急性缺血性脑卒中.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性缺血性脑卒中,急性缺血性脑卒中,第1页,概述,急性缺血性脑卒中（,acute ischemicstroke,，,AIS,）：,各种原因造成,脑组织血液供给障碍,，并由此产生,缺血缺氧性坏死,，,进而出现,神经功效障碍,一组,临床综合征,。,1,中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,J.,中华神经科杂志,48(4,）,:246-257.,2,倪金迪,李响,刘梅,等,.,脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南关键内容,(,年,AHA/ASA,版,)J.,中国临床神经科学,23(2):168-174.,急性缺血性脑卒中,第2页,3,中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,J.,中华神经科杂志,48(4,）,:246-257.,急性缺血性脑卒中,第3页,脑血管病在全球居死因第二位，在中国近年已跃 升为,首位死因,脑卒中 年发病率,120,180/10,万,年死亡率,60,120/10,万,残障率,75,4,国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，中国脑卒中防治汇报（,）,R.,北京：中国协和医科大学出版社，,.,流行病学,急性缺血性脑卒中,第4页,诊疗流程,内容,急诊室处理,救治原则,院前处理,急性缺血性脑卒中,第5页,院前卒中识别,若患者突然出现以下情况：,一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或了解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或含糊眩晕伴呕吐；既往少见严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。应尽快联络抢救中心,一、院前处理,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,急性缺血性脑卒中,第6页,尽早识别疑似脑卒中患者，现场进行简明评定和必要抢救处理，尽快将患者送到附近有条件医院深入诊治（,I,级推荐，,c,级证据,),）,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第7页,一、建立脑卒中诊治快速通道,二、病情评定,（一）病史和体征,（二）脑及其血管检验,（三）试验室检验,三、诊疗和病因分型,（一）诊疗,（二）病因分型,二、急诊处理,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第8页,急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评定病情和做出诊疗至关主要。,当前美国心脏协会,/,美国卒中协会指南提倡从急诊就诊到开始溶栓应争取在,60,分钟,内完成；,我国急性缺血性脑卒中诊治指南也推荐对疑似脑卒中患者进行快速诊疗，尽可能在抵达急诊室后,60,分钟内完成,脑,CT,等基本评定并做出治疗决定。,一、建立脑卒中诊治快速通道,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第9页,诊疗和评定步骤,是否适合,溶栓治疗？,缺血性？,出血性？,是否为,脑卒中？,排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体主要脏器功效严重障碍等引发脑部病变,尽快进行头颅影像学（,CT/MRI),检验，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中,发病时间是否在,3 h,、,4.5 h,或,6 h,内，有没有溶栓适应证,年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范,急性缺血性脑卒中,第10页,（一）病史和体征,1,、病史采集：包含症状开始时间，若于睡眠中 起病，应以最终表现正常时间作为起病时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。