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脊柱脊髓损伤

第一节 脊柱、脊髓解剖与损伤特点

脊柱共有33节，其中颈椎7节，胸椎12节，腰椎5节，骶椎5节和尾椎4节。由于骶、尾椎多呈融合状，故实际参与活动的仅26个椎骨，脊柱的主要功能是保护脊髓，维持人体活动及将头颈及躯干的负荷力传导至骨盆(再向下达双足部)。因此，在跳跃时易因坠落而引起脊柱骨折，亦易被工事塌方而引起伴有脱位的骨折；另外易遭受落于身后的爆炸物致伤。
一、脊柱各节段的解剖与损伤特点
(一)颈椎
1．寰椎：即第一颈椎，呈不规则环形。除纵向暴力引起的骨折外，任何火器件损伤波及此处，均立即丧生。
2．枢椎：即第二颈椎，椎体上方有柱状突起称“齿突”，其损伤特点与前者相类同。
3．普通颈椎；指第三、四、五、六颈椎而吉。由椎体、椎弓及突起等三部分所组成。此段颈椎受损率最高，尤其是第五及第六两节。
4．隆椎：即第七颈椎，其棘突长而粗大，明显隆起见于颈项部皮下，因其表浅，易为直接暴力所损伤。
(二)胸椎
胸椎外形与颈椎的隆椎相似。每节各有一对肋骨，由于结构的特殊加之胸廓的作用而不易脱位，在战伤时，因其长度大，且表浅，受损发生率最高。
(三)腰椎
体积最大，小关节面多呈矢状，下腰段椎管多呈三角形或三叶草形如超限活动，则易引起损伤，引起椎管及根管内神经受累。
二、椎骨的连接及损伤特点
椎骨之间的连接，主要是通过椎间盘及椎骨本身的韧带。
(一)椎间盘
椎间盘由纤维软骨组成，并连接于上下两个椎体之间的主要结构。其主要组成成份有：
1. 纤维环：为周边部的纤维软骨组，质地坚韧而富有弹性，将上下两个椎体紧密连结，此种结构对增加椎间关节的弹性，扭曲与旋转等有利。
2．髓核：为富有水份、类似粘蛋白物的弹件组织，内含有软骨细胞与纤维母细胞。幼年时含水量达80％以上，随着年龄增加而水份递减。
椎间盘的生理功能除连接椎体外，固其富有弹性，可减轻和缓冲外力对脊柱与颅脑的震荡，并参与颈椎的活动及增加运动幅度，遇有闭合性损伤(传导、扭曲等)易引起纤维环破裂及髓核突出或脱出。在开放性损伤情况下，因局部血供差，易感染且难以治愈。
(二)韧带
除各椎段所特有的韧带外，整个脊柱卜之韧带包括以下两大部分。
1．椎体间韧带
(1)前纵韧带：它为人体中最长而又坚韧的韧带。起干枕骨的咽结节，经诸推体前面抵于第一或第二骶椎前面。
(2)后纵韧带：起自第二颈椎(部分纤维上延移行于覆膜)，沿诸椎体后面抵于骶管。
2．椎弓间韧带
(1)黄韧带：或称弓间韧带，为黄色弹性纤维组织构成外形为扁平状，位于上下椎板之间。起自上位脊椎椎弓板下缘的前面，下缘止于下位椎弓板上缘和其后面，十分坚韧。此韧带的作用主要是限制脊椎过度前屈及参与维持椎骨的正常对依。
(2)棘间韧带：因连于两个棘突之间，前方与黄韧带愈合，后方移行于棘上韧带或项韧带。
(3)项韧带：为颈项部强而有力的韧带，主要维持头颈部的直立体位。
(4)棘上韧带和横突间韧带：此两者在颈部不发达，主要见于下段脊柱，其作用丰要是限制脊柱过度前屈。
附着于脊柱上之韧带一般不易损伤，除非暴力过猛可引起腰部的棘间及棘上韧带损伤外，椎体前方韧带的断裂多与骨折脱位伴发。因此，在诊断及伤情判定时应注意。
三、脊柱的生理功能
脊柱的主要功能是维持体形、保持身体的运动与平衡、重量传递及保护脊髓、内脏等。现从以下几个方面阐述：
(一)脊柱的活动功能
颈椎最为灵活，包括旋转、伸屈及侧向，从而保证了人体的生活需要；腰椎次之，但其范围较之颈段明显为小；胸椎受胸廓的固定作用，其活动度微乎其微。
(二)脊柱的负载作用
脊柱的载荷作用主要是通过人体的三个倒三角完成，即；
1．上三角：指以头顶水下切线为底边，通过头颅两侧形成夹角，致使头颈部的负荷集中于下颈段。在一般情况下以颈5—6所受的压应力最大(图3l—9)。
2．下三角：指以双侧髂嵴水平线为底边，并通过骨盆及髋部两侧，将头颈、躯干及盆腔的负荷，沿身体中部使力量向下传递的倒三角形力学结构。
3．中三角：介于前二者之间，是以双侧肩峰为底边，沿胸腹两侧将头、颈、躯干之负荷集中至腰骶椎的倒三角形力学结构。
三个倒三角形结构，以下三角所承受负荷力强度最大；在外伤情况下，颈5～6段、胸l2～腰1段发生率更高，尤其是在高处坠落情况下，主要是由于作用力与反作用力交于此处之故。
(三)保护功能
脊柱通过其骨性结构及各种韧带、硬膜等结构对脊髓起着保护作用，除非火器伤或十分强大的外力或者柱本身病变，一般不易直接伤及脊髓。另外脊柱前方的胸、腹及骨盆等部位的内脏亦受到保护与支撑，尤其是在胸部，脊柱与肋骨组成的框架结构，使心脏、肺脏及纵隔内组织得到充分保护，这也是人类生存与延续的解剖学基础。
