表2-2-医疗机构诊疗科目申报表-请在口中划“√”.docx

表2-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√〞
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
口15．精神科 口31. 病理科
口15. 01 精神病专业 口32. 医学影像科
口15．02 精神卫生专业 口32．01 X线诊断专业
口15．03 药物依赖专业 口32．02 CT诊断专业
口15．04 精神康复专业 口32．03 磁共振成像诊断专业
口15．05 社区防治专业 口32．04 核医学专业
口15．06 临床心理专业 口32．05 超声诊断专业
口15．07 司法精神专业 口32．06 心电诊断专业
口15. 08 其他 口32．07 脑电及脑血流图诊断专业
口16. 传染科 口32．08 神经肌肉电图专业
口16．01 肠道传染病专业 口32．09 介入放射学专业
口16．02 呼吸道传染病专业 口32．10 放射治疗专业
口16．03 肝炎专业 口32．11 其他
口16．04 虫媒传染病专业 口50．中医科
口16．05 动物源性传染病专业 口50．01 内科专业
口16．06 蠕虫病专业 口50．02 外科专业
口16．07 其他 口50．03 妇产科专业
口17．结核病科 口50．04 儿科专业
口18．地方病科 口50．05 皮肤科专业
口19．肿瘤科 口50．06 眼科专业
口20. 急诊医学科 口50．07 耳鼻咽喉科专业
口50．08 口腔科专业
口50．09 肿瘤科专业
口21．康复医学科 口50. 10 骨伤科专业
口22．运动医学科 口50．11 肛肠科专业
口23．职业病科 口50．12 老年病科专业
口23．01 职业中毒专业 口50．13 针炙科专业
口23．02 尘肺专业 口50．14 推拿科专业
口23．03 放射病专业 口50．15 康复医学专业
口23．04 物理因素损伤专业 口50．16 急诊科专业
口23．05 职业安康监护专业 口50．17 预防保健科专业
口23．06 其他 口50．18 其他
口24．临终关心科 口51．民族医学科
口51．01 维吾尔医学
口25．特种医学及军事医学科 口51．02 藏医学
口26．麻醉科 口51．03 蒙医学
口30．医学检验科 口51．04 彝医学
口30．01 临床体液、血液专业 口51．05 傣医学
口30．02 临床微生物学专业 口51．06 其他
口30．03 临床生化检验专业 口52．中西医结合科
口30．04临床免疫、血清学专业
口30．05其他

表 3 人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士

生

药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士

人员

检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士

人员

护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
人员

放射技
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

术人员

工程技
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

术人员

研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

人员

教学
教授
副教授
讲师
助教

人员

财会
高级会
计师
会计师
助理会计师
会计员

人员

管理人员

工 人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

表4 仪器设备情况

名 称

数量

名 称

数量

(1)伽玛刀

(10)r一照相机

(2)核磁共振成像仪(MRI)

(11)体外循环机

大

(3)全身CT

(12)腹腔镜(手术用)

型

(4)头部CT

(13)碎石机

仪

(5)钴一60治疗机

(14)彩色多普勒成像仪

器

(6)加速器

(15)自动生化分析仪(10万元以上)

设

(7)500mA X光机

(16)血液透析机

备

(8)800mA X光机

(17)环氧乙烷消毒设备

(9)1000mA以上X光机

普

通

设

备

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

表5 上一年业务工作概况

服
务
量

门诊诊
疗人次

急诊诊 疗人次

入院病
人人次

床位周
转次数

出院者平
均住院日

床位使用
率(％)

家庭病床
(张)

出诊人次

国家拨款
业务
集
捐
贷
其
收入
来源

经常性拨款

专款
收入

资

款

款

他

(万元)

业务收
药品费
检查费
手术费
住院床位费
挂号费
诊查费
其他
入分类
(万元)

人员开支

支出

根本工资

奖金补贴
药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

其他

(万元)

平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)

平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均每天住院医疗费(元)

计算机

应用

口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计

口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研工程管理

口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他

表6 提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业

登记提交

的文件、

证 件

上级主管

部门签署

意 见

年 月 日 (章)

表7 审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见

签字： 年 月 日
主管领导
意 见

签字： 年 月 日
局长
核批

签字： 年 月 日

表8 核准登记事项
执业许可证登记号：

(医疗机构代码)
医疗机构类别：
名称：
地址： ：

法定代表人(主要负责人)：
所有制形式：
注册资金(资金)
职工人数
效劳对象：
效劳方式：
占地面积： m2
建筑面积： m2
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他工程：

核准药品种类：

表9 核发?医疗机构执业许可证?及归档、公告情况
批准文号

核准日期

领证人签字： 领证日期：
发证人签字： 发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日
医疗机构
登记公告
登载情况
记 录

记录签字： 年 月 日
备
注