医院中药饮片管理专项检查工作资料.doc

药事管理与药物治疗学委员会
中药饮片管理制度

中药饮片管理制度目录
1、 中药饮片质量管理办法 第1页
2、 中药饮片价格执行管理制度 第2页
3、 中药饮片采购管理制度 第3页
4、 中药饮片入库验收管理制度 第4页
5、 中药饮片保管储存管理制度 第5-6页
6、 温湿度记录管理制度 第7页
7、 中药饮片调剂管理制度 第8—9页
8、 煎药室工作制度 第10页
9、 煎药室操作规范 第11—12页
10、 中药饮片处方调剂制度 第13页
11、 中药饮片调剂操作规范 第14-15页
12、 毒性饮片管理制度 第16页
13、 中药饮片养护管理制度 第17页
14、 中药处方点评制度 第18-20页
15、 黄平县人民医院关于中药处方点评实施细则 第21-27页
16、 中药安全性监测和管理制度 第28页
17、 中药不良反应报告制度 第29—30页
18、 中药饮片申报制度 第31页
19、 中药从业人员在职教育培训制度 第32页
19、2016年度中药继续教育培训计划 第33页
20、2017年度中药继续教育培训计划 第34页
中药饮片质量管理办法
为科学、规范地管理本院的中药饮片，保证用药安全、有效、经济、合理，保障人民身体健康，依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施办法》、《医疗机构药事管理规定》、《医疗中药饮片管理规范》，制定本办法。
一、本院药事管理与药物治疗学委员会在院长的领导下,负责全院的中药饮片质量管理工作，院长为中药饮片管理的第一责任人，并纳入医疗质量工作安排，药剂科负责中药饮片质量管理的日常工作.
二、全院建立健全中药饮片质量监督体系,各临床相关科室有专人负责中药饮片质量管理工作，药剂科定期检查中药饮片质量。
三、中药饮片质量管理人员、医院职工及患者，如果发现中药饮片质量问题，有权直接向医院领导或院药事管理与药物治疗学委员会反映，任何科室和个人不得无故干涉和打击报复。
四、负责中药饮片质量管理的人员应对领取和存放的中药饮片进行清理、检查以防发生变质失效。
五、药剂科在院长和院药事管理与药物治疗学委员会的领导下负责全院的中药饮片供应工作.药剂科应严格遵守《中药饮片管理法》及相关的法律、法规，严把中药饮片质量关。
六、制定和规范中药饮片购进工作程序，做好饮片购销的资质认证工作,合法规范地购进中药饮片。
七、严格执行中药饮片入库验收制度。入库时应对中药饮片的外观质量进行检查，符合规定后方可入库。
八、中药饮片库房应具备与中药饮片性质相适应的存储设备、设施,如冷藏、防冻、避光、防潮、通风、防鼠、防虫等.
九、中药饮片的出库遵循先进先出、后进后出、近期先用、远期后用的原则,严格按效期管理中药饮片，防止过期失效。
十、、中药饮片调剂人员、煎药人员每年进行一次健康检查，凡患有传染病、隐性传染病或其它可能污染中药饮片疾病的工作人员,不得从事直接接触中药饮片的工作。中药饮片价格执行管理制度
第一条：为加强中药饮片价格管理,规范其价格行为，根据国家发改委等8部门《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价秩序的意见》、贵州省物价局、贵州省卫生厅、贵州省人力资源和社会保障厅《关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知》的有关精神，结合我院实际,制定本制度
第二条：本制度所称中药饮片中，凡是列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和本市基本医疗保险报销范围的中药饮片实行政府指导价.其余的中药饮片实行市场调节价.
第三条：严格执行物价政策，按规定价格计价。严格执行中药饮片加价率控制在25％发内的政策规定，我院实行中药饮片加价率为25%。
中药饮片采购管理制度
　　一、药剂科负责全院所有中药饮片的采购和供应。采购中药饮片应由药库保管员每月根据药品库存数量和使用情况提出采购申请，经主管中药饮片工作的负责人审核后,由采购员严格按采购计划采购。
　　二、坚持公开、公平、公正的原则，依照药品监督管理部门有关规定从合法的供应单位购进中药饮片，考察、选择合法中药饮片供应单位。严禁擅自提高饮片等级、以次充好,为个人或单位谋取不正当利益。
　　三、采购中药饮片，应当验证生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证，并将复印件存档备查。
　　购进国家实行批准文号管理的中药饮片,还应当验证注册证书并将复印件存档备查。
　　四、医院与中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”.
　　五、药剂科应当定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。
中药饮片入库验收管理制度
　　一、药剂科对所购的中药饮片，应当按照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的标准和规范进行验收，验收不合格的不得入库. 对购入的中药饮片质量有疑义需要鉴定的,应当药检部门进行鉴定。