(四)维持人体的体形
脊柱的生理弯曲构成了人体曲线美的基本条件，一旦此种生理弯曲改变，即便是其中的一小段、也必然使这种完美的人体造型遭到破坏，并同时影响到人体的生理功能，包括步态及姿势等。
四、脊髓
（一）脊髓的结构
脊髓外观为扁圆形柱状，全长40～50cm，上方在枕大孔处与延髓相延续，下方呈圆锥形，尖端伸出一细长之索状物，称为终丝。在颈髓与腰髓处各有一膨大区，上方颈膨大位于颈4～胸1节段；腰膨大则位于胸10～腰1处。脊髓的被膜外层为坚韧的硬脊膜，中为薄膜状的蛛网膜，内为紧贴于脊髓表面的软脊膜。脊髓的中央部为灰质，主要由神经细胞利部分胶质细胞构成，有大量运动(前角)及感觉(后角)细胞群所组成；灰质的周围为白质由密集的脊髓纤维组成，以前、后外侧沟为界，将其分为前索、侧索和后索。在灰质连合的前方，有白质前连合；后方亦有白质后连合。白质中的神经纤维视其传导通路不同的走向，又可分为上行束和下行束。上行束为脊髓向脑部传达的纤维，下行束为从脑传向脊髓的通路。节间束为节间的联系纤维，多于灰质外面，构成一薄层，又称为固有束。脊髓的血液循环主要来源于脊髓前动脉、脊髓后动脉、动脉冠及根动脉，脊髓的血供与脊髓伤病关系广分密切，无论是对脊髓血管的直接损伤与压迫，或是间接波及脊髓血管正常供血的损伤，均影响脊髓生理功能的转归与康复。
（二）脊髓的生理
1.感觉的传导
(1) 浅感觉：指轻触觉、痛觉和温度觉。
(2) 深感觉：又称本体觉，包括运动觉、位置觉、压觉和震动觉。
(3) 内脏觉：指胃肠、膀胱等脏器的痛、胀感觉。
(4) 复合感觉：又称立体感觉或辨形感觉，即闭目后能察知物体的大小、形态、质量等，由深浅感觉复合而成。
2．运动的传导：人体肌肉均由脊髓前角大运动细胞所支配，每个细胞的轴突与其所支配肌肉纤维合成一个运动单位。此细胞一旦破坏则引起瘫痪。
3．躯体的营养作用：前角细胞对所支配的肌肉及骨关节具有营养作用。如该细胞破坏则可出现肌萎缩及骨质硫松等现象。
4．支配内脏活动：主要通过脊髓交感神经与副交感神经对血管的舒缩、腺体的分泌和立毛肌的收缩发挥作用。
5. 反射活动：主要为伸反射和屈反射，其与脊髓的定位关系密切。
(1)伸反射：又称牵张反射。其反射弧位于脊髓内，并受皮层脊髓束影响。前者破坏反射消失，后者受阻则由于肌张力增高而反射亢进。此有助于诊断。
(2)屈反射：属于防御反射性质,即当肢体或内脏受到刺激后迅速出现收缩。

第二节 致伤机制、分类与病理解剖

[致伤机制]
主要包括以下三种暴力：
1．直接暴力：指直接作用于脊柱脊髓之外力．平时较为少见；战时主要为火器性损伤，脊髓伤伴发率高，且多合并有胸腹内脏伤。
2．间接暴力：主要因作用于头颈及足臀部的暴力纵向传导至脊柱的某一节段，由于压应力的作用而引起骨折(或伴有脱位)，并可因暴力的方向不同而分为：
(1)垂直压缩暴力：指椎节遭受与脊柱相平行的纵向暴力所引起的损伤。此时以椎体压缩及断裂为多见。亦可伴有附件骨折。
(2)屈曲压缩暴力：当人体落下时，由于防御性反射作用，机休多取屈曲位，以致引起椎体的横形压缩件改变，严重者可合并脱位及小关节交锁，尤以颈椎为多见。
(3)仰伸压缩暴力：由于某些操作或运动锻炼的体位要求(如体操及游泳等)，或自高处坠落时中途遇到物体阻挡，可使脊柱呈仰伸状，以致易引起前纵韧带及后方椎板与小关节损伤。在颈段则易出现行髓过伸性损伤(或脊髓中央管症候群)。
(4)侧向压缩暴力：指坠下时身体侧向左、右一侧者，以屈侧椎体压缩及小关节损伤为多见。
(5)旋转压缩暴力：即当落下时身体呈旋转体位，多与前数种损伤伴发。
3．肌肉拉力：以腰椎多见，常发生于腰部突然侧弯或前屈，以致引起横突或棘突撕裂性骨折。
此外尚有病理性骨折，多由于脊柱椎体有转移性肿瘤或骨疏松病时，稍许外力导致椎体压缩性骨折样病变，此种情况在临床上易与外伤性者相混淆。
［分 类］
一般多选用以下两种分类方式：
(一)野战外科分类法　即从战伤的角度将此种损伤分为以下两大类：
1．闭合性脊柱脊髓伤：指损伤节段的脊柱及脊髓与外界空气不相交通者。
2．开放性脊柱脊髓伤：
(1)根据致伤因素的不同对分为：①枪弹伤——即遭受各种子弹弹头直接击中致伤者。②弹片伤——指各种炸弹或炮弹片致伤者。③刺伤——因锐性凶器直接引起脊柱脊髓伤者，平时亦可见到。④复合伤——指同时伴有核辐射或冲击波损害的开放性脊柱脊髓伤者。
(2)依据伤道持点不同可分为：①椎节及椎管刺伤——锐性物伤及椎节组织直接进入椎管伤及脊髓者；②椎体伤——弹丸(片)仅伤及椎体者；③椎管周围切线伤——弹片或弹头于椎管壁外围穿过者，一般多伴有管壁破裂及脊髓伤；④椎管盲管伤——弹九(片)进入椎管并停留在椎管内或椎管旁骨质内，脊髓损伤多呈毁灭状；⑤椎管贯通伤——指致伤弹片或枪弹穿过椎管者，脊髓亦多随之呈横断状；⑥椎骨旁伤——指弹丸停留在椎骨周旁者。
