AS血清阴性脊柱关节病.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血清阴性脊柱关节病,(Seronegative spondyloarthropathies),AS血清阴性脊柱关节病,第1页,一、概念,血清阴性脊柱关节病是,一组,相互关联以侵犯,脊柱和骶髂关节,为特点多系统,炎性,疾病。,AS血清阴性脊柱关节病,第2页,Diseases Belonging to the Spondyloarthropathies,Ankylosing spondylitis,Reiters syndrome/reactive arthritis,Arthropathy of inflammatory bowel disease(Crohns disease,ulcerative colitis),Psoriatic arthritis,Undifferentiated spondyloarthropathies,Juvenile chronic arthritis:juvenile onset ankylosing spondylitis,AS血清阴性脊柱关节病,第3页,Diseases Belonging to the Spondyloarthropathies,Behcet disease？,Whipple,病？,AS血清阴性脊柱关节病,第4页,共同特征,类风湿因子,阴性,不一样程度有,骶髂关节炎,可影响,脊柱,附着点病（,enthesopathy),家族聚集,发病倾向,与,HLA-B27,有亲密相关,AS血清阴性脊柱关节病,第5页,强直性脊柱炎 (Ankylosing spondylitis),AS血清阴性脊柱关节病,第6页,概念,是一个,病因未明,以累及,中轴关节,(脊柱)为主,慢性,进行性炎症性疾病,可侵犯四肢关节和其它脏器。,AS血清阴性脊柱关节病,第7页,特点,几乎都有骶髂关节病变,，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直,有,家族聚集,发病倾向,HLA-B27,阳性率高,临床特征：好发于20至40岁之成年男性。主要症状为腰痛、脊柱僵硬及运动范围受限、影像学显示有两侧,骶髂关节炎(,sacroilitis),AS血清阴性脊柱关节病,第8页,强直性脊柱炎历史（1）,几千年前从古埃及人骨骼就发觉有强直性脊柱炎证据。古埃及人骨骼标本中曾发觉从第颈椎至尾椎全部椎体全部融合连接成一块骨骼,前，希腊名医希波克拉底描述了一个疾病，患病者有脊椎和颈椎部疼痛，并可涉及至骶骨,AS血清阴性脊柱关节病,第9页,强直性脊柱炎历史（2）,1893年首次由俄国人Btchterev对此病做了比较详细描述,1897年和1898年Strumpell及Marie又分别详细报道了此病，故曾以别捷列夫病和马施二氏病命名,20世纪年代有了详细放射学检验统计,AS血清阴性脊柱关节病,第10页,强直性脊柱炎历史（3）,年代初，,rewerton,等发觉本病含有强力-抗原,1963年国际抗风湿联盟将此病定名为强直性脊柱炎,AS血清阴性脊柱关节病,第11页,强直性脊柱炎历史（4）,我国自50年代曾称此病为类风湿脊柱炎或中枢型类风湿关节炎,1982年我国第一次风湿病专题学术会议决定采取强直性脊柱炎这一国际统一命名,。,类风湿脊柱炎和中枢型类风湿关节炎等诊疗名称均已停顿使用。,AS血清阴性脊柱关节病,第12页,Epidemiology,AS血清阴性脊柱关节病,第13页,一、病因,1、遗传原因,AS,家系分析表明：,AS,是,寡基因致病模式（,在多基因致病基因基础上，易感基因间存在优势复合作用）,HLA-B27,是迄今为止发觉和,AS,关联性最强基因,HLA-B27,在,AS,易感性中作用约占,16%,AS血清阴性脊柱关节病,第14页,AS血清阴性脊柱关节病,第15页,HLA-B27与AS,AS,患者,HLA-B27,阳性检出率为,90,以上。