常见心律失常的识别与处理.ppt

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60次,10,P波,形态及方向：钝圆形，有时,可有轻度切迹,P波时间（宽度）,0.12秒,P波电压（波幅）,0.25mv,0.2mv（胸导,）,左右心房除极时电位变化,11,P-R间期,时间：正常0.120.20秒,0.20秒：见于IAVB,0.12秒：见于预激综合征、交界性心律,心房除极开始至心室除极开始的时间,12,QRS波群,时间：0.060.10，0.12,正常人V1到V5导联，R波逐渐增高，S波逐渐减低,、多呈rS型，R/S 1，多无Q波，但可呈QS形V5、V6多呈qRs、qR或R波形，R/S1,I、II、III导联一般主波向上,什么是病理性Q波？,Q波：,除aVR外其他导联出现Q波,宽度0.04；振幅同一导联R波1/4,V1一般无Q波,但可呈QS波,13,S-T段,ST段:正常在等电位线上，可有轻度偏移,ST段下移：所有导联均0.05mv,ST段上抬：V1V20.3mv V30.5mv,其他导联0.1mv,QRS波群终点至T波起始,14,S-T段,ST段上移,ST段下移,15,T波,方向：与QRS波群主波方向一致,I、II、V4V6、aVR,振幅：I、II、V4V61/10R,或0.1mv。,心室快速复极时电位改变,呈不对称光滑波,16,Q-T间期,时间：正常0.320.44,心率快Q-T短，反之越长,QRS波群的起点至T波终末,17,U波,在T波后0.020.04出现,其方向大体与T波一致，V3明显,U波增高见于低血钾；,U波倒置见于心梗、冠心病,18,如何分析心电图,找出P波，以确定基本节律,测量P-P或R-R间距以确定心率,测量P-R间期、Q-T间期、心电轴,观察P、QRS形态、振幅，各波间关系及比例,注意ST段有无移位，T、U波形态,19,肢体导联的导联轴额面六轴系统,正常心房激动的方向？,正常心房激动的方向与何导联最平行？,20,心房激动方向与P波形成的关系,21,胸前导联,反映水平面的情况,22,第一步：找P波,有,没有“,P”,波,有,“,P”,波,-,规律,?,频,率,?,“P”,波波型特点是否正常：,、,、,aVF,、,V4-V6,直立，,aVR,导联倒置，其他导联随便,时间,:0.12s,振幅：肢导联,0.25mv,胸导联,0.20mv,23,“P”波波型特点是否正常,、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便,24,如无P波，怎么办,如无P波，查找有无F波及f波,选合适的导联进行加长记录，V1导联T波低，故F、f波明显，尤其2：1下传的房扑,注意基线有无不规则的摆动，有则表明其有扑动（F波）或颤动波（f波），勿将u波误认为是P波。房扑时II,III,aVF的F波多倒置,25,第二步：看PR间期,正常值：0.12 0.20 Sec,26,第三步:看QRS波,规,律出,现,?,波,型特点是否符合,正常,胸导联,:V1V2 rS,型,V5V6 qRs,型 有无异 常,Q,波,时间,:,正常为,0.06,0.10s,振幅：,aVR,的,R,波一般不超过,0.5mV,。,aVL,与,aVF,的,QRS,波群可呈,qR,、,Rs,或,R,型，也可呈,rS,型。,I,导联的,R,波小于,1.5mV,，,aVL,的,R,波小于,1.2mV,，,aVF,的,R,波小于,2.0mV,。,27,第四步:P波与QRS波之间的关系,确定每一P波后是否均跟随一个QRS波群,P波与QRS的时间关系是否固定，两者是否相互无关,P波与QRS的数目是否相等,每个心动周期的P、QRS、T形是否一致，是伪差、早搏还是逸搏,28,第五步:看ST段,有否偏移？正常多为一等电位线ST抬高：V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST压低：0.05mv,29,第六步:看T波,方向：多与,QRS,波群主波方向一致，,、,、,V4,V6,导联向上，,aVR,向下,振幅：多,1/10 R,30,第七步:看QT间期,从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程,所需时间正常：0.32,0.44s,31,窦 性 心 律,32,常见心律失常的识别与处理,概述,常见心律失常的识别与处理,练习题、作业,33,常见心律失常的识别与处理,窦,性心律失常,房性心律失常,室性心律失常,房室传导阻滞,心电图特点,34,窦性心律失常,窦性心动,过速,频,率,100,次,/,分,窦,性心动,过缓,频,率,60,次,/,分,窦,性,不齐,P-P,间差,0.12,。