二、购进中药饮片时，验收人员应当对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记。
三、对照中药饮片随货通行注意检查药品的品种、规格、批号、效期、供货商、生产商、数量是否与要求相符,如有不符应作退货处理.
四、检查中药饮片有无过期、霉变、虫蛀、受潮等现象，检查中药饮片的外包装有无破损，如有以上问题应作退货处理.
五、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当检查核对批准文号。
六、发现假冒、劣质中药饮片，应当及时封存并报告当地药品监督管理部门。
中药饮片保管储存管理制度
一、中药饮片储存保管由中药学专业人员负责。中药饮片仓库应当有与足够的面积，保持通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠等设施的工作运转。 应当定期进行中药饮片养护检查并记录检查结果。养护中发现质量问题，应当及时上报并采取相应措施.
二、中药饮片入库时，药库保管员应对照中药饮片采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的中药饮片名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常;有无产品合格证、产品批检验报告.所有项目符合要求,方能放行入库.
三、验收合格后,应及时将进货单据等，整理签字，登记入账，打印出中药饮片“入库单"。 “入库单”应归档保存以备查。
四、中药饮片入库后，应及时归类入位。中药饮片摆放时应将中药饮片标签或标有中药饮片名称的一面朝外。
五、养护员应对中药饮片性能比较熟悉,并能指导保管人员对中药饮片进行合理储存。养护员应每年进行健康检查，合格才能上岗。药库保管员应经常检查中药饮片质量情况和效期,调整近效期中药饮片，
中药饮片出库前,应当严格进行检查核对，不合格的不得出库使用。遵循效期中药饮片先进先用、近期先用原则。
六、养护人员应坚持按中药饮片养护管理的程序，每季度对在库中药饮片根据流转情况进行养护与检查，做好养护记录.发现质量问题,及时上报科室主任或质管员，对有问题的中药饮片设置明显标志并暂停发货。
定期盘点库存，核对中药饮片账目,发现问题应及时报告，查出原因.
七、配合仓库管理人员对库存中药饮片存放实行色标管理。待验区、退货区—-黄色；合格品区、中药饮片零货称取区、待发区-—绿色；不合格品区--红色。
八、按照中药饮片温湿度储存条件的要求，设置适宜温湿度条件的恒温库。
常温库在0—30℃之间,阴凉库温度≤20℃,冷库温度在2—8℃之间，正常相对湿度在45%-75%之间。
十、对库房温湿度实施监测、控制工作，每日上午10:00、下午4:00各记录一次库内温湿度.根据温湿度的变化，采取相应的通风、降温、除湿等措施。
十一、定期对负责养护用的仪器、温、湿度检测和调控、计量器具的管理工作，并做好养护设备的定期检定记录和使用记录.
温湿度记录管理制度
为保证中药饮片最佳的贮藏环境，确保库存中药饮片的质量完好，特制订如下规定。
一、中药饮片库存应按中药饮片理化性质和影响质量的外界因素分设常温库、冷藏库及阴凉库。
二、在库中药饮片应按规定调节库内的湿、温度条件。
三、中药饮片贮存的温湿度：常温库为1℃—30℃，冷藏为2℃—8℃，阴凉库≤20℃;相对湿度为45％—75%.
四、根据中药饮片库的温、湿度要求,可采用空调、恒温恒湿机等设施对药库的温、湿度进行处理.
五、库房保管员应按时对药库温、湿度进行检查,并分别及时记录.
六、温湿度记录应保存至库存中药饮片有效期后一年存档备查.
中药饮片调剂管理制度
　　一、取得中药学专业技术资格人员方可从事处方的调剂、调配工作。具有中药师以上资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。中药士从事处方调配工作；确因工作需要，经医院培训考核后，也可以承担相应的中药饮片调剂工作。
　　二、调剂人员必须凭医师处方调剂处方药品。不经医师处方任何人不得调剂发放处方药品。
　　三、中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂.调剂处方时必须逐项检查处方前记、正文和后记，确认处方的合法性。做到“四查十对"。对存在“十八反”、“十九畏"、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方,应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配。调剂人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。
　　四、调剂人员发出药品时，应按处方医嘱向病人或其家属进行相应的用药交代与指导;药品发放完毕,发药人要在处方上签全名.
　　五、中药饮片调配后，必须经复核后方可发出,应当由主管中药师以上专业技术人员负责调剂复核工作，复核人要在处方上签全名。