而正常人,HLA-B27,阳性检出率仅为,57,HLA-B27,阳性人群是,AS,易感人群。全部,HLA-B27(+),人，只有2-10%终将发展成强直性脊柱炎,看来本身并不主要，主要是,它与其它基因间不平衡联络,，改变了免疫反应，使机体易于发病,AS血清阴性脊柱关节病,第16页,HLA-B27与AS,基因能够影响,疾病严重程度,当前已经分析出,HLA-B27,结构及氨基酸序列，依据,DNA,分型法，,HLA-B27,分为,最少15亚型,B2704、2705、2702,呈正相关,，,B2709、2706,呈负相关,AS血清阴性脊柱关节病,第17页,其它可能致病基因有,：,LMP2,基因,TAP,等位基因,TNF、,补体、,B,因子,HLA-B35、HLA-B39、HLA-B40、HLA-B60、HLA-DR8、,AS血清阴性脊柱关节病,第18页,2、环境原因,普通认为和感染相关。强直性脊柱炎发病是否，与细菌造成胃肠道或泌尿道感染关系亲密,肠道阴性杆菌,AS血清阴性脊柱关节病,第19页,发病机制（1）,分子模拟学说（,Molecular mimicry theory）,有些细菌（如,Klebsiella,Yersinia,Shigella spp.）,片段结构与,B27,结构上凹槽有相同之处，或许因而让免疫细胞误认！-误认自己身上正常细胞,B27（,正常细胞都有,B27）,为入侵细菌，因而引发自体免疫疾病,AS血清阴性脊柱关节病,第20页,发病机制（2）,受体学说(,Arthritogenic peptide theory),一些外来细菌侵入人体后，会在关节等处产生一些抗原(可能是细菌片段或代谢产物)。这些抗原能够与,B27,结合，并使得此结合后复合体(,B27+,抗原)变成被免疫细胞攻击目标，因而引发一连串免疫反应,AS血清阴性脊柱关节病,第21页,发病机制（3）,.,动物试验模型,利用转基因技术，研究者能够将人类,HLA-B27,植入老鼠体内基因，这种转基因鼠(,Transgenic mice),经过暴露于一些环境原因(如细菌感染)之后，也像人类一样会产生类似脊柱炎症状，所以提供了一个很好动物研究模型，有利于了解强直性脊柱炎致病机制,这一类研究当前,正进行中,AS血清阴性脊柱关节病,第22页,病理,关节病理,附着点炎：,关节囊、肌腱、韧带骨附着点炎症是其,主要病理特点,。炎症可引发对应软骨和骨出现病变，有骨破坏和新骨形成，最终附着端出现纤维化和骨化,滑膜炎,：滑膜细胞肥大和滑膜增生,关节外病理,虹膜炎、主动脉根炎、心传导系统异常、上肺纤维化和空洞形成、马尾综合征以及前列腺炎等，为纤维结缔组织结构炎症,AS血清阴性脊柱关节病,第23页,基本病变,附着端炎,附着端炎好发部位：,骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带,、跟腱、跖筋膜、胁肋连接等处,早期表现为淋巴细胞、浆细胞及少数多核白细胞浸润。炎症过程引发附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿乃至造血细胞消失。进而肉芽组织形成，最终受累部位钙化、新骨形成。在此基础上又发生新附着点炎症、修复，如此屡次重复。而出现骶髂关节不一样程度病变、椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变、胸廓活动受限等临床表现。