抗菌药物医嘱专项点评表.doc

抗菌药物医嘱专项点评表

抗菌药物医嘱专项点评表
病历号：
性别：
年龄：
日期：
医嘱医生：
临床诊断

用药指征
□无
□有
□发热 □WBC↑ □NEU↑ □支原体+ □CRP↑ □PCT↑
□ESR↑ □SAA↑ □病毒+ □其它
细菌培养
□未培养
□已培养
培养标本：□痰 □血液 □粪便 □尿液 □
培养结果：□未发育 □检出菌：
抗菌
药物
三级
管理
药物名称
剂量及用法
用药起止日期

□限制 □特殊 □签字*

□限制 □特殊 □签字*

□限制 □特殊 □签字*

□限制 □特殊 □签字*

□限制 □特殊 □签字*

□限制 □特殊 □签字*
点评要点：
1无细菌感染的检查结果、指征及证据。 □
2.抗菌药物的品种选择不适宜。 □
3.选择的剂型或给药途径不适宜。 □
4.给药剂量或频次及说明书不符。 □
5.抗菌药物使用疗程不当。 □
6.更换抗菌药物证据不足或时机不恰当。 □
7.抗菌药物联合使用不合理。 □
8.无感染指征预防应用抗菌药物。 □
9.有用药禁忌的情况。 □
10.其它_____________________________ □

点评：
*：开具限制级或特殊级的抗菌药物，医嘱医生应具有相应资格或有上级医生签字。合格划“√”不合格划“×”。

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