问询,症状出现时间,最为主要,2,、体格检验：,评定,气道、呼吸和循环,功效后马上普通体格检验与神经系统体检,3,、量表评定疾病严重程度：,二、病情评定,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第11页,惯用量表有：,(1,）中国脑卒中患者临床神经功效缺损程度评分量表,(1995,）,(2,）美国国立卫生研究院卒中量表,(the Nation Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS,）,当前国际上最惯用量表,(3,）斯堪纳维亚卒中量,(ScandinavianStrokeScale,，,SSS,）,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第12页,（,1,）中国脑卒中患者临床神经功效缺损程度评分,(1995,）：,评定急性缺血性卒中患者病情严重度。包含,8,个维度，分别是意识、水平凝视功效、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。,总分为,45,分,分为轻型（,015,分）、中型（,1630,分）、重型（,3145,分）。,对,预后预测,不如美国国立卫生研究院卒中量表（,NIH Stroke Scale,NIHSS,）全方面,急性缺血性脑卒中,第13页,（,2,）美国国立卫生研究院卒中量,(theNationalInstitutes of Health Stroke Scale,NIHSS,）当前国际上,最惯用量表,。,评定脑卒中后主要临床表现,满分为,42,分,01,分 正常或近乎正常；,14,分 轻度卒中,/,小卒中；,515,分 中度卒中；,1520,分 中,-,重度卒中；,2142,分 重度卒中。,基线评定,16,分患者很有可能死亡，而,6,分很有可能恢复良好；每增加,1,分，预后良好可能性降低,17%,。,急性缺血性脑卒中,第14页,神内惯用其它相关量表,1,、,Glasgow,昏迷评分（,GCS,）,：,分数越低则意识障碍越重,满分为,15,分,，表示意识清楚，,预后最好,；,1214,分为轻度意识障碍；,911,分为中度意识障碍；,8,分以下为昏迷；,8,分或以上恢复机会大,；,3-5,分潜在死亡危险,；,最小得分,3,分，预后最差,。,尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射,2,、,日常生活能力,Barthel,指数（,BI,）：,得分越高，独立性越好,急性缺血性脑卒中,第15页,（二）脑及其血管检验,1,、脑部检验,（,1,）平扫,CT,：急诊平扫,CT,可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助判别非血管性病变,(,如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者,首选,影像学检验方法。,（,2,）多模式,CT,：灌注,CT,可区分可逆性与不可逆性缺血，因,此可,识别缺血半暗带,。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第16页,（,3,）磁共振成像MRI:识别,急性小梗死灶,及,后颅窝梗死,优于平扫CT；弥散加权成像DWI:在症状出现数分钟内就可发觉缺血灶可早期确定大小、部位与时间，对早期发觉小梗死灶较标准,MRI,更敏感。,MRI,可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有,费用较高、检验时间长及患者本身禁忌证,(,如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第17页,半暗区：急性脑梗死早期血流并未完全中止，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态。,急性缺血性脑卒中,第18页,2,、脑血管检验：,惯用检验包含颈动脉超声、经颅多普勒,(TCD,）、磁共振,脑血管成像,(MRA,）、,CT,血管造影,(CTA,）和数字减影血管造影,(DSA,）等。,其中,DSA,：准确性最高，是脑血管病变诊疗,金标准,，但缺点是,有创性,和有一定风险,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第19页,（三）试验室检验,对疑似卒中患者应进行常规试验室检验，方便排除类卒中或其它病因。,全部患者都应做检验,：,1,、血糖、肝肾功效和电解质；,2,、心电图和心肌缺血标志物；,3,、全血计数，包含血小板计数；,4,、凝血酶原时间,(PT,）,/,国际标准化比率,(INR,）和活化部分凝血活酶时间,(APTT,）；氧饱和度。