,AS血清阴性脊柱关节病,第24页,临床表现（1）,青年男性,多见，发病年纪高峰为,2030,岁,40岁以后发病少见,起病,隐匿,AS血清阴性脊柱关节病,第25页,临床表现（2）,腰痛或不适,最常见症状，发生率90%左右,发生隐匿，常为隐痛,难以定位，臀深部、骶髂关节，放射至髂嵴或大腿内 侧,休息不能缓解，活动后改进,晨僵,AS血清阴性脊柱关节病,第26页,临床表现（3）,外周关节症状,髋关节、膝关节、踝关节受累多见,少见连续性和破坏性,发病年纪越小，髋关节破坏越严重，预后越差,附着点炎症,胸痛,颈僵痛,足跟痛,AS血清阴性脊柱关节病,第27页,临床表现（4）,经典表现,腰背痛、僵痛、腰椎各方向活动度受限及胸廓活动度降低,脊柱僵直自下而上发生,腰椎前凸曲线消失,胸椎后凸呈驼背畸形,AS血清阴性脊柱关节病,第28页,A dvanced ankylosing spondylitis.Eventually,the trunk may become fixed in a fully bent position,so that the patient cannot see directly ahead,AS血清阴性脊柱关节病,第29页,临床表现（5）,关节外表现,急性前葡萄膜炎或虹膜炎,：占20-25%。急性发作性，多见一侧，首次发作约4-8周，普通无后遗症，但常复发，需用皮质激素治疗。症状为眼睛红肿充血、疼痛、流泪、畏光、视力含糊、角膜周围充血、虹膜水肿，需做裂隙灯检验可见前房渗出与角膜沉积。严重时可能失明,心血管表现：上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全等,肺部表现 本病后期表现，上肺进展性纤维化和大疱样变,神经肌肉、肾、前列腺受累,AS血清阴性脊柱关节病,第30页,临床表现（6）,体症,4字试验,Schober,试验,胸廓活动度,AS血清阴性脊柱关节病,第31页,AS血清阴性脊柱关节病,第32页,Schober试验,AS血清阴性脊柱关节病,第33页,HLAB27,阴性强直性脊柱炎,HLAB27,阴性者发病年纪普通较大，病情普通较轻,家族聚集性少,急性虹膜炎不如,HLAB27,阳性者多见,二者临床表现差异，可能与,遗传素质,相关,，,银屑病、溃疡性结肠炎和不足回肠炎较多,AS血清阴性脊柱关节病,第34页,女性强直性脊柱炎,女性发病率低,女性较男性发病晚,女性病情较轻，进展较慢，整个脊柱受累较少。因为症状不够严重，诊疗往往拖延。,骶髂关节炎亦不显著，颈椎侵犯较多，但预后很好,女性强直性脊柱炎外周关节尤以膝关节受累率高于男性。女性耻骨联合受累比男性多见,AS血清阴性脊柱关节病,第35页,儿童强直性脊柱炎（1）,16岁以前,发病强直性脊柱炎称儿童强直性脊柱炎，儿童强直性脊柱炎实际上并不少见，约占强直性脊柱炎1012，是儿童慢性关节炎1520,当前儿童强直性脊柱炎多是基于,回顾性研究,临床诊疗,普通强直性脊柱炎诊疗标准要求有经典中轴关节受累症状和放射学表现，而儿童强直性脊柱炎经典,X,线骰骼关节炎需在发病多年以后，大多认为12岁以上才发生，而脊柱病变迟至25岁以上，所以极难经过影象学检验到达早期诊疗。,血清阴性附着点炎病变和关节炎综合征；,HLAB27,阳性儿童慢性关节炎,AS血清阴性脊柱关节病,第36页,儿童强直性脊柱炎（2）,与成人强直性脊柱炎区分：,遗传学差异,：儿童强直性脊柱炎常有,SC42,单倍型和,Gl01,乙二醛酶表型，而成年发病者多为,SC31,单倍型和,Gl02,乙二醛酶表型。,儿童强直性脊柱炎以足跟在内,外周关节,受累较多，连续或重复发作髋、膝、踝和趾间关节炎较成人多见，需行髋关节置换术者也较多。成年发病者以颈、胸椎在内椎体方形变、骨桥、骨赘形成等,中轴关节,受累多见。,发烧、贫血、白细胞升高等也是儿童多见。