医院处方点评抗菌药物使用情况表格.doc

医院处方点评抗菌药物使用情况表格
表格

1、处方点评工作表

2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表

3、手术病人抗菌药物使用情况调查表

4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准

14 / 14

处方点评工作表
医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
点 评 人：　　　　　　 　　　　　 填表日期： 　　　
序号
处方日期（年月日）
年龄
(岁)
诊断
药品品种
抗菌药
（0/1）
注射剂
（0/1）
国家基本药物品种数
药品通用名数
处方
金额
处方
医师
审核、调配
药师
核对、发药
药师
是否
合理
（0/1）
存在问题
（代码）
1

2

3

4

5

………………
总计

A=
C=
E=
G=
I=
K=

O=

平均
B=

L=

P=

％

D=
F=
H=
J=

注：
1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；
C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；
E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；
G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；
I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；
K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数
2.存在问题代码
（1）不规范处方 ：
1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
2.医师签名、签章不规范或者及签名、签章的留样不一致的；
3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
5.西药、中成药及中药饮片未分别开具处方的；
6.未使用药品规范名称开具处方的；
7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
11. 单张门急诊处方超过五种药品的；
12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：
16.适应证不适宜的；
17.遴选的药品不适宜的；
18.药品剂型或给药途径不适宜的；
19.无正当理由不首选国家基本药物的；
20.用法、用量不适宜的；
21.联合用药不适宜的；
22.重复给药的；
23.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
24.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：
25.无适应证用药；
26.无正当理由开具高价药的；
27.无正当理由超说明书用药的；
28.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

非手术病人抗菌药物使用情况调查表
_______________医院 病历号：_________________ 序号：
抽样时间：200__年 月 日至200__年 月 日 出院人数_________
1
基本情况
性别 男/女 年龄__ 体重__ 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日
2
诊 断
1、 2、 3、
4、 5、 6、
3
过敏史
有（抗菌药品通用名： ） 无
4
科别
（请填病人具体所属科室）
5
用药目的
£治疗 （感染诊断 ） △预防 未用药
7

用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量）

治疗在£P
预防在
△P
通用名
用量 次数/日
途径
总用量
起止时间（月日 时分）
£△

£△

£△

£△

£△

£△

£△

£△

£△

£△

累计使用抗菌药 种 _____天
8
费用（元）
住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：
9
用药前后实验室检查
体温： ℃（/） ℃（/） 白血球： （/） （/） ALT: （/） （/）AST: （/） （/） BUN: （/） （/） Cr: （/） （/）
病原学检测：做（/）：标本- ( 检出- 菌/未检出 ) 未做
药敏试验：做（/）： (相符/不相符) 未做
10
治疗结果
治愈 好转 无效 继发（医院）感染 有 / 无
11
用药合理性单位评价
合理○P不合理 ◇P
○ ◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项）
○ ◇药物选择 ○ ◇单次剂量 ○ ◇每日给药次数 ○ ◇溶媒
○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程　　 ○ ◇更换药品
○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）
12
用药合理性专家评价合理○P
不合理
◇P
○ ◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项）　
○ ◇药物选择 ○ ◇单次剂量 ○ ◇每日给药次数 ○ ◇溶媒
○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程　 ○ ◇更换药品
○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）
13
备 注

填表人________________
手术病人抗菌药物使用情况调查表
_______________医院 病历号：_________________ 序号：
抽样时间：200__年 月 日至200__年 月 日 出院人数_________
1
基本情况
性别 男/女 年龄__ 体重__ 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日
2
诊 断
1、 2、 3、
4、 5、 6、
3
过敏史
有（抗菌药品通用名： ） 无
4
科别
（请填病人具体所属科室）
5
用药目的
£治疗 （感染诊断 ） △预防 未用药
6
手术情况
手术名称 切口类别 Ⅰ/ Ⅱ / Ⅲ
手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分
术前(初次)用药时机 切皮前 ≤2h />2h /术前未用术后用 术中 追加 /未追加
7