,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第20页,三、诊疗和病因分型,（一）诊疗,急性起病,局灶神经功效缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全方面神经功效缺损,症状或体征连续时间不限（当影象学显示有责任缺血病灶时），或连续,24h,以上（当缺乏影像学责任病灶时）,排除非血管性病因,脑,CT/MRI,排除脑出血,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,急性缺血性脑卒中,第21页,对急性缺血性脑卒中患者进行病因,/,发病机制分型有利于指导治疗、判断预后和选择二级预防办法。,当前,国际广泛使用,急性卒中,Org10172,治疗试验,(TOAST,）病因,/,发病机制分型：,大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其它明确病因型和不明原因型等五型,二、病因分型,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第22页,缺血性卒中病因分型,(TOAST),缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其它病因,病因不明,非心源性缺血性卒中,急性缺血性脑卒中,第23页,当前国际上基于病因学其它分型,急性缺血性脑卒中,第24页,依据临床表现分型,牛津郡小区卒中计划（,oxfordshire community stroke project,OCSP,）分型,依据临床表现快速分型，提醒受累血管及梗塞灶大小和部位,完全前循环梗塞（,TACI,）,部分前循环梗塞（,PACI,）,腔隙性梗塞（,LACI,）,后循环梗塞（,POCI,）,急性缺血性脑卒中,第25页,治疗标准,普通处理,专科处理,急性期并发症处理,早期康复,早期开始二级预防,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第26页,吸氧与呼吸支持,心脏监测与,心脏病变处理,体温控制,血压控制,血糖控制,营养支持,普通处理,一、普通处理,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第27页,血压控制,急性缺血性脑卒中,第28页,血糖控制,(1,）血糖超出,10mmol/L,时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在,7.7mmol/L,至,10 mmol/L,。,(2,）血糖低于,3.3mmol/L,时，可给予,10%20%,葡萄糖口服或注射治疗，目标是到达正常血糖。,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第29页,(1,）提议对患者进行定时营养风险评定；,(2,）有呛咳吞咽困难者，,行饮水试验,以评定吞咽功效；,(3,）吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食,日本学者洼田俊夫提出，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症患者。,患者端坐，喝下,30,毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。,正常：,1,级，,5,秒之内；可疑：,1,级，,5,秒以上或,2,级；异常：,3-5,级,营养支持,急性缺血性脑卒中,第30页,洼田饮水试验,1,级,(,优,),能顺利地,1,次将水咽下,2,级,(,良,),分,2,次以上，能不呛咳地咽下,3,级,(,中,),能,1,次咽下，但有呛咳,4,级,(,可,),分,2,次以上咽下，但有呛咳,5,级,(,差,),频繁呛咳，不能全部咽下,急性缺血性脑卒中,第31页,治疗及护理干预,讨论,评定结果：,3,级：给予指导自行吞咽训练,4,级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练,5,级：留置胃管,急性缺血性脑卒中,第32页,二、专科处理,（一）溶栓,（二）血管内介入治疗,（三）抗血小板治疗,（四）抗凝治疗,（五）降纤治疗,（六）扩容治疗,（七）扩张血管,（八）其它改进脑血循环药品,（一）溶栓,（二）血管内介入治疗,（三）抗血小板治疗,（四）抗凝治疗,（五）降纤治疗,（六）扩容治疗,（七）扩张血管,（八）其它改进脑血循环药品,（九）神经保护,（十）其它疗法,（十一）中医中药,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第33页,溶栓治疗是当前,最主要,恢复血流,办法之一，,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA),和,尿激酶（,UK),是我国当前使用主要溶栓药，当前认为有效,抢救半暗带组织时间窗,为,4.5 h,内或,6 h,内溶栓相关处理,应亲密监护基本生命功效（包含,T,、,P,、,R,、,BP,和意识状态），需紧急处理情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。