门诊病历示范(使用的模板).doc

门诊病历示范(使用的模板)
《成都通用门诊病历》病历记录格式
医疗机构：
科别：
就诊时间： 年 月 日
主诉： （★无主诉单项否决为丙级病历）
现病史：
既往史： （复诊病人不需要再次书写）
体格检查： （记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）
辅助检查结果： （符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）
处理： 诊断：
（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历） （★无诊断单项否决为丙级病历）
（应记录门诊处方用药） （主次诊断均应列出，排列恰当）
（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）
（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）
医师签名（盖章）：（★无签名单项否决为丙级病历）
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。
2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准（2011年）》制定。 成都市新都区人民医院门诊部2013.1.
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