(二)平时分类法　详见野战外科学

［病理解剖特点］
(一) 闭合性脊柱脊髓伤
1．脊柱椎节骨与关节损伤：临床上常见的病理解剖改变主要有以下数种表现：
(1)伸展型损伤：主要表现为关节突骨折或椎板向椎管方向塌陷性改变，以致对硬膜囊形成压迫，轻者感觉障碍，重者可引起截瘫。伴有椎体间关节自前方分离或椎体中部分裂者较为少见。前纵韧带虽可完全断裂，但临床上亦非多见。棘突骨折并向前方塌陷者偶可发现，多系直接作用于棘突上的暴力所致；此时，其多伴有软组织挫伤。关节突跳跃征在腰椎节段十分罕见，但多见于颈椎。
(2)椎体压缩性骨折：最为多见，可出现：①椎管矢状径减少——其减少程度与畸形的角度大小呈正比，并易引起对椎管内组织的压迫。②椎管延长——由于成角畸形，其后方椎间小关节关节囊因呈展开状而使椎管后壁拉长，以致椎管内组织(特别是后方部分)及血管均处于紧张状态，易引起损伤，尤其是当节段长度超过20％时。③降低椎节的稳定性——压缩愈多，其稳定性愈差，除因为小关节处于半脱位状态外，且由于成角畸形本身就已经改变了脊柱的正常负荷力线，易引起椎节失稳。
(3)椎体爆裂型骨折：此种类型骨折时，椎体后缘骨片最易进入椎椎管，脊髓易受压；且在X线片上又不易被发现，易漏诊；由于后纵韧带在损伤时多同时断裂，以致对椎体后方的骨块失去连系，即使通过牵引使椎体骨折获得复位，而该骨片却难以还纳原位。
(4)椎节脱位：除颈椎外，大多与各型骨折伴发，尤以屈曲型者多见，是早期脊髓损伤的主要原因，也是妨碍脊髓功能完全恢复的重要因素之一。
(5)侧屈型损伤：其病理改变与屈曲型大体相似，主要表现为一侧椎体的侧方压缩，多见于胸腰段。脊髓受损程度，在同样暴力情况下较之前屈型为轻。
(6)其他类型：包括单纯之棘突骨折及横突骨折等，病变大多较为局限，且受损程度亦轻。通过椎体中部至后方根板的水下分裂骨折等，临床上较少见。
2．脊髓损伤：主要表现为以下各种改变：
(1)震荡，是最轻的一种损伤，其与脑震荡相似，于组织学上无可见的病理改变，其生理性功能紊乱多可获得恢复，属可逆性。
(2)脊髓出血或血肿：指脊髓实质内出血，其程度可从细微的点状出血到血肿形成不等。少量小出血者，其脊髓功能有可能得到部分或大部恢复，严重之血肿则预后不佳。
(3)挫伤：其程度亦有较大差别，从十分轻微的脊髓挫伤到脊髓广泛挫裂均可发生，并随着时间延长其组织学改变可日益加剧以致引起不可逆性后果。
(4)脊髓受压：主要由于髓外组织(骨折片、脱出之髓核、内陷的韧带、血肿等)或体外异物(弹片、内固定物及植骨片等)对脊髓组织的直接压迫。此种压迫可由于引起局部的缺血、缺氧、水肿及淤血等改变而又加重了脊髓的受损程度。
(5)断裂：如脊柱脱位超过一定限度，脊髓则出现部分或完全断裂，以致引起脊髓传导功能的中断。
(二)火器性脊柱脊髓伤
由于火器性损伤的缘故，整个病理解剖改变不仅复杂，且其损伤程度差异甚大，尤其是当代武器的杀伤力明显提高，除受伤局部出现一系列改变外，且远隔部位的组织亦可引起病理变化，此种“远达效应”日益被大家所重视，在临床上应引起注意。
1．特点：位于脊柱脊髓处的火器性损伤除只有创伤弹道学的共同病理解剖改变外，主要具有以下特点：
(1)盲管伤多见：出于该处骨髓硬度高，体积较大，当弹丸(片)入侵后的阻力亦较之四肢及胸腹腔等明显为大，因此有入口而无出口的盲管伤较为多见。
(2)震荡区损伤严重：致伤局部除原发伤道区及挫伤区(形成继发性伤道)损伤严重有大量组织缺血、失活及坏死外，在震荡区范围内，亦易引起脊髓组织的功能丧失，从而导致后果严重的完全性截瘫。
(3)感染率高：由于局部有多量的诸如椎间盘、韧带及软骨等血供不佳的组织存在，一且形成开放性创口，甚易造成感染，且难以控制其发展。
2．病理特点：火器性脊柱脊髓伤与平时损伤明显不同，其特点如下：
(1)分类；主要依据致伤机制转将其分为：①弹丸(片)直接损伤：指致伤物直接作用于脊椎或与脊髓上，包括：弹九贯穿椎骨、弹丸同时穿过椎骨及脊髓、弹九停留于骨内、弹丸停留于脊髓髓内、弹丸停留于脊髓与椎骨之间等。②弹丸间接损伤：指弹丸先作用于椎骨，再由骨折片伤及或压迫脊髓。③震荡伤：指弹九并未穿过椎管，仅仅由于强烈震动所致的压力波使脊髓剧烈震荡所致，亦可表现为完全性瘫痪。