　　六、调剂室所配备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠、除尘设施保持正常运转，工作场地、操作台面应当保持清洁卫生.
　　七、调剂室的药斗等储存中药饮片的容器应当排列合理，有品名标签。中药饮片名称应当符合《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的规范名称。标签和中药饮片要相符。
　　八、中药饮片装斗时要清斗，认真核对，装量适当，不得错斗、串斗.
　　调剂用计量器具应当按照质量技术监督部门的规定定期校验,不合格的不得使用。
　　九、定期对中药饮片调剂质量进行抽查并记录检查结果.中药饮片调配每剂重量误差应当在±5%以内.
　　十、调配含有毒性中药饮片的处方,每次处方剂量不得超过二日极量。对处方未注明“生用”的，应给付炮制品。如在审方时对处方有疑问,必须经处方医生重新审定后方可调配。
　　十一、应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。
　　十二、建立处方点评制度，填写处方评价表,对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药及时予以干预。
煎药室工作制度
　　 根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规和制度性文件制定本制度。
　　 一、 煎药人员应当每年至少体检一次.传染病、皮肤病等患者和乙肝病毒携带者、体表有伤口未愈合者不得从事煎药工作.
　　二、 煎药人员应当注意个人卫生.煎药前要进行手的清洁，工作时应当穿戴专用的工作服并保持工作服清洁.
　　 三、 煎药应当使用符合国家卫生标准的饮用水。待煎药物应按照规定进行浸泡。
　　 四、 每剂药一般煎煮两次，将两煎药汁混合后再分装。
　　 五、 煎药量应当根据儿童和成人分别确定。
　　 六、 凡注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎汤代水等特殊要求的中药饮片，应当按照要求或医嘱操作.
　　 七、药料应当充分煎透，做到无糊状块、无白心、无硬心。
　　 煎药时应当防止药液溢出、煎干或煮焦。煎干或煮焦者禁止药用。
　　 八、 内服药与外用药应当使用不同的标识区分。
　　 九、 煎药人员在领药、煎药、装药、送药、发药时应当认真核对处方（或煎药凭证）有关内容，建立收发记录,内容真实、记录完整。
　　 十、 煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，要有清洁规程和每日清洁记录。用于清扫、清洗和消毒的设备、用具应放置在专用场所妥善保管。
煎药室操作规范
　　一、煎药应当使用符合国家卫生标准的饮用水，可以使用确认符合卫生标准的管道自来水，建议使用桶装纯净水或直饮水。
　　二、待煎药物应当先行浸泡，浸泡时间一般不少于30分钟.煎煮开始时的用水量一般以浸过药面2-5厘米为宜，花、草类药物或煎煮时间较长的应当酌量加水.
　　三、每剂药一般煎煮两次,将两煎药汁混合后再分装。
　　 煎煮时间应当根据方剂的功能主治和药物的功效确定。一般药物煮沸后再煎煮20-30分钟;解表类、清热类、芳香类药物不宜久煎,煮沸后再煎煮15-20分钟；滋补药物先用武火煮沸后,改用文火慢煎约40—60分钟。药剂第二煎的煎煮时间应当比第一煎的时间略缩短。
　　 煎药过程中要搅拌药料2—3次。搅拌药料的用具应当以陶瓷、不锈钢、铜等材料制作的棍棒为宜，搅拌完一药料后应当清洗再搅拌下一药料。
　　四、煎药量应当根据儿童和成人分别确定。
儿童每剂一般煎至100—300毫升,成人每剂一般煎至400—600毫升，一般每剂按两份等量分装,或遵医嘱。
　　五、凡注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎汤代水等特殊要求的中药饮片,应当按照要求或医嘱操作。
　　（一）先煎药应当煮沸10—15分钟后，再投入其它药料同煎（已先行浸泡）.
　　 二）后下药应当在第一煎药料即将煎至预定量时，投入同煎5—10分钟。
　　（三）另煎药应当切成小薄片，煎煮约2小时,取汁；另炖药应当切成薄片，放入有盖容器内加入冷水（一般为药量的10倍左右）隔水炖2—3小时，取汁。此类药物的原处方如系复方，则所煎(炖）得的药汁还应当与方中其它药料所煎得的药汁混匀后，再行分装.某些特殊药物可根据药性特点具体确定煎(炖）药时间（用水适量)。
　　（四）溶化药（烊化）应当在其它药煎至预定量并去渣后，将其置于药液中,微火煎药，同时不断搅拌，待需溶化的药溶解即可.
　　(五）包煎药应当装入包煎袋闭合后，再与其他药物同煎。包煎袋材质应符合药用要求（对人体无害）并有滤过功能.
　　（六）煎汤代水药应当将该类药物先煎15-25分钟后，去渣、过滤、取汁,再与方中其它药料同煎。
　　(七)对于久煎、冲服、泡服等有其他特殊煎煮要求的药物,应当按相应的规范操作。
　　（八）先煎药、后下药、另煎或另炖药、包煎药、煎汤代水药在煎煮前均应当先行浸泡，浸泡时间一般不少于30分钟。

