医疗质量管理考核工作方案.doc

罗店医院医疗质量管理考核工作方案
一、医疗质量管理考核小组成员:
组 长：汤晓晖
副组长:汪继祖
成 员：李亚梅 邹 华 赵淮平 杜景云 周 鸣 周正平 陆惠良
钱浩明 陈海兵 龚明富
实施部门:医务科
二、医疗质量检查考核机制
（一)分管院长医疗质量查房:一次/月；
（二）医务科制定检查内容，对医疗质量薄弱环节进行有针对性督查；
（三）定期进行院医技科室二级质控检查一次/三月;
(四）医务科单独或协助业务院长进行二级质量督导：一次/一月;
（五)临床医技科主任一级质控自查：一次/一月；
三、强化医务人员培训教育
(一）科室业务学习计划：每月一次；
(二）全院业务培训：每一~二月一次，每半年考核;
（三)规范年轻住院医师院规范化培训制度，见习医师出科考核.
四、 督导落实重点医疗管理制度
（一）会诊制度：要求对疑难危重病人、特殊病人,跨科病人、疗效不好的病人进行及时会诊.
（二）首诊负责制度的落实;
(三） 三级医师值班制的落实情况;
(四） 三级医生查房制度落实情况;
（五） 病历书写规范的落实;
(六) 疑难危重病例的讨论制度；
（七）术前讨论制度的落实；手术审批制度.
五、医疗费用控制管理制度
医疗费用总量控制、药比控制、门诊均次费用、住院均次费用、城镇职工医疗保险、少儿住院基金等控制每月检查.
六、建立完善的医疗质量评价和反馈机制
（一） 现场反馈和处理;
（二） 科主任会通报；
（三) 每月一次科室内书面公示；
(四） 每季一次全院医疗质量讲评和医疗安全意识教育；
罗店医院医疗质量管理考核工作方案
一、医疗质量监控管理组织
医疗质量管理考核小组成员：
组 长：汤晓晖
副组长:汪继祖
成员：李亚梅 邹 华 乔宝成 赵淮平 杜景云 周 鸣 周正平 陆惠良 钱浩明 陈海兵 龚明富
临床住院总医师参加考核
实施部门:医务科
二、医疗管理、医疗质量检查考核长效机制
1、分管院长医疗质量查房：一次/月；
2、医务科制定检查内容，对医疗质量进行有针对性的重点检查；
3、定期进行院二级质控检查；
4、医务科单独或协助业务院长进行二级质量督导：一次/一月
5、临床医技科主任一级质控自查:一次/一月。
三、医务人员培训教育
1、科室业务学习计划：每月一次；
2、全院业务培训:每一～二月一次，每半年考核,50％考核到科室；
3、规范年轻住院医师院规范化培训制度，加强对年轻医师出科考核.
四、 督导落实重点医疗管理制度
1、会诊制度：每天落实专人对疑难危重病人、特殊病人,跨科病人、疗效不好的病人及时会诊。
2、首诊负责制度的落实；转院制度落实（转院后必须做好登记）；交接班制度落实（接病人前必须把好关）;查对制度落实（特殊药品等定期查对登记)；
3、三级医师值班制的落实情况（值班人员午间休息不得离院）;
4、病历书写规范的落实；
5、疑难危重病例的讨论制度；
6、术前讨论制度的落实；各项告知制度落实.
五、医疗费用控制管理制度
医疗费用总量控制、药比控制、门诊均次费用、住院均次费用、城镇职工医疗保险、少儿住院基金等控制每月检查，使用自费药物必须争得患者或家属同意并签字。
六、建立完善的医疗质量评价和反馈机制
1、 现场反馈和处理；
2、 科主任会通报；
3、每月一次科室内书面公示；
4、每季一次全院医疗质量讲评和医疗安全意识教育；
5、每月奖惩兑现。
罗店医院医疗质量管理考核实施细则
第一章、总  则
第一条、为进一步提高医疗质量，减少医疗纠纷和医疗事故，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，结合医务工作特点，制订本细则。
第二条 本条例适用于在我院工作的所有临床医、药、技人员。
第三条、本条例由医务科组织实施。
第二章 考核办法
第四条  医务科对全院临床医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查，检查形式为：
1、定期组织医疗质量管理考核小组进行医疗质量检查;
2、协助医疗质量行政查房；
3、配合分管院长质量检查;
4、各种临时性不定期抽查；
5、临床科室质量自查每月一次,由科主任组织实施,抽查每个住院医师3份在院病史，当月25日交医务科。
第五条、 医疗质量管理考核小组成员由医务科召集参加每月一次医疗质量检查活动。
第六条 、医疗质量评价采取记分制,每分折合人民币10元。
第七条、医务科对业务科室的考核实行科主任负责制,即科主任对医务科检查发现的问题负责。
第三章、 奖  励
第八条、  三人以下检查组及各种临时性抽查对临床科室针对本条例制订的条款进行的有实质内容的医疗质量检查，年终扣分最低的科室奖励100分，兑现亦由科主任负责.