(2)脊髓的病理改变：视致伤分类不同，脊髓亦出现相应的病理改变。①脊髓断裂：可呈完全性及不全性断裂，包括硬膜多同时破裂。镜下显示两断端受损范围可达l～2cm，以灰质的出血及坏死为主，伤后1h左右，灰质中细胞逐渐出现退变，核消失及胞浆淡染征。渐而出血范围增大，脊髓呈碎裂坏死状。约40h后白质亦出现坏死。②脊髓受压：因骨折片引起的脊髓断裂其病理改变与前者相似，唯坏死范围较轻。骨折片致压者，主要表现为灰质内的灶性出血，其程度与范围和致压物的大小及压力成正比。由于出血而引起神经细胞部分或大部退变，但白质中轴突多无明显改变。③脊髓震荡：主要为灰质内的小灶性出血及水肿。轻者可向正常状态逆转，重者则逐渐出现退变及空泡形成。此种改变亦可见于前两者病变的边缘处。

第三节 临床特点与影像学检查

［临床特点］
视损伤部位、程度、范围、时间、是否开放性及个体特异性不同，其临床症状与体征差别较大。现就其共性症状分述之：
1．一般特点
(1)疼痛：均具有骨折病人所特有的剧烈疼痛，尤其在搬动躯干时为甚，患者多采取被动体位。
(2)压痛、叩痛及传导痛：骨折局部均个明显之压痛及局部叩痛(后者一般不作检查，以免增加患者痛苦)，并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过棘突传导。椎板及棘突骨折者，则较浅表。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，且其疼痛部位与损伤部位相一致。
(3)活动受限：无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动受限，在检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲、活动，以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神经根损伤。。
2．神经症状
(1)高位颈髓伤：指颈1—2或枕颈段骨折脱位所致，因该处系生命中枢所在部位，直按压迫超过其代偿限度则多立即死亡；所幸该处椎管矢径较大，仍有一定数量存活者。由于引起四肢瘫痪，易因并发症出现死亡。
(2)下位颈髓伤：指颈3以下部位之脊髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且呼吸肌多受累而仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪征。
(3)胸腰髓伤：以完全性损伤多见，平面以下感觉、运动及膀胱、直肠功能均出现障碍。
(4)马尾伤：视受损之范围不同，其症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀肮功能亦可波及。
(5)根性损害：多与脊髓症状同时出现。常因根性受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，常常成为患者要求手术的主要原因之—。
3．其他症状：根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，而出现某些其他症状与体征，其中包括：
(1)肌肉痉挛：指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，其对骨折的椎节起固定与制动作用。
(2)腹肌痉挛或假性急腹症：主要见于胸腰段骨折，其主要原因是由于腹膜后血肿(椎体骨折所致)刺激局部神经丛而反射引起腹肌紧张或痉孪；个别病例甚至可出现酷似急腹症样症状，以致被误诊而行手术检查，术中才发现系腹膜后血肿所致。
(3)发热反应：主要见于伴有高位脊髓伤。系由于全身的散热反应失调所致，当然亦与中枢反射、代谢产物的刺激与炎性反应等有关。
(4)急性尿潴留；除脊髓伤外，单纯胸腰段骨折亦可发生，后者主要由于腹膜后出血反射性所致。
(5)全身反应：除全身性创伤性反应外，其他如休克及其他并发症等均有可能发生，应全面观察。
4．火器性脊柱脊髓伤之症状特点：除上述症状外，尚有以下特点：
(1)好发部位：与脊柱各段长度有关。胸椎占50％～60％，腰椎为20％～30％，其余为颈椎及骶尾椎节段。
(2)截瘫率高，全瘫多：凡波及椎骨的火器性损伤，一般多伴有脊髓功能障碍所致的症状，全瘫率明显高于非火器件损伤者，且伤情普遍严重。
(3)伴发伤及并发症多：来自前方、穿过胸、腹腔之弹丸在伤及脊柱之前，均已伤及胸腹脏器，因此，不仅伴发伤多
(4)创口：无论弹丸(片)是从前面或从背后伤及脊椎，均伴有开放性创面；其大小深浅不一，外口小者，损伤并不一定轻，检查时应注意。
(5)其他：尚应注意全身反应，尤其是初次上战场的伤员，易伴有精神异常症状。并注意损伤局部以远部位，有无因远达效应所引起的损害，特别是向脊髓供血的大根动脉等。