中药饮片处方调剂制度
一、中药房收到处方后,对处方中各项内容审查无误后方可调配.处方内容如有不妥或错误时，须经开方医生更正并重新签名后,方可调配。司药人员不得擅自更改处方.
二、调配中药处方必须准确称量，称量不得估计抓药。方中药物如有缺少或代用，应在征得处方医师同意并签名后方可配方。
三、方剂中如有需先煎、后下、另煎、溶化、冲服等药材,必须单包并注明;需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工.
四、对不符合规定的处方应拒绝调配。急症处方应优先调配。
五、处方调配完毕，复核人员应再次对照处方进行检查,无误签名后方可发出，发药时应认真执行“三查”、“七对”的核对制度,将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。
六、对毒性药品、贵重药品应专柜加锁、专人专帐管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计,每月清查一次，帐物相符。
七、保持室内整洁，药品、药物放置有序,司药用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药柜斗应经常清理，杜绝串斗、虫蛀、药品变质、不洁等现象。
八、由库房领进药品时，应认真检查，对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的药品，不得领进装斗。
中药饮片调配操作规程
一、审方
1、查姓名、性别、年龄、地址、临床诊断、处方药味、剂量、用法、剂数、医师签名、日期等。应注意处方日期，对超过日期处方，在未征得原处方医师同意或未重新签字的情况下,应拒绝调配。
2、如处方中有无字迹不清、药味配伍禁忌、妊娠忌服、超过规定剂量等问题，应及时与处方医师联系研究解决。如处方医师认为确属病情需要，则要原处方医师重新签字，方可调剂。
3、处方中所列药味有“脚注"如“制”、“炒”、“先煎”、“后下"、“烊化”等,要遵照医嘱要求调剂,调剂人员不能擅自涂改处方。
4、对处方中药味短缺不能满足供应的品种,请处方医师更换疗效类似品种或告诉患者自己外购，药剂人员无权擅自使用代替品。
二、调配
1、处方经审查后,调剂人员要按照处方的顺序逐一进行调剂，以免发生错配或漏配的现象。
2、处方中应先煎、后下、烊化、另煎、冲服的药物,应在包上注明用法。
3、对处方中有矿物、贝壳、果实种子类坚硬药物，需要临时捣碎,以便有效成分的煎出.使用铜缸捣药后，应立即擦拭干净。
4、处方调剂完毕时，经手人应自行检查核对无误后，签字以示负责。
三、复核
1、核查调配药物是否符合处方所开药味和剂数，有无多配、漏配、错配等现象。
2、是否已将先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服和特殊要求等注明用法。
3、处方药味剂量与实际剂量是否相符。
4、复核合格后即可签字进行包装.
四、发药
1、核对患者姓名、发票号和取药剂数，要特别注意防止姓名相同或相似而引起错发药的事故发生。
2、处方中需特殊处理的药物以及煎法、服法等，要详细向患者加以说明
毒性中药饮片按麻醉药品管理的中药饮片管理制度
毒性中药饮片指毒性剧烈，治疗剂量和中毒剂量相近，使用不当会使人中毒或死亡的药材。毒性中药管理的品种为砒石（红砒、白砒)、砒霜、雄黄、水银、红粉、轻粉、白降丹、生马钱子、生草乌、雪上一枝蒿、生川乌、生白附子、生半夏、生天南星、生巴豆、生千金子、生甘遂、生狼毒、生藤黄、天仙子、洋金花、闹羊花、斑蝥、青娘子、红娘子、蟾酥等28种。按麻醉药品管理的中药饮片为罂粟壳.
1、按〈<中华人民共和国药品管理法〉〉、<<医疗用毒性药品管理办法〉〉执行.
2、毒性药材设专库储存，双人双锁保管，并有良好的防盗设施.毒性药材库要有明显的标志,无关人员严禁入内.库房应符合国家消防安全规定，并经有关部门验收。
3、毒性药材验收储存保管时，检查药材与采购计划单是否一致，其包装是否完好，封口是否严密，标签是否完整、清楚，包装上是否有明显的国家规定标志。并逐件称量其净重，与供货合同相符后，方可办理入库，
4、定期组织库保管员及有关人员学习关于毒性药材的贮存、管理及人员操作防护知识，确保万无一失。合格入库后，按不同类别、不同品种、不同产地、不同规格、不同批号分类分区定置码放于洁净的垫板上，需阴凉保存的挥发性物料存放于阴凉库,温度不得超过20℃，湿度不得过75％，作好库房的温湿度观察和记录工作和定期养护工作。
中药饮片养护管理制度
一、中药房工作人员负责所购进中药饮片的日常养护工作，每月对所保管的饮片进行质量养护，对发现的问题，有记录可查。
二、中药饮片养护应贯彻“预防为主”原则，储存药品的仓库应阴凉、干燥、通风；有安全、防霉、防蛀、防鼠、防虫、防潮、防污染等设施，库内保持清洁卫生。
三、中药房工作人员须认真检查中药房的温、湿度是否符合药品储存要求，每日上、下午定时做好二次记录，有异常情况即采取相应措施，如：开窗通风、闭窗防湿；电扇、空调机降温；干石灰或除湿机吸潮降湿等,并记录采取措施后的温湿度。
四、中药房质管人员每月对库存中药饮片进行质量抽查，及时了解库存药品质量状况,采取相应的防治措施.