,（一）溶栓,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范,急性缺血性脑卒中,第34页,应用,rt-PA,静脉溶栓,对缺血性脑卒中发病,3 h,内（,级推荐，,A,级证据）和,3,4.5 h,（,级推荐，,B,级证据）患者，应按照适应证和禁忌证（表,2,、表,3,）严格筛选患者，尽快静脉给予,rt-PA,溶栓治疗。,(,级推荐，,A,级证据）,剂量与给药方法：,rt-PA,0.9 mg/kg,(,最大剂量,为,90 mg,),静脉滴注,，其中,10%,在,最初,1 min,内静脉推注，其余,90%,药 物溶于,100 ml,生理盐水,，连续静脉,滴注,1 h,用药期间及用药,24 h,内应严密监护患者。,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范,急性缺血性脑卒中,第35页,急性缺血性脑卒中,第36页,注：,rtPA:,重组组织型纤溶酶原激活剂,表,3,同；,INR,：国际标准化比率；,APTT,：活化部分凝血酶时间；,ECT,：蛇静脉酶凝结时间；,TT,：凝血酶时间,急性缺血性脑卒中,第37页,注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率,急性缺血性脑卒中,第38页,应用尿激酶静脉溶栓,如,没有条件使用,rt-PA,，且发病在,6 h,内，可参考适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。,给药方法：尿激酶,100,万,150,万,I U,，溶于,生理盐水,100,200ml,，连续静脉,滴注,30 min,急性缺血性脑卒中,第39页,静脉溶栓监护及处理,急性缺血性脑卒中,第40页,动脉溶栓,当前尚,缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性循证研究结果,，动脉溶栓可提升再通率和改进结局，但增加颅内出血发生率，并不降低死亡率。,动脉溶栓越早，效果越好；动脉溶栓要求在有条件医院进行。,适应证、禁忌证、相对禁忌证：可参考静脉溶栓相关内容，发病,6,小时内由,大脑中动脉闭塞造成严重卒中,且不适合静脉溶栓患者,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第41页,药品使用方法用量：,动脉溶栓,rtPA,剂量普通为静脉溶栓,1/3,，普通剂量不超出,22mg,，注射速度通常为,1mg/min,，或采取脉冲注射方法；尿激酶最高剂量普通不超出,60,万单位。,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第42页,(,二）血管内介入治疗,包含,动脉溶栓,(,详见前述）、,机械取栓,、,血管成形术,和,支架置入术,。,近年来国际大型临床研究证实血管内取栓治疗急性大动脉闭塞有效性与安全性。,国内外指南,仍强调静脉溶栓,主要性，推荐静脉溶栓桥接血管内取栓治疗，血管内介入治疗需在有条件且围手术期并发症低医院进行。,急性缺血性脑卒中,第43页,(,三）抗血小板治疗,1.,不符合溶栓适应证且无禁忌证缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服,阿司匹林,150300mg/d,急性期后可改为,预防剂量,(50300mg/d,）。,2.,发病在,24,小时内,轻型缺血性脑卒中患者,(,NIHSS,评分,3,），应尽早给予,阿司匹林联合氯吡格雷,治疗,21,天,，但应严格观察,出血风险,。,(3),溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药品应在溶栓,24,小时后,开始使用。,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中,第44页,(4),对不能耐受阿司匹林者，可考虑选取,氯吡格雷等抗血小板治疗,（,5,）对缺血性卒中再发或 高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或,TIA,后,第,1,个 月内,，阿司匹林,75 mg/d,联合,氯吡格雷,75 mg/d,优于单用,阿司匹林。