胃癌免疫组化标记物介绍.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃癌免疫组化标记物介绍,肿瘤生物标志物能解答的问题,en.wikipedia.org/wiki/Cancer_biomarkers,Is it likely to develop this cancer,？,What type of cancer is it,？,Is this the optimal drug for my cancer,？,Whats the optimal dose for my body,？,Will the cancer return,？,Prognostic,Diagnostic,Predictive,Pharmacodynamics,Recurrence,乳腺癌个体化治疗中的常见生物标志物检测,1.N Engl J Med.,2004 Dec 30;351(27):2817-26;2.,Nat Med.,2011 Mar;17(3):304-12,;,Nature Medicine,Pages:,304312,Year published:,(2011),DOI:,Nature Medicine,Pages:,304312,Year published:,(2011),DOI:,DNA,RNA,Protein,HER2 ISH,BRCA1/BRCAR2 Mutations,21-gene Signature(Oncotype Dx),1,ER,PgR,HER2,Ki-67,A hypothetical situation is presented in which cancer therapy is adapted to counter the emergence of drug resistance.,2,WHO(2010)消化系统肿瘤组织学分类,三、胃肿瘤,上皮性肿瘤,癌,腺癌,8140/3,乳头状腺癌,8260/3,管状腺癌,8211/3,黏液腺癌,8480/3,低粘附性癌,(,包括印戒细胞癌和其他亚型,)8490/3,混合性腺癌,8255/3,腺鳞癌,8560/3,伴有淋巴间质的癌,(,髓样癌,)8512/3,肝样腺癌,8576/3,鳞状细胞癌,8070/3,未分化癌,8020/3,神经内分泌肿瘤,神经内分泌瘤,(NET),NET G1(,类癌,)8240/3,NET G2 8249/3,神经内分泌癌,(NEC),8246/3,大细胞,NEC 8013/3,小细胞,NEC 8041/3,混合性腺神经内分泌癌,8244/3,EC,细胞，,5-,羟色胺生成性神经内分泌瘤,8241/3,胃泌素生成性神经内分泌瘤,(,胃泌素瘤,)8153/3,分类目录中恶性上皮性肿瘤,(,癌,),项下有如下变动：分为腺癌、腺鳞癌、癌伴淋巴细胞间质,(,髓样癌,),、肝样腺癌、鳞状细胞癌和未分化癌,6,大亚型,。腺癌不再强调分为肠型和弥漫型，仅在其它分型小节中提及,Lauren,分型，而把乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌,(,包括印戒细胞癌和其它类型,),和混合性腺癌列为腺癌下的,5,个变型,。,2000,年版分类中的印戒细胞癌，新版分类中改为,低黏附性癌,，即指呈孤立分布或小簇状分布的低分化癌，包括,原来的印戒细胞癌、类似于组织细胞或淋巴细胞的癌、具有嗜酸性细胞质的癌以及具有不规则奇异性核的癌,，上述几种成分可相互混合，也可几乎不出现印戒样细胞，同时又新增了,绒癌、癌肉瘤、壁细胞癌、恶性横纹肌样肿瘤、黏液表皮样癌、潘氏细胞癌、内胚窦瘤、胚胎性癌以及嗜酸细胞腺癌,等一些罕见的组织学类型,胃神经内分泌肿瘤,在新分类中此肿瘤被,单独列出,，分为,5,个类型，其中神经内分泌肿瘤,(NET),又分为,1,级,(NET G1,即类癌,),和,2,级,(NET G2),，神经内分泌癌,(NEC),又分为大细胞神经内分泌癌和小细胞神经内分泌癌、混合性腺癌,神经内分泌癌和产生特异激素的神经内分泌肿瘤,(EC,细胞生成,5-HT,的神经内分泌肿瘤，生成胃泌素的神经内分泌肿瘤（胃泌素瘤,),内容,胃癌诊断相关标记物,靶向治疗及化疗疗效预测相关标记物,胃癌预后及精细化病理报告相关标记物,一.胃癌诊断相关标记物,10,1、少见类型胃癌鉴别诊断及其相关标记物,上皮细胞EBER+,您的诊断？