五、对新进品种、易变质药品、近效期药品、曾发生质量问题的相邻批号的品种以及滞销、贮存日久的品种应加强重点养护。库存养护中如发现质量问题，应暂停发货和使用，并尽快通知质量管理组织予以处理。
六、药品养护实行专人负责,养护范围包括：养护设施的检查维护,温湿度管理：温湿度的记录，超标后采取措施后的观查、记录。药品养护工作，重点对包装质量、外观性状、有效期等检查。易霉变、经常发生质量问题的品种要加强检查，并做好养护记录。日常养护方法：干燥（晒干、烘干、阴凉处晾干等）;对易质变的饮片在黄梅季节要进行重点养护.如实记录检查结果，内容：日期、品名、规格、剂型、供货单位、批号、有效期、数量、质量状况、处理意见、检查人等。进货未满２个月的可免检；超过６个月的不能遗漏。
中药处方点评制度
一、为了加强处方管理，促进合理用药，根据卫生部《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》和《医院处方点评管理规范(试行）》等有关规定,特制定本办法。
二、医务科应组织医学、药学等相关部门和有关专家参加处方的评价工作。
三、处方的评价细则
（一)处方书写
1、中药处方包括中药饮片处方、中成药处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方。
2、按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药;
3、中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；
4、用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名；
5、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量;
6、每张中成药处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用,功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用；
7、中药注射剂应单独开具处方.
8、中草药处方应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；
9、名称应当按我院中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；
10、剂量使用法定剂量单位,用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g）为单位，“g”（单位名称）紧随数值后;
11、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；
12、对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；
13、处方中药味每行排列的药味数四味中药名，并要求横排及上下排列整齐；
14、中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；
15、中药饮片剂数应当以“剂”为单位；
16、处方用法用量紧随剂数之后,包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎取汁400ml,分早晚两次空腹温服”;
17、按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
（二）药品用法用量
处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
(三）特殊药品的使用评价
依据《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《毒性药品管理办法》《贵重药品管理办法》对麻醉药品、毒性药品和贵重药品的使用情况进行评价。
(四) 处方合理用药评价
根据处方中患者基本信息、中医诊断和证型,初步评价处方中药使用的合理性。
四、药剂科负责：
1、对医师处方进行动态监测，每日发现不合格中药处方及时进行登记.
2、依据《处方管理办法》规定，每月抽取二日处方,对中药处方进行评价.
六、医务科负责：
1、每月组织专家对处方质量进行督导。发现不合格处方及时在医院内进行通报。
2、医务科每季度应组织有关科室和相关专家对处方情况进行集中评价，并根据评价情况进行记录和处理。
七、罚则：
1、医务科对通报3次以上的医师进行培训，并发出书面警告通知书,按医院质控方案扣罚绩效工资.
2、如果临床对评价结果存在异议，由药事管理委员会组织专家进行复议，复议结果进行公示.
黄平县人民医院
关于中药处方点评实施细则
一、为了进一步加强中药处方管理,提升中药饮片处方质量,促进合理用药，防止中药材资源浪费和中药饮片费用不合理增长，根据卫生部《处方管理办法》、卫医管发［2010］28号《中药处方格式及书写规范》和《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，特制定本细则。
二、中药处方点评由药剂科负责,医务科协助。
三、处方的评价细则
（一)处方书写