,未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证患者发病后尽早服用司匹林,150 300 mg/d,，急性期后阿司匹林 林,75 150 mg/d,。,中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,抗血小板治疗中国教授共识,急性缺血性脑卒中,第45页,（四）抗凝治疗,(1),对,大多数急,性缺血性脑卒中患者，,不推荐无选择,地早期进行抗凝治疗,(I,级推荐，,A,级证据,),。,(2),关于,少数特殊患者抗凝治疗,，可在慎重评定风险效益比后慎重选择,(,级推荐，,D,级证据,),。,(3),特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在,24 h,后使用抗凝剂,(I,级推荐，,B,级证据,),。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,急性缺血性脑卒中,第46页,(4),对缺血性卒中,同侧颈内动脉有严重狭窄,者，使用急性抗凝疗效尚待深入研究证实,(,级推荐，,B,级证据,),。,(5),凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中有效性尚待更多研究深入证实。当前这些药品只在临床研究环境中或依据详细情况个体化使用,(,级推荐，,B,级证据,),。,TOST,分型中,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,急性缺血性脑卒中,第47页,（五）降纤治疗,对不适合溶栓并经过严格筛选脑梗死患者，尤其是,高纤维蛋白血症者,可选取降纤治疗,(,级推荐，,B,级证据,),。,当前国内使用降纤药品有降纤酶和巴曲酶，其它降纤制剂如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。,巴曲酶,：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、抚慰剂平行对照研究提醒巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,急性缺血性脑卒中,第48页,巴曲酶,【,使用方法用量,】,成人首次剂量通常为,10BU,，维持量可视病人情况酌情给予，普通为,5BU,，隔日一次，药液使用前用,100 ml,以上生理盐水稀释，静脉点滴,1,小时以上。,以下情况首次使用量应为,20BU,，以后维持量可减为,5BU,：,1,、给药前,血纤维蛋白原,浓度达,400 mg/dl,以上时。,2,、急性脑梗死患者，,首次剂量为,10BU,，,另二次各为,5BU,，隔日一次，共三次。使用前用,250 ml,生理盐水,稀释，静脉点滴,1,小时,以上。,急性缺血性脑卒中,第49页,今后应有其它治疗脑梗死药品继续治疗。通常疗程为,一周,，,必要时,可增至,3,周,；慢性治疗可增至,6,周，但在,延长久间,内,每次,用量减至,5BU,隔日,点滴。,急性缺血性脑卒中,第50页,（六）扩容治疗,对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩容；,对于,低血压或脑血流低灌注,所致急性脑梗死如,分水岭梗死,(,又称边缘带梗死，指是发生在两个动脉供血区域交界处梗死,),可考虑扩容治疗，,但应注意,可能加重脑水肿、心功,能衰竭等并发症，,这类患者不推荐用扩容治疗。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,急性缺血性脑卒中,第51页,（七）扩张血管,对普通缺血性脑卒中患者，,不推荐,扩管治疗,(,级推荐，,B,级证据,),中国急性缺血性脑卒中诊治指南,急性缺血性脑卒中,第52页,（八）其它改进脑血循环药品,在临床工作中，依据随机对照试验研究结果,，,个体化应用丁基苯酞或人尿激肽原酶,一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验显示：,人尿激肽原酶治疗组功效结局较抚慰剂组显著改进并安全。,几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验显示：,丁基苯酞治疗组神经功效缺损和生活能力评分均较对照组显著改进，安全性好。,急性缺血性脑卒中,第53页,丁苯酞软胶囊,空腹口服，一次两粒（,0.2g,）一日三次，二十天为一疗程。,以下患者禁用：,1,、对本品或,芹菜过敏者禁用,。