,1.1 胃癌伴淋巴样间质,gastric carcinomas with lymphoid stroma，GCLs,比例：,8%,。别名：淋巴上皮瘤样癌，髓样癌。,80%,与,EBV,感染有关，男性患者*、近端胃或残胃多见。其余与,MSI,有关（远端胃癌、老年患者多见）。,肿瘤细胞示,推挤性边缘,，多呈,不规则片状分布,，,合胞体状和多角形细胞伴大量淋巴细胞浸润,，有时可见淋巴滤泡，偶见肉芽肿和破骨样巨细胞。,淋巴细胞以,CD8+,的,T,细胞为主，进展期可出现较多,B,淋巴细胞和浆细胞*。,该亚型胃癌预后比普通腺癌较好*，复发率低，淋巴结转移率低，,5,年存活率,77%,。,*,J Surg Oncol.,2013 Apr;107(5):523-8.,*,Pathol Int.,2010 Aug;60(8):551-8.,建议鉴别诊断标记物：,EBER,CKpan,，,CEA,，,EMA,，,CD3,CD4,CD8,CD20,18,IHC:Heppar-1,IHC：AFP,IHC：CK19，CDX-2，GPC3，GS,您的诊断？,1.2 肝样腺癌 hepatoid adenocarcinoma(HAC),比例：,1.3%-15%,，中国,6.63%,（,317/4779,）*。,形态学：,肿瘤由两种成分,（肝样分化区普通腺癌区）,组成，之间可见移行，肝样,分化区,癌细大、多角形，胞质丰富嗜酸，,核大而不规则，居中，,核仁明显,，,间质富于血窦,，类似,HCC,肝样分化区癌细胞胞质内或胞外可见胆汁或,PAS/PAS-D,染色阳性,嗜伊红玻璃样小球,目前多数观点认为，并非所有,HAC,中的,AFP,均为阳性，诊断,HAC,必须见到,类似,HCC,组织学特征的肝样分化区。对于那些,AFP,阳性、组织学无肝样,分化区的胃癌归为产生,AFP,的胃癌,主要与,HCC,鉴别。,World J Surg Oncol.,2013 Oct 1;11:246.,建议鉴别诊断免疫标记物,肝细胞癌,肝样腺癌,Heppar-1,+/-,+/-,-,AFP,+,+,CK19,-,+,CK20,-,+/-,CDX-2,-,+/-,GPC3,+,+,GS,+,+,AFP-,胃癌,-,-,+/-,-/+,+/-,-,-,IHC:CK5/6,IHC:P63,您的诊断？,1.3 腺鳞癌Adenosquamous carcinoma,占所有胃癌的比例：,0.5%,。,每种成分要求比例,25%,；,该类型癌常与深部浸润、淋巴结转移和患者较差预后有关。,建议免疫标记物：,CK5/6,（或加做,34E12,、,P63,、,P40,）和,CK8/18,，,CK7,等。,IHC:Syn,IHC：CgA,IHC：CD56,IHC:Ki-67,您的诊断？,1.5 神经内分泌癌（大或小细胞）LARGE/SMALL CELL CARCINOMA,少见。,诊断时常为进展期，预后非常差，常在,1,年内死亡。,形态学非常类似肺大或小细胞神经内分泌癌。,建议免疫标记物：,Syn,，,CgA,，,CD56,，,Ki-67,，,TTF-1,，,Ckpan,，,LCA,。,1.6癌肉瘤 carcinosarcoma,少见，预后差。,多表现为大息肉样肿物。,比例不一的,腺癌样和肉瘤样成份,，肉瘤样成份如骨肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤和平滑肌肉瘤等。有时也可见腺鳞癌和神经内分泌肿瘤成份。,建议免疫标记物：,Ckpan,（上皮），,CK8/18,（上皮），,CDX-2,（上皮），,Vimentin,（间叶,+,），,S100,（软骨样分化），,Des,（肌源性分化），,SMA,（平滑肌分化），,Myogenin,和,MyoD1,（横纹肌分化）等。,2 转移癌,不常见，病变多表现为大溃疡（,39%,，类似原发癌）、黏膜下肿块（,51%,）或无症状，胃镜下多为孤立性病变，常累及近端胃和胃体。,最常见起始部位,肺（,CK7+,CK20-,TTF-1+/-,NapsinA+/-,）,乳腺（,GCDFP-15+,、,Mammaglobin Mammaglobin+,，,ER+,PR+,CK7+,DAS-1+,CDX2-,MUC2-,MUC5AC-,MUC6-,）,转移性黑色素瘤（,CK-,S-100+,HMB45+,MelanA+,）,二.