1、中药处方包括中药饮片处方、中成药处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方。
2、按照中医诊断（包括病名和证型)结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药;
3、中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称；
4、用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；
5、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位,应当注明剂量；
6、每张中成药处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用；
7、中药注射剂应单独开具处方。
8、中草药处方应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；
9、名称应当按我院中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；
10、剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写,原则上应当以克(g）为单位，“g”（单位名称）紧随数值后;
11、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号,如打碎、先煎、后下等;
12、对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明;
13、根据处方中药味的多少选择每行排列的药味数，并要求横排及上下排列整齐;
14、中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌,有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；
15、中药饮片剂数应当以“剂"为单位；
16、处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂,水煎取汁400ml，分早晚两次空腹温服"；
17、按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定.
（二）药品用法用量
处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
（三)特殊药品的使用评价
依据《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《毒性药品管理办法》《贵重药品管理办法》对麻醉药品、毒性药品和贵重药品的使用情况进行评价。
（四)处方合理用药评价
根据处方中患者基本信息、中医诊断和证型，初步评价处方中药使用的合理性。
四、处方点评方法
根据我院(包括五布分院）的实际情况,确定处方点评的具体抽样方法和抽样率。其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单每月点评绝对数不应少于1份，工作小组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方,并按照《中药饮片处方点评工作表》（附件1）对门急诊处方及病房（区）用药医嘱，实施综合点评。 
药剂科每月门急诊、住院部的中药处方点评工作,打印点评结果相关报表，对不合理的处方点评报医务科并按医院规定进行考核。
五、监督管理
1、药剂科每季度在医疗质量点评会上公示,通报不合理处方.根据处方点评的结果,对本院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题,会同医务科进行综合分析评价，提出质量持续改进意见，并向医院医疗质量管理委员会报告,责成医疗管理部门负责落实。
2、医院将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标指标（详见附件2）.对一年内出现超常处方5次以上且无正当理由的医师取消年度先进评选资格。
3、医务科应将处方点评结果作为重要指标纳入科室医疗质量管理和医师定期考核指标体系。对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；一个月内对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后,下月仍2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权一个月，经医务科培训考核合格后恢复其处方权；对患者造成严重损害的,由卫生行政部门按照相关法律、法规、规章给予相应处罚.
4、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的将纳入科室绩效考核（详见附件2），将采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重伤害的，由卫生行政部门依法给予相应处罚。
第33页

