浙江省--住院病历质量检查评分表(2010版)新.docx

浙江省 医院住院病历质量检查评分表〔2021版〕

科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分：

项 目
分值
检 查 要 求
评 分 说 明
扣 分 及 理 由

病历首页
2
各工程填写完整、正确、标准。
有一处不符要求扣分。过敏史不准确扣1分。

入 院 记 录
一般工程
1
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、标准。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不标准或缺，扣1分。其它工程有缺或不准确或不标准，扣分/项。
主 诉
2
简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
2) 部位、发生时间。〔1分〕原那么不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
a.在病史中发现有病症而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣分。C.时间不准确扣分。
现 病 史
7
1〕发病情况。
2〕主要病症特点及其开展变化情况。
3〕伴随病症。
4〕有鉴别诊断意义的阴性病症与体征。
5〕发病以来诊治经过及结果。
6〕发病以来一般情况。
7〕与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症，可能的原因不清楚，扣0.5/项。
b.按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度以及演变开展情况与伴随病症。缺扣分/项。
c.记录入院前，在院内、外承受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号〔“〞〕以示区别。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
既 往 史
2
1〕既往一般安康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统
等重要的疾病史。
2〕手术、外伤史，传染病史，输血史。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣分。
b.缺食物、药物过敏史，扣2分。
c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣分。
个 人 史
婚 育 史
2
1〕个人史〔出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史〕。
2〕婚育史〔婚姻状况、结婚年龄、配偶安康状况、有无子女
等〕、月经史。
a.个人史及婚育史缺扣1分，不标准扣0.5分。
b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间〔或闭经年龄〕，月经量、痛经及生育等情况，/处。
家 族 史
1
1〕父母、兄弟、姐妹安康状况。
2〕有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
/项，缺家族史扣1分。
体格检查
5
1〕工程填写完整、准确、标准。
2〕与该病症鉴别诊断有关的体检工程完整。
3〕专科检查情况完整、准确、标准。
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项〔生命体征缺项：1分/处〕。
b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣分。
c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。
辅助检查
1
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
未记录辅助检查与结果，扣0.5~1分。
诊 断
2
1〕初步诊断合理〔病史中有相应的依据〕、主次清楚、全面。
2〕修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。
a.初步诊断缺一项、或不准确、不标准或排序有缺陷，扣1分/项。
对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。
b.修正诊断、补充诊断不标准或病程录中无相应记录，扣1分/项。
签名
完成时限

1〕入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。
2〕入院记录在24小时内完成。
a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。
b.不按时完成的扣10分。
备注：1.本表依据卫生部、本省的标准制订。2.对病历书写中严重不符合标准处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。4.另自订病历书写标准不予成认；与本表不一，按本表要求评。5.打印病历应符合本标准内容。6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。7. 再入院、入院缺乏24小时出院或死亡记录按“标准〞要求评分。

项 目
分值
检 查 要 求
评 分 说 明
扣 分 及 理 由

首次病程录
4
1〕病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进展全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。
2〕拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进展分析；并对下一步诊治措施进展分析。
3〕诊疗方案：提出具体的检查及治疗措施安排。
4〕必须由执业医师书写与签名。
a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。
b.单纯外〔烧〕伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。
c.诊疗方案不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。
d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。
e.打印病历无执业医师签名扣5分。

病

程

记

录
上级医师
查房记录
6
1〕主诊医生〔医疗组长〕对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。
2〕主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案；每周必须有2次主治医师查房的记录。
3〕每周必须有1次副高或以上医生〔或科主任〕查房的记录。
4〕查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论〔诊断依据与鉴别诊断分析〕及诊疗方案和考前须知。
5〕疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48
小时内查房记录，扣5分；其内容不标准扣1~2分。
b.对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。
c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分。
d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不标准扣2分。
e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。
f..疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。
g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不标准，扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2分。

日常病程
记 录
10
1〕病人病症、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观
察并记录所采取的处理措施和效果。
2〕按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。
3〕重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。
4〕记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、考前须知及效果。
5〕记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。
6〕交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交〔接〕班记录、转科记录可代替阶段小结。
7〕抢救记录应在抢救完毕后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
8〕出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
9〕非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。
a. 病程记录内容应客观、真实，1~8项中记录不标准或缺，分/处。有缺、不真实扣1分。
b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣1~2分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。
、或缺应有的查房记录，扣2分/次。
d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不标准扣2分；
e.使用、更改重要治疗药物〔如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗〕、诊疗措施，无记录分别扣2分。
f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。
g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说原因；有记录无分析扣分。
h.非执业医师书写的各记录，无执业医生审核、签字，1处扣2分，重要局部可扣5分，可累计扣分。

