机械通气患者的镇静和镇痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,机械通气患者的镇静和镇痛,宁波市医疗中心李惠利医院,金雨虹,目录,一,机械通气镇静镇痛需求,二,机械通气时镇静镇痛的应用,三,镇静镇痛药物简介,四,小结,维持代谢所需的肺泡通气,改善或维持动脉氧和,维持或增长肺容积，防止或改善肺不张,减少呼吸功,纠正低氧血症及呼吸性酸中毒,防止或改善呼吸肌疲劳,减少全是和心肌氧耗,机械通气的目的,疼痛,焦急,躁动,谵妄,睡眠剥夺,人机对抗,不配合治疗,以下原因使机械通气达不到目的,ICU,患者处境,1.离开家人，陌生的环境,2.噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被,打断,3.机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现,4.频繁的检查和治疗操作,5.疾病自身如创伤、手术、缺氧和感染等,常引起应激反应,6.心理和生理的双重打击使机械通气的,患者较一般病房愈加焦急、恐惊和疼痛,7.无助的心理,ICU,患者处于高度应激状态,应激源,疼痛,恐惊,手术刺激,睡眠障碍,陌生的环境,丧失自理能力,应激反应,焦急,自行拔管,伤口裂开,血压升高,心律失常,心肌缺血,神经内分泌紊乱,焦虑和躁动可引发意外拔管,Carrion,CCM；28：63。,镇静重要性,镇静应作为,ICU,病人的常规治疗,重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，,镇痛与镇静应作为,ICU,内病人的常规治疗,ICU,病人镇痛镇静治疗指南,镇静重要性,镇静是,ICU,治疗最基本的环节,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标,.,使用镇静药保持患者安全和舒适是,ICU,治疗最基本的环节,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,镇静和镇痛是,ICU,治疗的基础,镇痛,抗焦虑，镇静,遗忘，催眠,呼吸,循环支持,抗感染，其它,镇静重要性,美国,MV,患者镇静剂的应用逐年增加,Wunsch H,Crit Care Med.;37(12):3031-9.,ICU,病人镇痛镇静治疗的指征,对焦急病人应在祛除多种诱因基础上予以镇静治疗（D级）,在充足祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应当尽快接受镇静治疗（C级）,ICU,病人镇痛镇静的目的,目的,1,消除人机对抗，消除或减轻疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行,目的,2,减少不良刺激及交感,NS,的过度兴奋，,降低病人代谢和氧需氧耗,，为器官功能的恢复赢得时间,目的,3,改善睡眠，,诱导遗忘,，减少病人对,ICU,不良经历的记忆,中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，；44（17）：1158-1166,机械通气患者镇静的目的,减轻患者焦急、躁动、甚至谵妄，改善睡眠，保持正常睡眠-觉醒周期，并诱导遗忘，消除其对病痛的记忆,消除或减轻患者的躯体不适感，使患者耐受人工气道，防止意外拔管,有助于血流动力学稳定,克制呼吸中枢的呼吸驱动力，使机械通气与患者自助呼吸同步，改善通气和减少气压伤的危险性减少内源性PEEP,减少代谢率，减少组织氧耗，并减轻各器官的代谢承担,减少多种应激及炎性损伤，减轻器官损害,发布,5,年来,ICU镇静越来越受关注，但镇静现实状况尤其是程序化镇静现实状况还不乐观,处理镇静问题对策：程序化镇静,镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中,医生,顾虑多、镇静,评估,重视度不够、,频次,不确定、镇静,观念,不够、镇静适度者少,程序化镇静,以镇痛为基础、有镇静计划和目的;并根据镇静评分调整镇静剂用量。,在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦急躁动等症状的原因，尽量采用多种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法）祛除或减轻一切也许的影响原因，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。,程序化镇静,三要素,镇痛、镇静计划和目标,镇痛镇静计划，重要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。,一般的镇静目的：Ramsays评分：3-4分，有时为保证MV的顺利实行，需深度镇静。,疼痛的治疗,阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物，包括芬太尼，舒芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。,对一种患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于诸多原因，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性.,对ICU患者一般应防止使用派替啶，由于它有潜在的神经毒性作用。,疼痛的治疗,某些其他类型的止痛剂或疼痛调整药物，如局部麻醉药（如布比卡因），非甾体类抗炎药（酮咯酸，布洛芬），静脉注射对乙酰氨基酚和抗惊厥药可以辅助药物治疗疼痛以减少阿片类药物的需求。,然而，作为危重患者疼痛管理的唯一替代药剂它们的安全系数和真实性还没有充足的研究过。从非ICU患者研究推测出的药物治疗原则也许并不合用于危重患者的治疗。,疼痛的治疗,神经性疼痛，单独应用阿片类药物后治疗不妥，具有良好胃肠道吸取功能和胃动力的ICU患者可以口服加巴喷丁和卡马西平治疗。,静脉注射对乙酰氨基酚近来已经同意在美国使用，,并且在外科ICU患者术后疼痛或者心脏手术后的疼,痛时联合阿片类药物应用已被证明是安全和有效的,疼痛管理的非药理学干预,音乐疗法和放松技巧,也许可以起到减少阿片类药用药和增强镇痛的作用，这些措施成本低，操作简朴也很安全。,尽管对ICU患者疼痛管理的多模式措施曾经有提到过，不过对这些患者进行有效的非药理学干预的试验研究成果几乎没有刊登过。