附件1:
中药饮片处方点评工作表
医疗机构名称： 　 点评人： 　　　 填表日期：
序号
处方日期
年龄
诊 断
中药饮片品种
处方
金额
处方
医师
审核、调配
药师
核对、发药
药师
是否
合理
（0/1）
存在
问题
(代码)

总计
A=
C=
平均
B=
％
D=
1=合理, 0=不合理
一、存在问题代码及处方汇总

（1）不规范处方 ：

1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的；

1—2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

1—3。药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

1—4.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;

1—5。未使用药品规范名称开具处方的；

1—6.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

1—7.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

1—8.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

1—9。开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

1—10。单张门急诊处方超过五种药品的；

1-11。无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

1-12.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（2）用药不适宜处方：

2-1.适应证不适宜的；

2-2。遴选的药品不适宜的；

2—3.药品剂型或给药途径不适宜的；

2-4。无正当理由不首选国家基本药物的;

2—5。用法、用量不适宜的；

2—6. 有配伍禁忌或者不良相互作用的

2—7. 其它用药不适宜情况的。
A:用药品种总数 B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数 C：合理处方数 D：合理处方率=C/处方总数

附件2：

黄平县人民医院处方点评细则及评分标准
项目
点评内容
备注
扣分
扣分原因
处方规格
处方规格正确,各类处方区分明确（5分）
处方应按规定的颜色，颜色不符扣5分

内容 完整 规范
1、处方头填写齐全(10分）
患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分)

2、临床诊断（5分）
无诊断扣5分，诊断不规范扣2分

3、药名正规，字迹清楚、处方完毕后划一斜线（5分）
处方一律用规范的中文或英文名称书写，药名简写或缩写必须为国内通用写法

4、药物剂型清楚(5分）
中文名称的剂型写在中文名称后面，英文名称的剂型写在英文名称的前面，应注明含量；一种药品名称的中英文不得混用

5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）
数量应该使用公制单位，重量以克(g)，毫克（mg），微克(ug)，纳克（ng)为单位，容量以升（L),毫升（ml),国际单位（IU)，单位（U）

6、用法正确，并向患者交清楚（10分)
书写规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句，处方字迹清楚，不得涂改，若有修改，必须在修改处签名、药房人员未正确审核及向患者交待（以上一项扣3分）

处方签名
1、具有处方权的医师签全名(5分）
一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时，就注明原因并再次签名(签名两次)

2、调配、核发人双签名(5分）

合理用药
药品配伍正确，无重复用药，滥用药，无违反毒、麻药规定(15分）
处方中所列药物必须与临床诊断有联系

处方金额及药物
不开大处方，每张处方不得超过5种药品，每位患者不得超过3张处方、中药饮片与中成药、西药分别开具处方（10分)
每张处方不得超过5种药品，不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量,慢性病、老年病、特殊情况，处方可适当延长,医生必须注明理由(疾病说明）

抗菌药物合理使用
1、使用抗生素无感染诊断；:2、联合使用抗生素无指征等（15分)
1、使用抗生素无感染诊断扣5分，2、联合使用三联抗生素无指征扣10分

其它
1、如规定做皮试的药物处方注明皮试,观察时间和结果等（5分）
此项考核药房人员,处方上未注明此项扣5分。

2、不具备处方权的人员，模仿他人签字开具的处方计0分
此项考核模仿者及所在科室主任

药事管理与药物治疗学委员会
中药饮片管理制度

中药安全性监测和管理制度
1、临床应用中药的安全性监测工作,是利用现代科学技术手段，