,AS血清阴性脊柱关节病,第37页,辅助检验 (1),试验室检验,血常规、血沉、,CRP、RF,Ig,IgA,血清,硷性磷酸,酶值轻度或中度增高,HLA-B27,AS血清阴性脊柱关节病,第38页,HLA-B27,在,AS,诊疗中意义,当前普通认为，有,临床症状,但达不到诊疗标准者,HLA-B27（）,有利于使我们更多地考虑,AS,诊疗。,因为普通人群,HLA-B27,阳性率达4%8%，而,AS,患病率仅0.3%左右，即4080名,HLA-B27（）,个体中，只有3名左右可能是,AS。,AS,病人中有10%左右,HLA-B27（）,所以单凭,HLA-B27（）,不能诊疗,AS，,而,HLA-B27（）,也不能除外,AS,AS血清阴性脊柱关节病,第39页,辅助检验 (2),放射学检验,X,线检验(骨盆及腰椎正侧位),CT,检验,MRI,检验,AS血清阴性脊柱关节病,第40页,骶髂关节,AS血清阴性脊柱关节病,第41页,辅助检验 (2),X,线骶髂关节炎分级,0级正常,1级可疑,2级轻度,有不足侵蚀、硬化，但关节间隙无改变,3级显著异常,4级严重异常，完全性关节强直,AS血清阴性脊柱关节病,第42页,AS血清阴性脊柱关节病,第43页,AS血清阴性脊柱关节病,第44页,诊疗,临床标准,1、腰痛、晨僵3月以上，活动改进，休息无改进,2、腰椎额状面和矢装面活动受限,3、胸廓活动度低于对应年纪、性别正常人,放射学标准,：骶髂关节炎（双侧2级/单侧3级以上,）,必定诊疗,：放射学+1项以上临床标准,可能诊疗,：符合3项临床标准或仅符合放射学标准,AS血清阴性脊柱关节病,第45页,国内标准（仅供参考）,AS血清阴性脊柱关节病,第46页,炎症性腰痛,1.40岁以前发病,2.隐匿发生,3.连续3月以上,4.伴晨僵,5.症状活动后改进,4,5,AS血清阴性脊柱关节病,第47页,AS早期诊疗,AS血清阴性脊柱关节病,第48页,AS血清阴性脊柱关节病,第49页,AS血清阴性脊柱关节病,第50页,治疗 （1）,治疗目标,控制炎症，缓解症状,预防关节畸形或保持最正确功效位,AS血清阴性脊柱关节病,第51页,治疗（2）,治疗标准,快速控制症状,合理使用激素,及早使用缓作用药,联适用药：以若干年计，不宜太短,定时,放射学随访,AS血清阴性脊柱关节病,第52页,治疗 （3）,病人教育,体育锻炼,1、维持胸廓活动度,2、保持脊柱灵活性,3、肢体活动,AS血清阴性脊柱关节病,第53页,治疗 （4）,非甾体抗炎药,对非甾体抗炎药反应良好是本病特点,作用机制：经过抑制,COX,酶降低花生四烯酸代谢为前列腺素，控制关节肿痛。起效快，可缓解关节疼痛和晨僵症状，但不能控制病情进展。,疗效评价 足量用足两周,使用标准 单种药品使用，两种,NSAIDS,药品适用疗效无协同，副作用增加,副作用：胃肠道不适 恶心、呕吐、溃疡、出血甚至形成穿孔 肾间质损害,惯用药品有：消炎痛、双氯芬酸钠、布洛芬等。剂型有口服、外用、肌肉注射、缓释剂等,AS血清阴性脊柱关节病,第54页,治疗 （5）,糖皮质激素,使用指征,非甾体抗炎药过敏或疗效欠佳,合并关节外症状者或局部用药,儿童强直性脊柱炎,滥用,不用,STOP,AS血清阴性脊柱关节病,第55页,治疗 （6）,最大优势是促进睡眠完整性，减轻了疲乏感,并无抗炎作用，却是小剂量,NSAISs,最好辅助治疗方式,阿米替林,AS血清阴性脊柱关节病,第56页,治疗 （7）,慢作用药,柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤,雷公藤制剂,AS血清阴性脊柱关节病,第57页,治疗 （8）,慢作用药,起效时间长，普通在服用1-3月才完全起效,MTX,经过抑制细胞内二氢叶酸还原酶发挥作用。,5-20,MG/,周 13周起效,副作用有肝损害、胃肠道不适、骨髓抑制。,服用,叶酸,可缓解,MTX,毒性。,SASP 0.25-1g,一日三次。