,2,、有严重出血倾向者禁用。,1,、餐后服用影响药品吸收，提议,餐前,服用。,2,、肝、肾功效严重受损者慎用。,3,、用药过程中需注意,肝功,改变。,4,、因本品缺乏出血性脑卒中临床研究数据，故不推荐出血性脑卒中患者使用。,5,、有,精神症状者慎用,。,急性缺血性脑卒中,第54页,人尿激肽原酶,本品主要成份及其化学名称为,人尿激肽原酶,，系从新鲜人尿中提取精制一个由,238,个氨基酸组成,糖蛋白,。,应在起病,48,小时内开始用药。每次,0.15PNA,单位,溶于,50ml,或,100ml,氯化钠注射液中，静脉滴注,30,分钟，每日,1,次，,3,周为一疗程。,急性缺血性脑卒中,第55页,1.,有药品过敏史或者过敏体质者慎用。,2.,有个别病例可能对尤瑞克林反应尤其敏感，发生血压急剧下降。,故在应用本品时需亲密,观察血压,，药品滴注速度,不能过快,，尤其在开始注射,15,分钟,内,应迟缓,，整个滴注应控制在,30,分钟左右滴完。假如病人在用药过程中出现血压显著下降，应马上停顿给予本品，进行升压处理。,急性缺血性脑卒中,第56页,3.,本品与,血管担心素转化酶抑制剂类,(,如卡托普利、赖诺普利等,),药品存在,协同降压作用,，应,禁止联合,使用。,4.,使用时需注意，本品溶解后应马上使用。,急性缺血性脑卒中,第57页,（九）神经保护,随机双盲抚慰剂对照试验提醒,依达拉奉、胞二磷胆碱脑活素,能够改进预后，临床实践中应依据详细情况个体化使用；,他汀药品,除含有降低低密度脂蛋白胆固醇作用外还含有神经保护等作用，,缺血性脑卒中起病前已服用他汀患者可继续使用他汀治疗,。,急性缺血性脑卒中,第58页,依达拉奉,一次,30mg,，每日,两,次，加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，,30,分钟,内滴完，一个疗程为,14,天以内。尽可能在发病后,24,小时,内开始给药。,1,、,重度肾功效衰竭患者,（有致肾功效衰竭加重可能）,2,、既往对本品有过敏史患者。,急性缺血性脑卒中,第59页,1,、,孕妇或有妊娠可能,妇女,禁用,本品（尚不能确定关于妊娠期给药安全性）。,2,、,哺乳期妇女禁用,。必须应用时，在给予本药期间应停顿哺乳,.,儿童不应使用本品（因没有使用经验，尚不能确定儿童用药安全性）,因老年生理机能低下，出现不良反应出现时应停顿给药并适当处理。普通而言，高龄患者（,80,岁以上）应慎用。,急性缺血性脑卒中,第60页,1,、与,先锋唑啉钠、盐酸哌拉西林钠、头孢替安钠,等抗生素适用时，有致,肾功效衰竭加重,可能，所以合并用药时需进行屡次肾功效检测等观察。,2,、本品标准上必须用,生理盐水,稀释,（,与各种含有糖分输液混合时，可使依达拉奉浓度降低）。,3,、不可和高能量输液、氨基酸制剂混合或由同一通道静滴（混合后可致依达拉奉浓度降低）。,4,、勿与,抗癫痫药,（地西泮、苯妥英钠等）混合（产生混浊）。,5,、勿与,坎利酸钾,混合（产生混浊）。,急性缺血性脑卒中,第61页,1,、,轻、中度肾功效损害,患者慎用（有致肾功效衰竭加重可能）。,2,、,肝功效损害,患者慎用（有致肝功效损害加重可能）,3,、,心脏疾病,患者慎用（有致心脏病加重可能，或可能伴见肾功效不全）。,4,、,高龄,患者慎用（已经有多例死亡病例报道）。,因有加重急性肾功效不全或肾功效衰竭而致死病例，所以在本品给药过程中应进行屡次,肾功效检测,，同时在给药结束后继续亲密观察，出现,肾功效下降表现或少尿,等症状情况下，,马上停顿给药,，进行适当处理。,急性缺血性脑卒中,第62页,（十）其它疗法,高压氧和亚低温疗效和安全性,还需开展高质量随机对照试验证实。,急性缺血性脑卒中,第63页,（十一）中医中药,结合脑梗死西医病理学改变，中西医结合理论提醒血瘀证存在，采取,活血化瘀方药,治疗脑梗死已被临床广泛应用。,银杏叶制剂,可去除机体内过多自由基抗血小板凝集改进脑循环等作用,当代药理证实,：,疏血通注射液,有效成份主要为水蛭素和蚓激酶等，含有,抗凝促进纤溶系统、抗血小板聚集、改进侧支循环、抗炎、脑保护,等作用。,中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治教授共识,急性缺血性脑卒中,第64页,三、急性期并发症处理,(,一）脑水肿与颅内压增高,(,二）梗死后出血,(,出血转化）,(,三）癫痫,(,四）肺炎,(,五）排尿障碍与尿路感染,(,六）深静脉血栓形成和肺栓塞,急性缺血性脑卒中,第65页,(,一）脑水肿与颅内压增高,1.,防止和处理引发颅内压增高原因，如头颈部过分扭曲,激动、用力、发烧、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等,2.,抬高,患者,头位,能够改进脑静脉回流及颅内压升高，提议对颅内压升高患者采取抬高头位方式，通常抬高床头大于,30,度。