［影像学检查］
1．普通X线平片；应按常规拍摄正、侧位X线片，在无加重或引起脊髓危险时，亦可拍摄动力性侧位片(除非持别需要，一般不拍动力性正佐)。
对

3.CT扫描：对涉及椎管之骨折以及颈胸段及胸段骨折，CT扫描可以一目了然地显示出骨折的部位及移位方向和范围。另外利用CT影像重建技术，可以获 与MR相似的椎管形态，从而为判定椎管的形态及阻塞部位提供客观依据。
4．核磁共振(MRI)：此项检查除对脊柱完整性的判定可获得一清晰的解剖图像外，尤其是对脊髓受损程度的观察，以及用于和脊髓休克的鉴别。
5. 脊髓造影：对急性病例，尤其合并行髓损伤者不宜采用；对晚期病例可酌情选用。
6．其他检查
(1)诱发电位：此项检测对脊髓、脊神经根或马尾受累的判定有所帮助。
(2)B型超声：有助于血肿部位及大小的判定。
(3)肌电图检查；属侵入性检查，在无诱发电位的情况下，可酌情选用。
(4)数字减影：除对椎动脉外，主要用于脊髓滋养动脉及前脊髓中央动脉等血管的通畅和走行状态等的判定。
依据上述诸项检查，对脊柱骨折、脱位及有无伴发脊髓损伤的判定并无多大困难。只要能认真地检查病人，合理地利用辅助诊断手段，均可在短时间内作出诊断。
第四节 诊断依据及治疗原则
[诊断依据]
1．临床检查：对伤后早期来诊者，应依序快速作出以下判定：
(1)受伤史：应扼要简单询问患者或送来者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等。对全身情况不清者应边检查边收取病史。
(2)意识情况：意识不清者表示颅脑多合并损伤，且危及生命，应优先处理。同时应迅速检查双眼瞳孔及对光反应，并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出。
(3)全身情况：检查有无胸腹部、四肢合并伤以及颅脑伤。
(4)脊柱局部症状：包括局部压痛、传导叩痛，有无创口，棘突向后方突出之部位及程度。检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤之程度。
(5)感觉与运动障碍：应先后对上肢、躯干及下肢的感觉及主动运动机能作一全面检查，以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等。对每例患者均不应遗漏，以防误诊。
(6)会阴部和足趾的感觉、运动及反射变化：对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对肛门周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使少许功能残留，而肢体的感觉运动基本消失者，也仍属脊髓不全性损伤。因此，其对脊髓受损程度的判定及其与完全性损伤的鉴别至关重要。
2．影像学检查。
3.　定位诊断：当对患者完成临床检查后，依据椎骨的持点及其体表标志一般不难以对受累椎节的局部定位；个别困难者可依据常规X线片或其他影象学检查。
椎骨外伤情况下，其与脊髓受累节段二者多相一致。但如波及脊髓的大根动脉时，则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面。因此在临床检查与脊髓受累平面判定上切忌仅凭X线平片就决定的片面观点。
1． 上颈髓损伤：
(1)呼吸障碍：多较明显，尤以最高位者，常死于现场。视膈神经受损之程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等；
(2)运动障碍：头、颈及提肩胛等运动受限，视脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多增高；
(3)感觉障碍：受损平面可出现根性疼，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常，甚至消失；
(4)反射变化：深反射多亢进；浅反射如腹壁反射、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征，巴彬斯基征等均有代表意义。
2．下颈髓损伤：
(1)呼吸障碍：较轻，主因胸部肋间肌受累而膈神经正常之故。
(2)运动障碍：主要为局部以下之躯干及四肢。受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性。前臂及手部肌肉多呈萎缩状。
(3)感觉障碍：根性痛多见于上臂以下部位。其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。