有创诊疗
操作记录
4
1〕有患者知情选择同意书。
2〕应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反响，术后考前须知，操作医师签名。
3〕操作后回病室应有医嘱、考前须知、有关体征的记录。
a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。
b.操作记录中内容不标准，扣1分/项〔处〕。
医嘱、考前须知记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。
知情同意书
15
1〕非手术病人72h内知情告知记录及时，内容符合标准。外科入院不拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、根底疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。
2〕知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人＞200元材料使用、贵重、自费药品使用等。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。
3〕入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。
4〕自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。
5〕非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
a.放化疗、大剂量〔甲基强的松龙≥500mg/天〕或疗程＞５天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。
b.知情书中记录不标准或缺项，扣0.5分/项〔处〕；无患方签名的视作缺失。无患方签署时间扣1分。
c. 病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记录，缺5分/次。
d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。
e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣3分。
f. 特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣2分。
围手术期记 录
15
1〕术前须有主刀查房记录〔急诊手术，术前准备门诊完成且由主
刀接诊、入院24h内手术的可不要求〕；
2〕术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知，手术者术前查看患者相关情况等。
3〕术前讨论记录〔病情较重或手术难度较大时〕内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
4〕手术知情同意书内容符合标准〔包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名、签署时间等〕。
5〕凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。＞200元材料使用等。
6〕术中改变预定术式，须有术中谈话记录。
7〕手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。内容包括一般工程、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现〔含冰冻病理结果〕及处理、切下标本处理等。
8〕手术平安核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
9〕术后首次病程录手术后即时完成、内容符合标准〔术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点；术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名〕。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。术后48小时内必须有主刀医生查房的记录〔外院专家主刀可由一助代替〕。
10〕麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、标准。
a.1~10项中内容不标准或缺项，扣0.5~1分/处。
b.无主刀术前查房记录扣2分，缺术前小结扣2分。
c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。疑难手术审批内容缺项或不标准，扣2分/处。
d.手术记录的内容缺项或不标准，扣2分/处。一助书写的无主刀医生签字扣2分，二助及以下医生书写手术记录的扣5分。手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各扣3~5分/项。缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。
e.术后首次病程录缺生命体征和特别考前须知，扣2分/处。未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。
f.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房扣2分。〔主刀医师是主治医师、查房记录可合并〕。
g.手术平安核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分。无各扣10分
h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不标准，扣2分/处。
i.无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。如内容不标准，扣1~2分/处。

会诊记录
2
1〕常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记录。
2〕申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
3〕会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
4〕病程记录中要记录会诊意见执行情况。
a.会诊单不标准或缺项，扣1分/项。
b.急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。
c.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。
输血、血
制品使用
2
1） 输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。
2） 有输血前化验检查〔急诊术前留标本供术后补查〕。
3） 当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有
无输血反响
a.记录不标准或缺项，扣1分/项〔处〕。
b.未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。
2010年10月1日以后的病历。血制品不要求输血前化验检查。
出院〔死亡〕记录
5
1〕于患者出院〔死亡〕24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院〔死亡〕诊断、出院医嘱及考前须知。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
2〕出院诊断依据充分、诊断明确、全面。
3〕死亡病例讨论记录患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
a.1~3项记录不标准，扣1分/项〔处〕。
b.未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。
出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣
分；考前须知不全扣1分。
c.死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。
d.死亡病例讨论记录不标准扣1分，缺扣5分。
且住院时间＞7天者缺出院前疑难病例讨论〔会诊〕记录，扣2分。
住院期间
辅助检查
2
1〕住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。
2〕须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。
3〕手术病例术前完成常规检查〔血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型〔微创〕、专科手术等可视病情而定〕。
4〕辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐标准，结果有标记。
5〕住院期间检查报告单完整无遗漏。
a.各辅助检查单不标准，扣1分/项〔处〕。
b.有医嘱一般检查缺1次报告单且病程录中无说明，扣2分/次。
c.对诊断与治有重要价值的检查〔CT、MRI、内镜、活检病理
等〕缺1次报告单，扣5分/次。
医嘱单
3
1〕每项医嘱应有明确的开具或停顿时间。
2〕医嘱内容应当清楚、完整、标准，制止有非医嘱内容。
3〕每项医嘱开具或停顿均应有医师手写或电子签名。
a.医嘱单记录不标准或缺，扣1分/项〔处〕。
b.书写不清扣1分。

诊治合理性
准确性
5
1〕诊疗措施合理、符合医疗原那么和标准。
2〕诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。
3〕入院与出院主要诊断符合。
a.诊疗措施如严重违反医疗原那么和标准，严重违反用药原那么及
剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时
的酌情扣2~5分。
b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，
扣1分/处。
c.主要诊断的依据不充分，扣3~5分。

书写根本要求
2
1〕错处用双划线划去在其旁修〔补〕正，有修〔补〕正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。
2〕字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确。
3〕病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现1处扣2分并累计超扣。
4〕已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保存原始记录附在本页后。
a.修〔补〕正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。
b.手书字迹潦草视情扣1~2分。页码标示错误或缺扣1分/处。病历排序不正确，扣3分。
c.发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。
d.病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。打印病历字迹不清、字体小于五号的，扣2分/页。
应部位须有执业医生手写签名。

浙江省病历质控中心制订 检查者 检查日期