检验科医疗质量管理与持续改进评价标准.doc

华宁瑞仁医院检验科医疗质量管理与持续改进评价标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
查对制度
５
检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致,确定检查项目。
漏检、错检扣２分;查对不严、错检病人扣5分。

技术操作规范
５
有完善的各项技术操作规程、常规,并严格执行。
无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查操作，每违规操作一项扣2分。

５
检验科有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参加省市临床检验中心组织的室间质评，有记录.
缺室内质控制度,　缺室内质控记录或质控图, 缺室内质控失控处理程序, 缺实施室间质评记录, 缺实施室间质评失控处理记录每项扣1分

仪器使用、保养工作
５
按要求做好仪器使用、维护和保养,并有记录。
查记录,无记录不得分，记录不全每次扣1分,仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分.

医
疗
规
章
制
度
规章制度
5
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁,佩证上岗;3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、4、科室协调,团结协作。
以上1、３、4项如有违反1人次扣5分,违反２项１人次扣2分，

医疗安全制度
1５
严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度,发现差错及时登记,小差错报告科主任；大差错及时上报医教部,发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理;上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理,杜绝医疗事故的发生。
查差错登记本,如差错未登记或未上报一起扣２分,有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣４分，不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故扣1０分。

医疗沟通工作
5
主动与临床科室沟通,收集反馈意见，积极解决问题,并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分，工作不到位扣１分／次。

5
建立投诉处理程序，有投诉记录;坚持首问负责制，及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题.
无投诉处理程序不得分,无记录扣２分，无故推诿一次扣２分;造成不良影响不得分。

资料管理
５
各种检验检查均有登记、,资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好,便于查询．
查登记本,了解标本状况，无登记不得分，登记不全扣1分,资料丢失每份扣1分。

报告时限
5
大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤24小时;一般常规检验项目自检查开始至出具结果≤30分钟；其余项目按规定时间发出。
现场抽查以上检查项目,发现一例超时报告结果的扣１分.

报
告
单
质
量
报告审核签发
5
报告单须由具有报告权的检验师审核签发，常规报告履行复核双签字,报告单须有手写签名,签名清晰易辨认。
抽查报告单,凡发现由无报告权检验师签发报告不得分,不符合要求扣2分/份。

报告准确率
5
检验科考核:检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内,对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告,避免前后结果误差较大;落实“危急值报告"制度并登记签名；结果在实验允许范围内与标本符合率≥９5%．
根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分／份;异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/份;危急值未及时报告并登记扣２分／份.

质量管理
20
科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求,建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进定期自查并记录对存在问题有改进措施和意见.
无组织、制度、标准每项扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分,记录不齐全扣1分/项,科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进每项扣4分.

培　训
5
参加医院组织的各项业务培训及三基三严考核，合格率100％（含补考）。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分,三基三严未考核扣3分。

继续教育
5
参学率80%.
每降低１个百分点扣0。５分。

合计
100

科别: 　 　 被检查人:　　 　 　　 　 　检查人员： 　　 　　 　 检查日期：