,3.,可使用,甘露醇和高张盐水,静脉滴注减轻脑水肿，降低颅内压，必要时也可用甘油果糖、速尿或白蛋白等。需注意药品副作用，使用,甘露醇时应监测肾功效,，急性肾功效不全时慎用甘露醇；使用,高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度,，,急性缺血性脑卒中,第66页,评定患者容量负荷情况，,心功效不全、肝硬化,等患者,慎用,。,4.,对,主动药品治疗,后病情,仍恶化,患者可请神经外科会诊，依据患者年纪、病情，与家眷充分沟通权衡利弊后决定是否手术，可选择去骨瓣减压术和,/,或脑室引流术。,急性缺血性脑卒中,第67页,(,二）梗死后出血,(,出血转化）,症状性出血转化：,停用抗栓,(,抗血小板、抗凝）治疗等致出血药品,。,对于口服,抗凝药品,(,华法林）相关脑出血,，静脉应用维,生素,K,、新鲜冻干血浆和,/,或凝血酶原复合物,；,对,普通肝素,相关脑出血，推荐使用,硫酸鱼精蛋白治,疗；,对,溶栓药品,相关脑出血，可选择输,注凝血因子和血小板,治疗。,当前尚无有效药品治疗抗血小板相关脑出血。,急性缺血性脑卒中,第68页,2.,梗死性出血后开始抗凝和抗血小板治疗时间：,对需要抗栓治疗患者，可于症状性出血转化病情稳定后,10d,数周,后开始抗栓治疗，应权衡利弊；,对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用,抗血小板药品,代替华法林。,急性缺血性脑卒中,第69页,(,三）癫痫,1.,不推荐预防性应用抗癫痫药品；,2.,孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不提议长久使用抗癫痫药品；,3.,卒中后,23,个月,再发癫痫，提议按癫痫常规治疗进行长久药品治疗。,急性缺血性脑卒中,第70页,(,四）肺炎,1.,早期评定和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应尤其注意预防肺炎；,2.,疑有肺炎发烧患者,应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素,急性缺血性脑卒中,第71页,(,五）排尿障碍与尿路感染,1.,提议对排尿障碍进行早期评定和康复治疗；,2.,尿失禁者应尽可能,防止留置尿管,，可定时使用便盆或便壶；,3.,尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿，必要时可间歇性导尿或留置导尿；,4.,有尿路,感染者应给予抗生素,治疗，但不推荐预防性使用抗生素。,急性缺血性脑卒中,第72页,(,六）深静脉血栓形成和肺栓塞,1.,勉励患者,尽早活动、抬高低肢,；尽可能防止下肢,(,尤其是瘫痪侧）静脉输液。,2.,对于发生,DVT,及肺栓塞高风险且无禁忌者可给予,低分子,肝素或普通肝素，,有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。,3.,可,联合加压治疗,(,长筒袜或交替式压迫装置）和药品预防,DVT,，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有,抗栓禁忌,缺血性卒中患者，推荐,单独应用加压治疗,预防,DVT,和肺栓塞,4.,对于无抗凝和溶栓禁忌,DVT,或肺栓塞患者，,首先提议肝素抗凝治疗,，症状无缓解近端,DVT,或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。,急性缺血性脑卒中,第73页,卒中后在病情稳定情况下应,尽早,开始坐、站、走等活动。,卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视,语言、运动和心理,等多方面康复训练，目标是尽可能恢复日常生活自理能力。,四、早期康复,急性缺血性脑卒中,第74页,急性期卒中复发风险很高，数据显示复发率高达,17.7%,。,？,怎样预防脑卒中复发,五、早期开始二级预防,急性缺血性脑卒中,第75页,卒中后应尽早开始二级预防，应遵照当前指南。,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,能够包含以下两个方面。,一、相关危险原因控制：,高血压、糖代谢紊乱、肥胖、体力活动、营养、睡眠呼吸暂停、戒烟、饮酒,等,二、可靠连续药品治疗：抗血小板药、抗凝药,五、早期开始二级预防,急性缺血性脑卒中,第76页,The end,Thank you!,急性缺血性脑卒中,第77页,