(4)反射变化；肱二头肌、肱三头肌及桡反射多受波及而出现异常。
3．胸髓损伤：视其节段不同而表现受累范围不一的运动及感觉障碍。
4．胸腰段或腰膨大部损伤：主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累，临床表现为：
(1)运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征。视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪。轻者肌力减弱影响步态，重者双下肢呈软瘫状。
(2)感觉障碍：主为臀髋部以下温觉、痛觉等浅感觉障碍，脊髓完全性伤者，则双下肢感觉丧失。
(3)排尿障碍：表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性尿失禁征。膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿，此与周围性排尿障碍在后期治疗有所差异。
5．圆锥部脊髓损伤：运动多无影响，表现为马鞍区的麻木敏及感觉迟钝或消失，排尿障碍。
6．马尾受损；
(1)运动障碍：为下肢周围性软瘫征。其程度视神经受累状况而差异较大，从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪。
(2)感觉障碍：其范围及程度亦与运动障碍一致。除感觉异常外，且可伴有难以忍受的根性痛。
(3)排尿障碍：属周围性排尿障碍。
[损伤程度判定]
1．完全性与不全性务髓损伤的鉴别：一般多无困难，见野战外科学。
2．对严重的不全性脊髓损伤与脊脊髓断性损伤的鉴别；
(1)足趾有自主性微动者，表明届不全性脊髓伤。
(2)马鞍区有感觉者，属不全性瘫痪。
(3)绍肛反射存在者，系不全性脊髓伤。
(4)有尿道球海绵体反射者，多属不全性脊髓伤。
(5)刺激足底足趾有缓慢屈伸者，多系脊髓完全性损伤。
(6)足趾残留位设党者，系不全性脊髓伤。
[治疗原则]
脊柱脊髓伤的治疗仍应遵循骨折的基本原则实施，即急救、复位、固定及功能锻炼这一顺序。对开放性者皮首先将其变成闭合性骨折；对有合并伤、合并症者，应视危及生命之程度择严重者而优先处理。
(一)现场急救
对任何骨折，尤其是脊柱骨折者，现场急救的及时否?急救措施得当否?急救顺序正确否?对其后果有着至关重要的影响。因此，必须重视，尤应注意对现场急救人员的平日素质的养成。
1．现场处理：除合并有窒息情况需紧急采取相应之措施外—般主要判定：
(1)受损部位：可根据患者主诉及对脊柱由上而下的快速检查决定。在检查时，切勿让患者坐起或让脊柱前屈，仅就地翻动即可。
(2)有无瘫痪：主要依据患者伤后双侧亡、下肢的感觉、运动及有无大小便失禁等判定之。
(3)临时固定：最好选用制式急救器材，如充气式颈围(用于颈椎损伤)、制式固定担架(配备于救护车上之担架，质硬、适用于脊柱骨折等，或其他设计成品。无专门器材时，应选择硬质担架或门板、床板等能保持胸腰部稳定的材料将脊柱予以临时固定。在将伤者搬向担架上时，应采用3—4人平托法，切忌两人或—人似抱起状的错误搬法(图31—53)，后者可引起或加重脊髓损伤。
(4)对伴有呼吸困难之颈髓损伤，应同时予以辅助呼吸或采取其他相应之措施。
2．后送：视患者之伤情及邻近医院情况，迅速将患者送至有进一步治疗能力的综合性或专科性医院。途中应密切观察病情，出现生命体征危象者应及时抢救。对颈椎损伤者应尽可能在牵引下(利用充气式颈围、一般颈围、沙袋或一般牵引带)后送。切忌因过屈、过伸或旋转等异常活动而引起或加重脊髓损伤。在输送过程中，应尽量让患者之躯干随救护车的起伏而同步运动。
3、急诊室快速检查：患者抵达急诊室后，在除外其他更严重的颅脑、胸腹伤外，就脊柱而言，尤应注意呼吸、膀胱充盈状态、双下肢感觉、膝跳反射及足踝部肌力。X线摄片应保持患者的平卧位。
(二)一般治疗原则
1．单纯性脊柱骨折脱位：按骨折脱位的一般原则予以复位、固定及功能活动。并注意避免引起脊髓损伤。
2．伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位：应以有利于脊髓功能的恢复与重建作为着眼点，并置于首要地位。
3．脊髓损伤
(1)脊髓周围有致压物者：手术消除致压物。
(2)对脊髓休克：以非手术疗法为主，密切观察病情变化，切忌随意施术。
(3)脊髓完全横断者：减压术虽无效，但对不稳定骨折脱位可因内固定后获得早期翻身活动的机会。从而减少局部的再损伤。