见于青少年或植物神经功能不稳,窦性,静止,规,则的,P-P,中突然没有,P,波，失去,P,波时间与正常,P-P,间隔不成倍数关系，其后常有逸搏,病态窦房结综合征,（,SSS,）明,显而持久的窦性心动过缓（,50,次,/,分），不易用药纠正,;,多发的窦性静止或严重的窦房结传导阻滞；往往出现快,-,慢综合症；常出现窦房结和房室结双结病变,35,窦性,心动过速,频率100次/分,36,窦性心动过速,漂亮女孩独自在漆黑的夜中穿过一片墓地,人民路上手机被偷，追小偷10分钟，未追上,抢救落水儿童后得了肺炎,暑假去新疆旅游，在沙漠中走了6个小时，没喝一滴水,想到晚上要和从未谋面的网友约会,37,窦性心动过速,生活方面：,美酒咖啡，我只要喝一杯；饮茶；尼古丁,病理状态：,发热、感染、低血容量、贫血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜铬细胞瘤,药物作用：,儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱、抗癌药（阿霉素）,处理：,引起窦性心动过速的原因,38,窦性心动过缓,心电图特征,窦性心律的频率低于60次min。,当心率过于缓慢（少于40次/min），出现心排血量不足，患者有胸闷、头晕症状。,39,窦性心动过缓,生理性,健康的青年人、运动员、睡眠状态,病理性,颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸,药物,拟胆碱药、胺碘酮、,受体阻滞剂、心律平、洋地黄通道阻滞剂,40,窦性心动过缓的处理,首先纠正窦性心动过缓的原因,没有原因的窦性心动过缓则根据症状而定,无症状：可不治疗,有症状：阿托品、异丙肾上腺素、起搏器植入,41,窦性P波突然消失：窦性停搏（窦性静止,）,P波形态正常；一系列P波后出现心电静止的长间歇，长的PP间期与,基本的窦性PP间期无倍数关系；长间歇后可出现交界性或室性逸搏,。,42,部分更看不见P波，这是严重的窦性停搏,43,窦性停搏（窦性静止）,病因：,迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏,急性心梗,窦房结变性与纤维化,脑血管病变,应用洋地黄等,临床表现：类似于严重的窦性心动过缓。晕厥、阿斯综合征。,44,心房来源心律失常,快：,房性早搏,房性心动过速,心房扑动,心房颤动,慢：,房性逸搏（非常少见，略）,45,代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇2个正常心动周期,代 偿 间 歇 完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期,由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇,联律间期,代偿间歇,代偿间歇,46,房早的发生机制,局灶,局灶提前发放一次冲动形成另类P波（P波）,局灶的激动方向与窦性显著不同，因而P波明显不同,激动要经过房室交界区需要消耗时间（至少0.12s），PR间期至少该有0.12s,47,房性早博,提前出现的P波与窦性P不同,P-R间期:0.16s,P波后ORS波呈室上性,代偿间歇不完全,P,1.68s,1.60s,48,房早的处理,无器质性心脏病者一般无需治疗,有器质性心脏病者对因治疗,有严重症状者可用药物治疗,镇静药,受体阻滞剂,心律平,49,房速的发作机制,局灶,局灶持续发放冲动形成的心动过速,50,房性心动过速,51,房性心律失常,阵发性室上性心动过速,频率,150240,次,/,分，,有反复发作趋势,QRS,不增宽、不变形,节律绝对匀齐,52,心房扑动的发生机理,大折返导致的房性心动过速。折返一直向外发放冲动，心房一直处于,激动状态，没有丝毫停止,，心房P波消失，代以锯齿波（,F波,）,53,请看是P波还是F波,54,此图R-R间期并不相等,P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据,55,心房扑动,无正常P波 代之连续规则的大锯齿样,F波,F波频率250-350次/分，一般以2：1-4：1下传,心室律多规则,电复律、CCB、洋地黄、心律平,）,56,房颤的发生机制,57,心房颤动,P,波消失 代之小而不规则,的小,f,波,f,波频率,350600,次,/,分,心,室律极不规则,58,典型的房颤心电图,没有P波 出现心房f波 RR间期绝对不等,59,60,房速、房扑、房颤的治疗,病因治疗,是否有器质性心脏病,是否有引起其发作的其他疾病,甲亢、嗜铬细胞瘤等,发作时治疗,不发作时预防治疗,61,心室来源的心律失常,快：,室性早搏,室性心动过速,心室扑动,心室颤动,慢：,室性逸搏、心室停搏,62,提前出现的宽QRS波，前面没有P波（不可能是房早），宽QRS波前后附近没有P波（不是交界性早搏）这是室性早搏（二联律）,63,室性早搏诊断要点,提早出现宽大畸形的QRS波群，时限通常超过0.12秒，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；,早搏之前无与其相关的P波；,可能右逆行性P波，位于RS波群之后，RP0.20秒；,代偿期多呈完全性。