用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量）

治疗在 £P
预防在
△P
通用名
用量 次数/日
途径
总用量
起止时间（月日 时分）
£△

£△

£△

£△

£△

£△

£△

£△

£△

累计使用抗菌药 种 _____天
8
费用（元）
住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：
9
用药前后实验室检查
体温： ℃（/） ℃（/） 白血球： （/） （/） ALT: （/） （/）AST: （/） （/） BUN: （/） （/） Cr: （/） （/）
病原学检测：做（/）：标本- ( 检出- 菌/未检出 ) 未做
药敏试验：做（/）： (相符/不相符) 未做
10
治疗结果
治愈 好转 无效 继发（医院）感染 有 / 无
11
用药合理性单位评价
合理○P不合理 ◇P
○ ◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项）　
○ ◇药物选择 ○ ◇单次剂量 ○ ◇每日给药次数 ○ ◇溶媒
○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程　　 ○ ◇更换药品
○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）
围手术期用药时间（○ ◇术前 / ○ ◇术中 / ○ ◇术后）
12
用药合理性专家评价合理○P
不合理
◇P
○ ◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项）　
○ ◇药物选择 ○ ◇单次剂量 ○ ◇每日给药次数 ○ ◇溶媒
○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程　 ○ ◇更换药品
○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）
围手术期用药时间（○ ◇术前 / ○ ◇术中 / ○ ◇术后）
13
备 注