(4)损伤早期应予脱水疗法：包括地塞米松及高渗葡萄糖静注等。
(5)积极预防各种并发症：其中尤应注意呼吸道和尿道感染、褥疮及静脉血栓形成等。
(6)对颈髓伤者：应注意保持呼吸道通畅必要时可行气管切开。
(7)全身支持疗法：对高位脊髓伤看尤为重要。
(8)对四肢的功能活动与功能重建：应采取积极态度及有效之措施。
(三)火器性(或一般开放性)脊柱脊髓伤
1．基本原则：将开放性脊柱脊髓伤变成闭合性，而后按闭合性损伤进行处理。
2．具体要求
(1)清创术：视伤员所处现场的不同，按照野战外科的基本要求，及早进行清创术。
(2)彻底清除异物：对创口内及边缘处之衣片、碎骨块、凝血块等应尽可能地完全清除，并用无菌盐水冲洗干净。对创口深部难以摘除的异物，可扩大切口(或行椎管探查术)，使其充分显露后切除之，尤具是侵入椎管内之异物，以求消除对脊髓的压迫。硬膜完整者原则上不应切开探查，以防污染蛛网膜下腔。
(3)恢复椎管形态：对己显露椎管的创口，应在直视下恢复椎管的形态，以减少继发性损伤。术中可酌情对脊髓或硬膜囊进行探查术。
(4)脊髓的处理：对离体的脊髓碎块、凝血块等先将其摘除。界线清楚、已液化之脊髓组织可用神经外科镊子细心移除，切勿伤及正常脊髓。对马尾损伤采取同样方式，已断裂之马尾神经，原则上延期缝合，以防引起后果严重的蛛网膜下腔感染。
(5)闭合创口：根据伤员来诊时间、创口污染程度、致伤机转、客观环境、需否转移、有无条件作密切观察等因素不同，可酌情采用相应方式闭合创口(或延期缝合)。对硬膜破裂者，应于清创后探查脊髓、再缝合之。有硬膜缺损时，对椎旁筋膜覆盖修复。
(6)骨折端固定：污染严重者卧床制动．对污染轻、且及时清创、有密切观察条件者，可选用较为简单的内固定术。

第五节　颈椎骨拆脱位
一、上颈椎骨折脱位
[诊断依据]
1．枕颈不稳、半脱位或脱位：由于后二者多因在受伤之当时波及生中枢而死于现场，因此临床上所遇到的主要为颈椎不稳及部分半脱位者，其诊断标准：
(1)主诉：枕颈部疼痛、压痛及活动受限，可伴有后枕部放射痛；椎动脉受累者，可有偏头痛症状。
(2)体检：于枕颈部受累处可有明显之压痛，并伴有活动受限。
(3)X线片：可显示枕颈关节呈松动或半脱位状，尤其于动力性片上为明显。
(4)其他，尚可进行椎动脉血流图、数字减影及MRI等检查。
2．寰枢骨折：又名Jefferson骨折，多系来自头顶部纵轴挤压暴力所致，故易合并脑外伤。由于骨折多呈炸裂状，骨折片易向前后移位，故少有伴有脊髓症状者。诊断依据：
(1)外伤史。
(2)症状与体征：主为枕颈不稳症状，患者喜双手托头。
(3)X线检查：可显示骨折线(多见于前后弓侧方薄弱处)及移位征。
(4)CT扫描：可获得清晰的骨折图像，对诊断的帮助最大。
3．寰—枢椎脱位：可分为单纯寰—枢椎脱位与合并齿状突骨折的寰—枢椎脱位。诊断主要依据：
(1)外伤史：多系来自水平向、或近水平向之暴力，或是头颈处于屈伸位时来自头顶部之暴力。前者屈位易引起前脱位，后者则方向相反。
(2)症状与体征：与前二者相似，唯颈部活动受限范围尤以旋转动作障碍为明显。
(3)X线片：可获得较为明确的图像，在开口正位片上显示双例侧块与齿状突之间的间距呈不对称状，侧位片上显示颈l—2明显位移，尤以前屈位为明显。
(4)其他；对难以确定之齿状突骨折，可行CT扫描检查，为判定脊髓受压与否及其程度，则需行MRI检查。
4．绞刑架(hangman)骨折：指发生于第二颈椎椎弓根部之骨折，因多见于被绞刑者，故名。此型之暴力方向多来自下颈部，以致造成头颈部突然仰伸而于颈2椎弓部形成强大的剪应力所致。由于骨折片向与椎管相反之方向位移，故少有脊髓受压症状者。
本型之临床症状与前者相似。多需 X线片进行确诊。
［治 疗］
上颈椎骨折脱位中严重者大多于现场死亡，仅少数无明显颈髓受压者存活需作进一步治疗。
(1)按危重病例处理：无论是否伴有脊馈损伤，均按危重病人处理，包括各项急救措施的准备(气管切开或急诊括管的准备、心肺功能的监护等)，向上级及家属申报病危通知。
(2)以非手术疗法为主：采用颅骨牵引或G1isson牵引带将颈椎处于牵引状态。
(3)严格制动；务必保持局部的稳定，在牵引下让病人作正常的定期翻身活动，以防引起头后部及骶部等处压迫疮。
(4)保持呼吸道通畅：对呼吸有困难者，应及早行气管切开木。
(5)脊髓脱水疗法：予以地塞米松及50％葡萄糠液脱水治疗，限制钠盐及钾盐的摄入。
(7)预防并发症：长期卧床情况下，易引起褥疮、栓塞性静脉炎、坠积性肺炎及尿路感染等并发症，应注意预防。
(8)功能锻炼：应鼓励患者作四肢为主的功能锻炼。