,镇痛评估,可交流患者,患者的自我汇报也许是最佳的疼痛汇报方式,数字评分,从0-10(不痛疼痛难忍),视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。,语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不一样的疼痛程度,面部表情评分法：,术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，,镇痛评估,不可交流的患者,由于存在认知缺损 镇静 麻醉或者机械通气,需要生理和行为方式的评价,危重症患者中也许缺乏有效性和可靠性,镇静评估,临床常用的镇静评分系统有,主观性镇静评分,Ramsay评分,Riker镇静躁动评分（SAS）,肌肉活动评分（MAAS）等,客观性镇静评估,脑电双频指数（BIS）等措施。,镇静评估注意事项,个体化选择评分措施,主、客观评分相结合并注意频次,在镇静较浅时，主观评价反复性更好，在深度镇静或予以肌松剂不能观测动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,ICU,谵妄诊断的,意识状态评估法,(CAM-ICU,),重要包括如下几种方面：,病人出现忽然的意识状态变化或波动,注意力不集中,思维紊乱,意识清晰度下降,每日唤醒指南推荐,中国镇痛镇静指南推荐：,对接受镇静治疗的患者，应倡导实行每日唤醒制度（A级）,每日唤醒的方法,每日定期临时停止所有镇静药物输注,待脱机条件成熟后停止镇静,Kress JP,et al.N Engl J Med,342(20):1471-7,直至患者清醒并能对的回答至少34个简朴问题,或者逐渐体现出不适或躁动,重新给以镇静至目的镇静水平（Ramsay评分34分）,每日唤醒需观察的指标,每日唤醒的特点,镇痛镇静的撤离,ICU,镇静相关的药物,ICU,镇静常用药物,苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定,丙泊酚 异丙酚,500mg/50ml,；,200ml/20ml,中枢性,受体激动剂 右美托咪定,200ug/2ml,指南推荐,对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得迅速的镇静(c级),需要迅速清醒的镇静，可选择丙泊酚(B级),短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级),长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中,指南推荐,对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。,急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级）,瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（C级）,持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的措施，但需根据镇痛效果的评估不停调整用药剂量，以到达满意镇痛的目的（C级）,舒芬太尼临床特点,镇痛强度高，持续时间久，有效减少严重创伤患者因原发疾病照成的疼痛和各类并发症,2,、安全舒适,用药安全范围广，不良反应少，患者安静舒适，满意度高,3,、抑制应激,有效抑制患者应对,ICU,日常操作的应激反应，提高患者配合度。,与镇静、催眠药物等联合使用具有协同作用，可显著降低镇静、催眠药物的用量。,2,、安全舒适,1,、强效持久,3,、抑制应激,4,、协同镇静,丙泊酚,丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，轻易控制。,丙泊酚输注综合征,是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的患者（5 mgkg-1h-1）。,体现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。,唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同步加强对症支持。,右美托咪定,右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）,2受体激动剂：有很强的镇静、抗焦急作用，且同步具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和或低血压。,是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。,无呼吸克制，唯一可唤醒的镇静药。,短期镇静与长期镇静,短期镇静（3d）：,丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。但丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定。,ICU患者短期镇静宜重要选用丙泊酚与咪唑安定。,长期镇静（3d）：,氯羟安定长期应用的清醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。,低血压，心动过缓,呼吸克制,胃潴留，肠麻痹，便秘,尿潴留,思维混乱,长时间-撤药反应,镇痛镇静的不良反应,起效迅速、平稳,迅速清除，无蓄积,对肝肾功能无影响，代谢产物无活性,价格合适,不影响其他药物的生物降解,治疗范围广泛,对呼吸和循环影响小,理想镇静剂的特点,谵妄的治疗,谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障碍,对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不妥也许会加重谵妄症状,氟哌啶醇是常用的治疗药物,副作用为锥体外系症状，还可引起剂量有关的QT间期延长，增长室性心律失常的危险。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用,一般是间断静脉注射。半衰期长，对急性发作的病人需予以负荷剂量，以迅速起效。,使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化,小结,确定镇痛镇静计划和目的,选择镇痛、镇静评估措施,选用合适的镇静药,每日唤醒,合适撤离镇静药,团体协作,重视非药物手段,感悟,ICU中到达合适的镇静是技术,也是艺术。,THANK YOU!,