胃癌治疗相关免疫标记物,42,1.,靶向治疗相关：,HER2,，,c-met,EGFR(HER1),2.,化疗疗效相关,：,1.1 HER2与胃癌,HER2,蛋白是一种跨膜酪氨酸激酶受体，属于,EGFR,家族,尚未发现与,HER2,直接结合的配体，,HER2,通过与其他,EGRF,受体结合成异二聚体发挥作用,HER2,表达与部分重要的临床病理特征相关,肿瘤侵犯深度、受累淋巴结、肠型胃癌和肿瘤分期,HER2,是靶向治疗的预测因素，即,HER2,阳性的患者才适应靶向治疗,IHC,检测,HER2,阳性率为,6.8%34.0%,；,FISH,阳性率为,7.1%42.6%,；而显色原位杂交（,CISH,）阳性率为,12.2%24.0%,各地区HER2阳性率比较,国家,入组例数,中国,734,西班牙,2001,法国,267,ToGA,3807,Lourdes Gomez,et al,2012 ASCO,General Poster Session,#4089,HER-EAGLE Study in China,November 2013|Volume 8|Issue 11|e80290,Bang et al;Abstract 4556,ASCO 2009,标本类型与HER2阳性率,肿瘤部位与HER2阳性率,Lauren 分型与HER2 阳性率,%,肠型胃癌的,HER2,阳性率较弥漫型和混合型高,ToGA,试验证实人源化抗人类表皮生长因子受体,2(human epidermal growth factor,receptor-2,HER2),单克隆抗体,曲妥珠单抗,能够有效延长,HER2,阳性胃癌、胃食管连接部腺癌患者的生存期，并将,曲妥珠单抗联合化疗作为胃癌、胃食管连接部腺癌的标准化治疗方案,。,因此，,精准的筛选,HER2,阳性,的胃癌患者至关重要,。,（,ToGA试验,是一项国际多中心随机对照期临床研究）,比较曲妥珠单抗联合化疗与单纯化疗在,HER2,阳性晚期胃癌或胃食管结合部癌患者中的应用（,ToGA,）：一项,期、开放式、随机对照研究,-Lancet 2010;367:687-97(,影响因子：,38.28,）,ToGA,试验是第一个使晚期胃癌患者生活质量提高，且生存期超过,1,年的临床试验，体现了个体化治疗的优势，在胃癌靶向治疗中具有里程碑意义,何时进行胃癌的HER2检测？,所有的胃或胃食管结合部癌患者,初次诊断,都应,明确肿瘤的,HER2,状态,HER2 阳性,定义：,HER2,阳性肿瘤是,IHC3+,或,IHC2+/FISH+(HER2:CEP17 比 2,),根据肿瘤染色面积与细胞膜染色,强度，,IHC,的评分体系为,0-3+,分,IHC 0,IHC 1+,IHC 2+,IHC 3+,肿瘤细胞,肿瘤细胞,正常细胞,染色体的着丝粒探针,HER2,基因,通过,IHC,评估的,HER2,蛋白,通过,FISH,检测的,HER2,基因扩增,HercepTest PI.3rd ed.,HER2,蛋白表达和基因扩增不一致,53,54,诊 断,印戒细胞癌（,Lauren,分型：弥漫型；,WHO 2010,：,poorly cohesive type,),Her2 Status:,contradictory,IHC focal 3+(ca.1%),negative,SISH Ratio 10.5(ca.200 Cells),positive,原因,有以下几点,:(1),组织固定处理、抗体批次不同及观察者之间的判读差异,(2),胃癌,HER2,表达的,高度异质性,（,5%-30%,），选择组织切片不同、观察的肿瘤区域不同,(3)17,号染色体多倍体,(4)HER2,点突变，这种病例少见,0,FISH/SISH*,+,Eligible for trastuzumab,+1,+3,IHC,Patient tumour sample,+2,*cut off for FISH,SISH=HER2:CEP17 ratio 2,retest,推荐的胃癌,HER2,检测流程,57,1.2cMET过表达与胃癌,MET,：原癌基因，位于,7q31,编码一种跨膜酪氨酸激酶受体，与肝细胞生长因子,(HGF),具有高亲和力,MET,自磷酸化可激活多个信号转导级联，导致癌细胞增殖、血管新生、侵袭和转移,胃癌中,MET,过表达率：,18%-68%,MET MET,阳性肿瘤常伴有浆膜侵犯和其他不利的特征,cMET,过表达与晚期疾病和预后不良显著相关,Pietrantonio F,et al.Anticancer Res 