(9)手术治疗：非手术疗法未获得满意恢复者，可于后期行寰椎复位加内固定术、寰椎后弓切除加枕颈植骨融合术或前路融合术。
二、下颈椎骨折脱位
[诊断依据]
1．过伸性损伤：又名脊髓中央管症候群或挥鞭性损伤。本病的诊断主要依据：
(1)外伤史：多系来自面颌方向之暴力。
(2)颈部症状：除颈后部疼痛外，多同时伴有颈前部的疼痛及颈部活动明显受限，尤以仰伸(切勿重复检查)。颈部周围可伴有明显之压痛。
(3)脊髓受损症状：临床上表现上肤瘫痪症状重于下肢，手部重于肩、肘部。而感觉障碍则主要表现为温痛觉消失、位置觉及深感觉存在的感觉分离现象。
2.脊髓前中央动脉症候群：其诊断主要依据；
(1)外伤史：多系来自头颈后上方之暴力，此时头顶部可发现皮肤裂伤、血肿或擦伤等。
(2)颈部症状：多较前者为轻，甚至可无任何主诉或不适感。
(3)脊髓受损症状：主要表现为以下肢重、上肢轻的运动障碍。而感觉受累程度则轻、甚至可无异常。
(4)影像学特点：椎管明显狭窄，且于椎节后方多有明显之骨刺或脱出之髓核可见。
3．外伤性钩椎关节病：本病之诊断主要依据：
(1)外伤史：主要是头颈部外伤，但伤后无昏迷史及逆行性健忘症(合并脑外伤者例外)。多于外伤后一周内发病。
(2)临床特点：单纯累及脊神经根者，表现为上肢放射性疼痛。椎动脉受压者，则出现一侧性偏头痛，有时可伴有交感神经症状。二者均受波及时，则上述症状并存。
(3)X线片特点：于正位及侧位片上显示钩椎多呈增生状，且伴有椎节松动征。
(4)其他检查：有椎动脉症状者．可采用数字减影技术，脑电图检查有助于与脑外伤后退症鉴别。
4．椎体楔形压缩性骨折：本型诊断主要依据X线侧位片所见。
5．椎体垂直炸裂型骨折：截瘫的发生率高，局部及神经症状均较前者明显。依据临床X线片所见不难作出诊断。
6．颈椎骨折脱位：此种完全损伤多系严重骨折伴发脱位，以致伤及脊髓而出现四肢性瘫痪，为颈椎损伤中最为严重者。根据临床及X线所见，诊断多无困难。
[治 疗]
1．过伸性损伤(脊髓中央管综合征)：以非手术疗法为主：①颈部制动，②脊髓脱水疗法，③保持呼吸道通畅，④预防感染等并发症及肢体功能锻炼等。
在合并颈椎管狭窄、椎管前方有骨刺或髓核脱(突)出或小关节交锁者，可考虑手术治疗，行颈后路椎管成形术或前路切骨减压术。
2．脊髓前中央动脉综合征：除症状较轻可采用前述之非手术疗法外，凡有脊髓受压症状者．均应在有准备情况下施以前路切骨减压术或后路减压术。
3．外伤性钩椎关节病：原则上行非手术疗法，以颈部克氏带牵引及颌—胸石膏治疗之。少数病例无效者，可于伤后6—8周后行颈前路侧前方减压术。
4．其他类型颈椎骨折、脱位者
(1)早期治疗以非手术疗法为主：轻重量牵引，伴有神经症状者，配合脱水疗法，维持呼吸道通畅，积极预防各种并发症及加强肢体的功能活动等。
(2)后期治疗：仍以非手术疗法为主：对有神经症状者，酌情行手术治疗，行前路或后路减压术及颈椎融合术。

第六节　胸腰椎骨折

［诊断依据］
(一)稳定性胸腰椎骨折
1．胸腰椎椎体单纯性、楔形压缩性骨折：为临床上最为多见的类型，多由高处落下臀部或足跟部着地所致，故易伴发跟骨或胫腓骨骨折。此类型好发于胸11一腰2之间，其诊断主要依据：
(1)外伤史特点。
(2)临床症状：主要表现为伤处局部的疼痛、压痛、棘突隆起及传导叩痛等。
(3)X线平片：可清晰显示椎体压缩性改变及其压缩程度。
　　2．单纯性横突含折；多见于腰椎，一般为一侧性，可单发或多发。其诊断要点：
(1)外伤史：多因腰部突然侧屈致伤。
(2)临床症状：主为腰椎患侧局部压痛及向健侧弯腰活动受限。传导叩痛阴性。
(3)X线平片：于正位片上可见横突骨折征。
3．棘突骨折：多因直接暴力或腰椎过猛前屈所致。其诊断主要依据：
(1)外伤史特点。
(2)临床症状：患者多呈直立状体位，拒弯腰；于棘突处显示肿胀，压痛明显，腰部前屈明显受限，后伸尚可。
(3)X线平片：于侧位片上可显示出骨折线，但少有移位者。
(二)不稳定骨折脱位
1．椎体炸裂性骨折：诊断主要依据外伤史、临床特点及X线片所见；必要时，可行CT扫描检查或核磁共振等。
2．椎体严重楔形合并小关节半脱位者：指椎体前缘压缩达椎体高度3／4以上，诊断依据临床及X线平片所见多无因难。
3．伸展型骨折：其诊断要点：
(1)外伤史：多系高处跌下时中途有障碍物阻挡。
(2)临床症状：局部疼痛及压痛十分明显，且多伴有脊髓刺激或受压症状，尤以感觉障碍为甚。局部肿胀清晰可见，有些可发现血肿或皮肤挫伤。
(3)X线平片：除正侧位片外，应加拍左、右斜位及点片，必要时可行CT掏描检查。
4.Chance骨折：诊断主要依据清晰的X线侧位片。
5.小关节骨折有椎节脱位：诊断主要依据外伤史、临床特