填表人________________
说 明
抽样方式：将2007年3月12日～18日及6月11日～17日出院病历，分成非手术组（表4－1）及手术组（表4－2），然后各随机采样15份病历，进行病历用药调查（每月30份，两月60份）。
病历号：一份病历填2张以上表时，其第二份表的病历号可在原病历号上加 “－2”，以示区别。
序号：一份病历填2张以上表时，请按自然顺序编号。如，第一份病历须填2张表，序号填1和2；纸质表格及电子表格序号必须一致。
抽样时间：200 年 月 日 至 200 年 月 日：指抽取病历的具体时间范围。出院人数：指抽取病历的时间范围内出院的病人数（即抽取15份病历的底数）。
1、 基本情况：在性别项上划“√”；年龄填实际年龄是？岁/月/天（如35岁可填35岁；1月可
填1月；10天可填10天）；体重填kg数；实际入院时间及出院时间填具体年、月、日。
2、 诊断：填写本次住院的最后诊断（及细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。
3、过敏史：既往（本次住院前）对某一抗菌药曾发生过过敏反应，请在“有”上“√”，并写出药品通用名；如无抗菌药过敏史，请在“无”上“√”。
4、科别：指该患者具体所属科室。
5、用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的，在“治疗”或“预防”项上选一项划“√”，治
疗用药者写明细菌性感染诊断。未用药者在“未用药” 上划“√”。
若一个患者既有“治疗”又有“预防”，请填2张表，并分别进行评价。
预防：针对有或无潜在细菌感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗的人。
治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。
6、手术情况（表4－1无此项）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
手术名称：本次住院所做手术名称。有创检查、治疗，如各种穿刺、活捡、造影、支架、消融等均不列为手术。
手术（切口）类别：
Ⅰ　指清洁手术，为非感染性手术，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及闭合性创伤手术。
Ⅱ　指清洁—污染手术，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。　
Ⅲ　指污染手术，此类手术包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。
手术开始时间：即完成麻醉，开始进行外科手术的时间，写明月、日、时、分。
手术结束时间：手术完成的具体时间，写明月、日、时、分。
术前(初次)用药时机 切皮前≤2h/>2h/术前未用术后用：指手术开始前，初次用药是在切皮前≤2h/>2h或术前未用药术后才用（包括术前未用药手术开始后才用药），选一项“√”；
术中 追加/未追加：指手术中，是否按合理用药要求追加或未追加药物，选一项“√”；
7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用量 (单剂量，以“g”为单位)、次数/日（每日用药次数）、途径（给药的途径，如静滴、肌内、口服、滴眼等）、总用量（单剂量×每日用药次数×用药天数）、用药起止时间（开始用药时间及停药时间均应填写月、日、时、分）。
注射用药请同时写清溶媒名称及用量（ml），类似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素这样的注射液，其溶质及溶媒也要分开填写，如左氧氟沙星（0.2 g/100 ml），应写成：左氧氟沙星0.2 g
0.9％氯化钠100 ml
外用药填写清楚总用量、用法、用药起止时间即可。如，0.25％氯霉素滴眼液8ml总量16ml（2支） 用法滴眼 3次/日 起止时间 6月5日 8:30至6月8日 8:30 。
累计使用抗菌药物种数：指共计使用了几种抗菌药物（同一通用名不同剂型及用法按一个品种统计）；
累计使用抗菌药物天数：开始用药至用药结束的天数（不含出院带药）。
8、费用：
住院总费用：指本次住院的全部费用。
住院药品总费用：指本次住院所用中西药品的全部费用。
住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用（不含出院带药）。
9、用药前后实验室检查：指使用抗菌药物前后的一些检查项目。（/）填写检查日期，如：12月2日（12/2）；每一项填两个，前面填用药前检查，后面填用药后检查。
*用药后体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。
病原学检测：指做细菌检测的情况。标本：填写血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于检测细菌的标本。捡出 菌指查到或培养出某种细菌，请在捡出上“√”，并写出该细菌的名称；未查到细菌，在未捡出上“√”。
药敏试验：指捡出或培养出细菌后是否做了药敏试验，请在做/未做上选一项“√”；（相符/不相符）指经验用药品及药敏试验中的敏感药物，即”S”项下的药物是否一致，请在（相符/不相符）上选一项“√”。
仅预防用药而无治疗用药者，可不填写病原学检测及药敏试验。
10、治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“√”。
治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。
好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。
无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。
继发（医院）感染：指本次住院期间使用抗菌药物后仍发生了新的感染。
*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“√”，上述三种结果不必“√”。
11、用药合理性评价：根据前几项填写的病人情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，然后在相应项○/◇上“√”，各项目上○/◇只能选一个。若联合用药选择不合理◇，则需在括弧内的相应项目上“√”。在用药中没有发生的过程（项目）则无需评价，如，“更换药品”，患者只用一种药，则无须评价该项。若“适应证”评价选择不合理（◇√），则其它各项均不评价；若“适应证”评价选择合理（○√），则其它各项均要逐一评价。预防用药者可不评价治疗用药疗程。围手术期用药时间按合理用药标准要求评价，术中手术时间≥3h即追加用药、失血＞1500ml即追加用药或手术时间<3h、失血<1500ml未追加用药等情况应评价为合理（○√）。
12、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。
　13、用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病人的临床情况评价，个别疑难病历，可请本院药事管理专业委员会组织有关专家判断评价。
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表，针对具体病人评价时，应结合病人的具体情况酌情评定。

围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准

合理
不合理
适应证
有
无
术前（初次）给药时间
术前（切皮前）2h内
术前（切皮前）>2h或术前不用药到术后才用药
术中追加
手术时间≥3h即追加
或失血＞1500ml即追加
手术时间＞3h未追加
或失血＞1500ml未追加
术后用药

Ⅰ类切口*
用药24h内停药
时间＞24h
Ⅱ类切口
用药48h内停药
时间＞48h
Ⅲ类切口**
用药3～7天
时间＞7天
联合用药
有指征，有协同作用
无指征、品种多、有拮抗、增加毒性、理论上无协同作用、重复用药、其它
药物选择
正确
不正确
用药途经
正确
不正确
用量及次数/日
正确
不正确
溶媒种类或体积
正确
错误或过大
更换药品
有依据
无依据

*Ⅰ类切口为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物，须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价
**轻度污染的Ⅲ类切口手术，预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的
Ⅲ类切口手术，请按治疗性应用抗菌药物的原则进行评价。