12月起效，6月无效换药,副作用有恶心、呕吐、白细胞降低、血小板减,少、皮疹等。,对磺胺药过敏者禁用。,AS血清阴性脊柱关节病,第58页,治疗 （9）,抗,TNF-a,单克隆抗体,可溶性,TNF-a,受体融合蛋白,Thalidomide（,反应停）1、特殊免疫调整作用,2、国内301总院治疗26例难治性,AS,疗效很好，有效率？,AS血清阴性脊柱关节病,第59页,AS血清阴性脊柱关节病,第60页,HCP,Healthy,(,健康）,Competent,(,竞争）,Pretty,(,漂亮）,AS血清阴性脊柱关节病,第61页,瑞特综合征和反应性关节炎,临床特点,发病前4周存在胃肠道或泌尿生殖系感染,多为非对称性寡关节炎,与,HLA-B27,相关,可有眼、皮肤、黏膜损害及附着点炎,AS血清阴性脊柱关节病,第62页,银屑病关节炎,临床特点(多有皮肤表现),寡关节炎,远端指间关节炎,非对称或对称性多关节炎,中轴或脊柱关节炎,与,HLA-B27,相关,AS血清阴性脊柱关节病,第63页,AS血清阴性脊柱关节病,第64页,炎性肠病关节炎,临床特点,和溃疡性结肠炎、节段性回肠炎等相关,非对称性外周寡关节炎,中轴关节炎,附着点病,AS血清阴性脊柱关节病,第65页,未分化脊柱关节病,某种脊柱关节病早期表现,某种明确脊柱关节病流产型或挫顿型,属于某种重合综合征,但不能分化为某种明确脊柱关节病,某种病因不明,现在尚不清楚,但未来可明确分类脊柱关节病,AS血清阴性脊柱关节病,第66页,四、诊疗标准,ESSG,标准,炎性脊柱病 或 滑膜炎（不对称性,或主要位于下肢）,加,以下一项或多项：,阳性家族史,银屑病,炎性肠病,交替性臀区痛,附着点病变,骶髂关节炎,AS血清阴性脊柱关节病,第67页,Amor(1991),脊柱关节病诊疗标准*,（一）临床症状或过去病史,1.夜间腰背痛或背痛或腰背晨僵,2.不对称性少关节炎,3.臀区痛:左右交替,或一侧,或双侧,4.足趾或手指腊肠样肿,5.足跟痛或其它明确附着点痛,6.虹膜炎,7.非淋菌性尿道炎并存,或关节炎起病前一月内发生,8.急性腹泻如上,9.银屑病或龟头炎或肠病(溃疡性结肠炎;克隆病)病史阳性,(二)放射学检验,10.骶髂关节炎(双侧,2级,单侧3级,),(三)遗传背景,11.,HLA-B27,阳性或一级家眷中有阳性强直性脊柱炎、赖特综合征、葡萄膜炎、银屑病或慢性结肠病,(四)对治疗反应,12.用非甾体抗炎药后风湿性主诉显著进步，停药后痛又复发,如12项标准积分达6分，可诊疗有脊柱关节病,AS血清阴性脊柱关节病,第68页,Mau,脊柱关节病早期诊疗标准,项目 标准 计分,遗传,HLA-B27(+)1.5,临床 炎性脊柱痛 1,腰痛放射至臀、大腿后侧，1,自发或骶髂关节加压后引出,胸痛，自发或胸加压后，或 1,胸廓,2.5,cm,周围关节痛或足跟痛 1,前虹膜炎 1,颈椎或腰椎活动几方面活动受 1,试验室检验 血沉增快 1,50岁以下，男女15,mm/h,50,岁以上，男20,女30,mm/h,放射检验 骨赘、椎体方形、桶状胸、椎 1,体骨土关节或肋椎骨横突关节受累,AS血清阴性脊柱关节病,第69页,天鹅颈样畸形,AS血清阴性脊柱关节病,第70页,爪形手,AS血清阴性脊柱关节病,第71页,硬皮病手,AS血清阴性脊柱关节病,第72页,痛风石,AS血清阴性脊柱关节病,第73页,雷诺现象,AS血清阴性脊柱关节病,第74页,Discoid Lesions:a thick,disk-like rash that scars,usually on sun-exposed areas,AS血清阴性脊柱关节病,第75页,Malar Rash(Butterfly Rash),AS血清阴性脊柱关节病,第76页,Oral Ulcers,AS血清阴性脊柱关节病,第77页,