第九条、避免他人重大事故奖10分,避免他人严重差错奖5分，兑现个人。
第四章、罚  则
第十条、医疗质量管理考核小组成员无正当理由不服从医务科安排,推诿或拒绝参加全院医疗质量管理工作,一次扣2分。
第十一条、科室医疗质量管理
1、拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理考核一次3分；
2、考核三级医师在岗在位，无业务需要擅自离岗一次扣2分。
3、新病人、手术病人无交接班记录扣4分，记录不完整每次扣2分.
4、床位医师不按规定巡视、查房,对分管病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉,一次扣5分.分管病人不知晓床位医师姓名查实报实1次扣2分.
5、麻醉医师对手术病人不进行术前访视，术后不随访，查实一例扣5分。
6、住院总医师未认真做好各种记录本，一本扣2分；
7、医疗工作投诉到医务科,社会科查实后责任人扣2～10分；
第十二条 医技质量：
1、常用药品、器具等无故供应中断,无不良后果者，按品种每项2分；
2、医技科室私自外借报告单等病历资料，按份每份扣罚2分；
3、急诊、特殊样本、严重异常报告单等未及时通知临床科室一次扣2分；
4、各种化验特检报告单无故不按时报送，一次扣2分；
5、各种化验特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚5分；
第十三条 环节病历质量扣罚标准：
住院、出院病案考核参照《住院病案质量评价标准》扣分.
第十四条  门急诊病历质量扣罚标准：
门诊病案考核参照《科室管理、质量考核细则》扣分。
第十五条   终末病历质量按《质量考核细则》扣分执行。
第十六条   门急诊处方《质量考核细则》扣分执行，麻醉处方必须有本人和代配人身份证明号码.
第十七条   业务学习：
1、无故不参加医院学术活动或考试一次每次扣5分（要求临床科室医师参加50%)；
2、考试作弊扣10分；
3、考试成绩不合格每次扣5分;
4、科室无业务学习扣科室10分（医技科室人员参加科室学习50%以上）。
第五章 附  则
第十八条   每扣或奖1分相当于人民币10元。奖励经费从医务科质量考核扣款支出。
第十九条   有关考核标准以卫生部《医院管理年活动指南》、《病历书写规范》、《处方管理办法》、《罗店医院院纪院规实施细则》等有关文件精神为准。
第二十条   既往有关制度与本条例相冲突者，以本条例为准。
第二十一条 本条例自2007年3月1日起执行。
罗店医院医务科
二OO七年三月
罗店医院医疗质量管理考核实施细则
第一章、 总  则
第一条、为进一步提高医疗质量,减少医疗纠纷和医疗事故，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，根据《方案》要求制订本实施细则。
第二条、本条例适用于在我院工作的所有临床医、药、技人员.
第三条、本条例由医务科组织实施。
第二章、考核办法
第四条、医务科对全院临床医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查，检查形式为：
(1）定期组织医疗质量管理考核小组进行医疗质量检查;
（2)协助医疗质量行政查房；
（3）配合分管院长质量检查；
（4)各种临时性不定期抽查。
第五条、医疗质量管理考核小组成员每参加一次医疗质量检查活动。
第六条、医疗质量评价采取记分制，每分折合10元,尽量兑现个人.