2013;33:1257-66,.,MET扩增与胃癌术后生存不佳相关,482,例行根治性手术的胃癌患者的组织标本,MET,扩增*的患者比例：,21.2%,术后生存不佳与,MET,扩增相关,*拷贝数,4.0,Lee J,et al.Oncol Rep 2011;25:1517-24,.,OS,0,40,80,120,160,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,P=.0134,时间,(,月,),0,40,80,120,160,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,P=.0409,时间,(,月,),MET,基因,(-)/c-MET,活化,(-),MET,基因,(+)/c-MET,活化,(+),MET,扩增,(-),MET,扩增,(+),50.0%,59.1%,OS,53.8%,75.9%,MET扩增和cMET蛋白活化可预测：胃癌患者生存不佳,多变量分析显示，,MET,扩增和,cMET,蛋白活化可预测胃癌患者生存不佳,变量,HR,(95%CI),P,值,MET,扩增,1.601,(1.078-2.380),0.022,cMET,蛋白活化,2.173,(1.098-4.301),0.013,晚期,2.871,(1.905-4.327),0.0001,Lee J,et al.Oncol Rep 2011;25:1517-24,.,C-met,61,MET/HGF抑制剂临床研究进展,所处研究阶段,单克隆抗体,Rilotumumab(AMG 102),正在进行胃癌,III,期研究和,SCLC II,期研究,Ficlatuzumab,正在进行,NSCLC Ib/II,期研究,Onartuzumab(MetMAb),正在转移性,HER2,阴性和,MET,阳性胃食管癌患者中进行,III,期研究,MET TKIs,Cabozantinib(XL 184),已在进行针对,9,种晚期实体瘤的,II,期研究以及针对,CRPC,的,III,期研究,Tivantinib(ARQ 197),已在进行针对,NSCLC,患者的,III,期研究以及针对不同肿瘤的,II,期研究,Crizotinib(PF-02341066),在其他实体瘤中进行,I,期研究,二.胃癌治疗相关免疫标记物,63,1.,靶向治疗相关：,2.,化疗疗效相关,：,TS,，,TP,，,ERCC1,，,-tubulin III,目前胃癌常用化疗药物,氟脲嘧啶类：,5-FU,capecitabine,S-1,紫杉醇类：紫杉醇、多西紫杉醇,铂类：,DDP,、,OXA,（,oxaliplatin,）,拓扑异构酶,I,抑制剂：,Irinotecan(CPT-11),蒽环类：,EPI,氟脲嘧啶类 与 TS,胸苷酸合成酶,(thymidylate synthase,TS),TS,是,5-FU,发挥细胞毒作用的主要靶酶,5-FU,的代谢产物,dUMP,与,TS,结合形成复合物,干扰,dUMP,与,TS,结合,由此抑制胸腺嘧啶合成,造成细胞周期阻滞,并诱导细胞凋亡,.,胸苷酸合成酶（,TS,）表达与,Lauren,分型有一定相关性。,Ichikawa W,等报道,TS,在肠型胃癌表达高于弥漫型胃癌，而,TS,高表达与以,5-FU,为主化疗敏感性下降有关,，,TS,低表达患者的,5,年生存率和对含,5-FU,化疗方案的效果要优于,TS,高表达者,.,Ichikawa,W,et al.Int J Cancer.2006,67,TS,铂类 与 ERCC1,ERCC1,（核苷酸切除修复交叉互补基因,1,）是第一个被发现的人类,DNA,损伤修复基因，位于,19,号染色体长臂，其编码产物是高度保守的单链,DNA,核酸内切酶，参与,DNA,链的切割和损伤识别。,已证实,ERCC1,参与铂类化疗耐药发生，其表达水平与多种肿瘤铂类化疗疗效和生存期呈负相关，即,表达水平低的患者对铂类药物敏感，反之表达水平高的患者表现耐药,。,一项,2,期临床试验结果表明免疫组化联合检测,ERCC1,预测铂类耐药的准确度达,82.5%,Hirakawa et al.Cancer Chemother Pharmacol.2013,70,ERCC1,紫杉类 与-微管蛋白III,紫杉醇类药物能促进微管的聚合，抑制微管解聚，使细胞的有丝分裂停止，导致细胞凋亡,Panda,等对表达不同,微管蛋白亚型的细胞进行研究，发现,-,tubulin III,高表达的细胞，其微管蛋白的动力学活性最高，以至于在紫杉醇作用的情况下，微管蛋白仍有足够的动力完成细胞的有丝分裂，从而在,-,tubulin III,高表达的细胞中表现出对紫杉醇的耐受。