,64,各种期前收缩鉴别表,P波 P-R间期 QRS形态 代偿间歇,房性早搏,异形P波 正常或延长 正常形态 不完全,室性早搏,无相关性P波 -宽大畸形 完全,65,室性早搏,恶性室性早搏RonT,室性早搏,66,此室性早搏好像更严重,67,室性早搏,室性早搏,成对的室早,多源性室早,68,此室性早搏更严重 连发的室早=室速,室性早搏连续出现在三次以上；,QRS,波群呈宽大畸形，心室率,140,200,次,/,分,RR,间期规整，或稍不匀齐,RR,间期互差偶有超过,0.03,秒者,不怕，宽,QRS,心动过速中,80,以上为室速，除颤吧，用胺碘酮吧！,69,阵发性室速,增宽畸形的QRS波围绕基线不断扭转,扭转性室性心动过速,70,这比室速还厉害，典型的心室扑动怎么办？,各导联无,P,波,QRS,T,波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波,频率,200,250,次,/,分,71,这最厉害，典型的心室颤动，怎么办？,QRS-T,波群完全消失，现大小不等且不匀齐的低小颤动波,频率,200250,次,/,分,72,室性逸搏,73,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,74,P-R间期,正常值：0.12 0.20 Sec,75,一度房室传导阻滞,P-R间期0.20 s，每个P后都有R,76,二度型房室传导阻滞,P-R间期逐渐延长，直至一个P后无R,77,二度型房室传导阻滞,P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,78,二度型房室传导阻滞,P-R间期恒定，部分P后无R,79,三度房室传导阻滞,P,和R毫无关系，PR,80,特征：,1.P-P间期相等,R-R间期相等,2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等),3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期),4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),三度房室传导阻滞,81,房室传导阻滞的处理,二度型房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,停搏,3秒,植入永久起搏器,82,病例2,患者，男性，,42,岁，反复发作心悸、胸闷四天而入院，门诊,EKG,检查为,三度,AVB,，,心率,42,次,/,分。入院后病人想请假回家，床位医生、护士不同意，病人强烈要求。医生让他向主任请假，但刚到主任办公室，病人便突然晕厥，抽搐。,二度,型,AVB,及三度,AVB,的病人，随时有可能发生阿斯综合征，心电监护、卧床休息、禁外出、以防意外。,83,立即报告心电图,窦性停搏,频发（,5,个,/,分）、多源性、成对的室早,RonT,现象的室早,室速、预激伴发房颤,二度,型房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,84,常见心律失常的识别与处理,概述,常见心律失常的识别与处理,练习题、作业,85,练习题1,正常窦性心律,86,练习题2,窦性静止心电图,窦缓,窦速,87,练习题3,房性早搏,房速,88,练习题4,房颤,房扑,阵发性室上性心动过速,89,练习题5,成对室性早搏,室性早搏,90,练习题6,扭转性室速,室速,室性早搏RonT,91,练习题7,92,练习题8,一度房室传导阻滞,二,度,I 型,房室传导阻滞,93,练习题9,二度,I I,型房室传导阻滞,（）,II度房室传导阻滞（II型）,三度房室传导阻滞,94,作业答案,1、,心律失常的概念,心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常。,2、房早的心电图特点,提前出现的,P,波与窦性,P,不同；,P,波后,QRS,波呈室上性；,代偿间歇不完全。,3,、房颤的心电图特点,P,波消失代之小而不规则的小,f,波；,f,波频率,350-600,次,/,分；,心室律极不规则。,95,作业答案,4,、室早的心电图特点,提早出现的宽大畸形,QRS,波群，时限通常超过,0.12,秒，,ST,段与,T,波的方向与,QRS,主波方向相反；,早搏之前无与其相关的,P,波；,代偿期多呈完全性。,5,、需立即报告的心电图有哪些？,窦性停搏,频发（,5,个,/,分）、多源性、成对的室早,RonT,现象的室早,室速、预激伴发房颤,二度,型房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,96,谢 谢,97,