但未正式证实晶体的存在不能确诊痛风,滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风,对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶,无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期,痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养,作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常,某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者,(,年龄小于,25,岁的发作者,),或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定,虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助,应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症,(,肥胖、高脂血症、高血糖、高血压,),的危险因素,目的减轻急性痛风导致关节功能障碍和疼痛,降低痛风发作次数,降低心脑血管疾病和慢性肾功不全发生或延缓终末期肾病出现。,治疗目的,痛风的治疗,遗传因素,家族易感性 （不可控）,环境因素,生活方式相关（可控）,最佳治疗方案,非药物治疗,+,药物治疗,预防及治疗建议,改善生活方式,积极治疗与尿酸升高有关的心血管和代谢危险因素,避免长期应用使血尿酸升高药物,应用降尿酸药物,降尿酸治疗应使症状体征得到有效而持续的改善。,所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸 360mol/L,血尿酸控制 2,种的 非甾类抗炎药不能同时合用。除药物过敏、外周血 白细胞和血小板计数明显降低、消化道活动性溃疡、长期服用抗凝药 及肝、肾功能不全者，绝大多数患者应首选非甾类抗炎药。,使用非甾类药物时，应在发作的,1,2,天给予最大量，症状缓 解后迅速减至常规量，,5,7,天后停用。,治疗建议,秋水仙碱,:,对已存在肝肾功能减退的患者，以及老年患者应慎重使用，除非病 情急需而其他药物又不能奏效时,可减量或短期应用。,目前有研究表明开始,1.2mg,负荷剂量，继之,1,小时后服,0.6mg,，有,50%,患者疼痛可以缓解,，继之传统方法疗效相当，副作用小。（,我国患者 的用 法及 用 量，第,1,天,1,5,3,0 m g,，分,2,或,3,次服用，以后每 日,0,5,1,5 r a g,，分,2,或,3,次服用；连续,7,1 4,天为,1,个疗程。当痛风急性发作时，可每,1,小 时服用,0,5 r a g,或每,2,小时服用,1 m g,，直到 症状解除或患者产生恶心、呕吐、腹泻等 胃肠症状，每 日最大量,6 m g,为极限，一般,均可在当天见效。以后应 减少 至每 日,0,5,l m g,，直至关节肿痛完全消退 即可停药或再维持几天，以免反跳现象的出现,）。,该疗程在,3,天内不得重复进行。,治疗建议,糖皮质激素激素：,包括强的松、促皮质激素和去炎松等。能迅速缓解急性发作，但停药后往往出现,“,反跳,”,现象，只限于对秋水仙碱及非甾体抗炎药有禁忌者。,痛风急性发作时，多表现为脚踝关节或脚 指，手臂、手指关节处疼痛、肿胀、发红，常,累及,l,2,个关节，治疗 以关节腔内或局 部注射长效激素如曲安奈德或复方倍他 米松。注射糖皮质激素前应排除关节 内,感染，并注意药物不 良反应，糖皮质激素 不宜长期使用。未长期使用过激素的患 者可选 用促 肾上腺 皮质激 素，一般 为,4 0 I U,，肌肉注射，,8,小时后重复,1,次，疗效 与每日,3,次的,5 0 m g,吲哚美辛相似。,治疗建议,生物制剂,（尿酸结晶可以激活,NLRP3,炎症因子）,如抗肿瘤坏死因子,(T N F),或抗白细胞介素 一,1,，当少数痛风患者经 上述药物治疗后仍不能控制痛风的急,性发作时可考虑用生物制剂。,研究显示，应用,I L,一,1,受体 阻滞剂 阿那白滞 素，,1 0 0 m g,日，皮下注射，治疗,3,天后，患者的 关节症状很快缓解，且不良反应少，但其疗效和安全性尚需要进一步的对照研究。注意使用前需排除感染,(,尤其是结核,),、,肿瘤和充血性心力衰竭等。,治疗建议,缓解期治疗,减少尿酸合 成：,别嘌醇片,(1 0 0 mg),，,亦作别嘌呤醇，普遍用于治疗减低血中尿 酸浓度，这种可以与,“,嘌呤,”,衍生物复合 的药品，可以引发原来积蓄在软组织的尿 酸结晶重新溶解，这时可诱发并加重关节 炎。故在发炎时，应该停止使用。,此外该药副作用大：（皮疹，肝损，骨髓抑制，耐药等）。,非布索 坦为新型的非嘌呤类,X O,抑制剂,（,非布索坦,80mg=300mg,别嘌醇片,）,，能增强,体内嘌呤和嘧啶代谢酶的活性。能有效 降低血尿酸水平，临床疗效显,著,，耐受性 好且不 良反应小，在治疗高尿酸血症及痛 风上具有很大的应用前景。,通常剂量,300,毫克,/,日,有效达到控制目标，国外在肾功正常患者有的应用,800,毫克每日。老年人及肾功不全患者剂量酌减。,增加尿酸排出：丙璜舒,肝毒性大，肾功不全不能应用,;,立加利仙副作用小，安全，有效，方便，每日,1,次给药，老年人应用较安全依从性好，可长期应用。,注意药物的量要从小剂量 开始，缓慢增加，服药期间，多饮水，碱化 尿液，利于尿酸排出，注意应定期检查 肾 功能。,但,泌尿系统结石、化疗及肿瘤引起的尿酸症不宜使用。,降尿酸药物作用机制比较,治疗建议,痛风患者的用药特点,急性发作时用药越早，越能有效控制 症状，局部可配合冰敷。对于无明显间歇 期或正在使用强力降尿酸药者，需持续使 用非甾类抗炎药或秋水仙碱,4,6,周，甚 至,6,个月，以控制其频繁的发作。痛风 急性发作治疗时，为避免发作期延长，一 开始不能加降尿酸药，应到急性发作完全 控制后再应用，对已使用了稳定剂量的降 尿酸药再次急性发作时，不再停用该降尿 酸药。,降,尿酸药需待急性发作完全控制后,2,周,加用,，,以免发作期延长。,减重，戒酒，低嘌呤饮食，避免利尿剂应用，控制血糖减轻胰岛素抵抗也很重要。,痛风石治疗,原则是血尿浓度降至可以使痛风石表面,尿酸回收至血液的浓度，最佳浓度正常范围中间值，这需要应用降尿酸药物数年时间,结石巨大或合并感染可以手术治疗,总结,综合评价高尿酸血症，综合治疗伴发危险因素,急性痛风发作要积极控制症状，防止关节炎症慢性化,年轻人要给与更积极治疗，保护肾脏,高尿酸血症是全身代谢紊乱的一部分,Thank You,！,谢谢,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,