,Panda et al.J Med Chem.2011,Urano,等研究表明，,-,tubulin III,在,36.4%,的胃癌患者中表达阳性，并且,-,tubulin III,表达水平与紫杉醇疗效及患者预后呈负相关,。,TP,高表达和,-,tubulin III,低表达的胃癌患者对卡培他滨联合紫杉醇疗效明显提高,，可以达到,80%,以上，,OS,也明显延长。,Urano et al.Int J Oncol.2006,Lu M,Gao J,Wang XC,Shen L.Chin J Cancer Res.2011,73,-,tubulin,三.预后相关标记物及其他,74,1.精细化病理报告所需诊断标记物,明确浸润深度或怀疑切端,/,吻合圈,+,：,CKpan,疑有脉管癌栓：,CD31,和,D2-40,疑有神经侵犯：,S100,、,CD56,、,NF,等,疑有淋巴结微转移：,CKpan,注：尤其是当组织学类型为低黏附性癌时。,2、预后相关,细胞周期调节相关蛋白：,P53/P21/P27,细胞增殖：,Ki-67,，,PCNA,细胞黏附分子：,E-cadherin,CD44,其它,细胞周期调节：,P53/P21/P27,P53,可能是癌发生的早期事件,能否作为一个胃癌预后标志还存在争议，但,P53-/P21+,状态或,P53-/P21+/P27+,状态能够预测胃癌患者预后：存活时间更长,。,P21,和,P27,是肿瘤抑制基因表达蛋白，由肿瘤抑制基因野生型,P53,激活，通过抑制,cyclin/CDK,激酶复合物活性，调节细胞周期。其表达是独立的胃癌患者预后因素，,失表达与胃癌进展、浸润深度以及淋巴结转移有关,。,Dig Dis Sci.,1998 May;43(5):964-70.,Oncology.,2002;63(4):353-61.,细胞黏附分子:CDH1/E-cadherin,E-cadherin,失表达是独立预后因素。,原发癌,+/,转移癌,-,者比二位点均,+,者预后更差,。,E-cadherin-/-catenin,核阳性：分化差、黏附丢失、浸润能力强、肿瘤进展、预后差。,细胞黏附分子:CD44,细胞膜内糖蛋白，参与与内皮细胞之间的黏附。,胃癌阳性率：,19-84%,化疗抑制，预后差,，独立预后因素。,3.其它,EGFR,VEGF+,：预后差,。,Cancer.,1996 Mar 1;77(5):858-63.,nm23,：降低与转移相关,。,Surg Today.,1996;26(12):957-65.,ClinCancerRes.,1999 Jul;5(7):1752-7.,小 结,标志物,作用,证据等级,推荐等级,HER2,预测癌细胞对曲妥珠单抗的敏感性和患者预后,I,A,VEGFR2,潜在预测对,Ramucirumab,治疗疗效,I,B,EGFR,IHC 2+/3+,者可能对尼妥珠单抗治疗有效,I,B,MET,预测胃癌患者预后，潜在预测对,onartuzumab,治疗疗效,III,B,Ki-67,预测癌细胞增殖活性及对化疗药物的敏感性,II-2,A,CD133,反应癌细胞生物学性状以及患者预后等,II-2,B,E-cadherin,失表达是胃癌独立预后因素,II-2,C,P53,胃癌早期发生，预后预测价值有争议,II-3,C,-tublin III,高表达者对紫杉醇的耐受,II-3,C,ERCC1,低表达者对铂类药物敏感,II-3,C,BRCA1,IHC,阴性者应用,fluoropyrimidine-combined regimen,和,DNA-damaging agents,疗效更好,II-3,C,TP,高表达与,5-Fu,和卡培他滨的疗效成正相关，且提示预后不良,II-3,C,TS,低表达者对含,5-FU,化疗方案疗效好,II-3,C,胃癌相关免疫组化标记物推荐项目,82,总 结,1.,基本项目：,HER2,，,Ki-67,，,CD133,VEGFR2,，,EGFR,，,cMET,。,2.,根据,HE,形态，若考虑为特殊类型胃癌或转移可能，选用鉴别相关免疫标记物。,3.,如果需要精细化病理报告，可选择,CD34,，,D2-40,，,Syn,等辅助诊断项目。,4.,根据临床化疗药物选择和预后判断，可在推荐级别为,C,的的项目中选择性进行检测。,