第七条、考核不能确定个人的兑现科室,科室负责人对科室工作负有连带责任,凡科内扣罚，科室主任承担15％，副主任承担5％无副主任科主任承担20%。
第三章、罚  则
第八条、 医疗质量管理委员会专家成员无正当理由不服从安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量管理工作,一次扣2分。
第九条、科室医疗质量管理违规：
1、拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会一次扣2分；
2、考核三级医师在岗在位，不在岗扣4分。
3、值班医生无交接班记录扣2分,记录不完整每次扣1分；
4、值班医师不按规定巡视病人,对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣2分；
5、麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣2分；
6、违规出具病情证明扣5分；
7、违规开药或检查，遭到患者投诉，一次扣2分；
8、值班不着装，脱岗、串岗、私自换班上报、一次扣2分；
9、醉酒后上岗扣2分；
10、值夜班22：30以前到值班室休息扣1分;
11、违背医疗请示报告制度,未造成不良后果扣2分；
12、遗失病历扣30分；
13、住院总医师未认真做好各种记录本，一次扣2分；
14、科室内疑难病人、特殊病人、疗效不佳的病人,有明显跨科疾病不及时请相关科室会诊，1次扣2分，被请科室不在规定时间内到场一次扣2分；，
15、医疗工作投诉到医务科每次扣当事人2分；
16、医疗工作被投诉科室有责任及时向医务科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料.发生纠纷科室相关人员不积极配合医务科调查和调解,一次扣2分；
17、有明显手术指征而在非手术科室采取非首选治疗方法;出现纠纷一例扣5分；
18、门急诊医生未按专病专收的原则收治病人，一例扣2分，危重病人在门急诊留观时间超过48小时，一例扣2分。
第十条、医技质量：
1、常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种,每项2分；
2、医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料每份扣罚2分；
3、穿刺涂片、特殊样本特检等通知检验科未及时到场者一次扣1分；
4、各种化验特检报告单无故不按时报送，一次扣1分；
5、各种化验特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚2分；
第十一条、病历环节质量扣罚标准：
1、整份病历书写字迹难以辨认，扣2分；
1、住院志未按时完成（24小时内）延迟1天扣1分；
2、住院记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等）等,一份病历累计每五处扣1分;
3、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名2处扣1分,签名不规范（辨认不清、无日期、无修改处数、顺序错误),三处扣1分；
4、病程记录完成不及时,延迟一天扣0.5分;
5、第一诊断依据不充分，扣1分；
6、重要诊断遗漏,尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分;
7、上级医师未及时查房，延迟1天扣1分;无查房扣2分.
8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担；
9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；
10、 医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时反映或记录与事实不符及明显错误,一处扣1分；
11、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分；
12、医疗文书及知情同意书中应该有患者及家属签字按手印处未落实一处扣1分;
13、医嘱用药与诊断和病情明显不符,错开医嘱或医嘱重整(药物品种、剂型、剂量、用法）错误扣1分；
14、医嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每3处扣1分；
15、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、术后上级医师查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成,延迟1天扣1分,迟3天按缺页（项）处理，扣3分;填写不规范(空项、错填、涂改等）每5处扣1分。
16、病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣2分；
17、模仿上级医生或患者签字,编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分；
18、医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴,每1张扣1分；
19、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣0。5-3分；
20、每份住院病历最高扣分10分。
第十二条、门急诊病历质量扣罚标准：
1、无正当理由不书写门诊病历，扣4分；
2、门急诊患者一般资料漏项、错项每1处扣0。5分；
3、过敏史未填写扣0。5分；
4、应由患方填写的内容由医护代填又无正当理由，扣0.5分;
5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分；
6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每1处扣0.5分，
7、在院外其它医疗机构印制的病历上书写病历，扣1分;
8、门急诊病历医师未签名或辨认不清,扣1分；
9、请会诊无记录,扣2分，
10、中英混写每1处扣1分；
11、危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载,重要辅检结果不及时在病历中反映，一起扣1分；
12、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。
13、每份门急诊病历最高扣分5分
第十三条、终末病历质量按质量考核细则执行。
第十四条、门急诊处方、检查单等质量按质量考核细则执行。
第十五条、业务学习：
1、 无故不参加医院学术活动或考试一次每次扣5分；
2、 考试作弊扣10分;
3、 考试成绩不合格每次扣5分；
4、 科室无业务学习扣科室20分。
第四章、附  则
第十六条、每扣1分相当于人民币10元。
第十七条、有关考核标准以卫生部《医院管理年活动指南》、《病历书写规范》、《处方管理办法》、《罗店医院院纪院规实施细则》等的有关文件精神为准。
第十八条、既往有关制度与本条例相冲突者，以本条例为准。 
第十九条、本条例自下发之日起执行。
二OO七年一月修订
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