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表格1 ?国家根本公共卫生效劳标准? 个人根本信息表姓名：编号□□□-□□□□□ 性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号工作单位本人联系人姓名联系人常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民族 1汉族 2少数民族 □ 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、效劳业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用支付方式 1城镇职工根本医疗保险 2城镇居民根本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴露史 1无有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月手术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家族史父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 □ 表格2 ?国家根本公共卫生效劳标准? 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□ 监护人姓名与患者关系监护人住址监护人辖区村〔居〕委会联系人、知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年　月　日 □ 初次发病时间年　月　日既往主要病症 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况门诊 1未治 2连续门诊治疗 3连续门诊治疗　　　　　□ 首次抗精神病药治疗时间年　月　日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 患病对家庭社会的影响 1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期年月日医生签字表格3 ?国家根本公共卫生效劳标准? 重性精神疾病患者随访效劳记录表姓名：编号□□□－□□□□□ 随访日期年月日危险性 0 〔0级〕 1〔1级〕 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5〔5级〕 □ 目前病症 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会功能情况个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭社会的影响 1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日 □ 实验室检查 1无 2有 □ 服药依从性 1规律 2连续 3不服药 □ 药物不良反响 1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 是否转诊 1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室： □ 用药情况药物1：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 本次随访分类 1不稳定 2根本稳定 3稳定 0未访到 □ 下次随访日期年月日随访医生签名表格4 ?重性精神疾病管理治疗工作标准?附件1表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2 死亡原因3 注：1.该表由社区卫生效劳中心、乡镇卫生院填写。 2.失访原因〔标出以下编号或写出具体原因〕:①死亡 ②外出打工 ③迁居他处 ④走失 ⑤连续3次失访　⑥其他〔请说明〕：　　　　　　　　　。 3.死亡原因〔标出以下编号或写出具体原因〕： ①躯体疾病〔选适合工程，其他请具体说明〕：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 ②自杀〔选适合工程，其他请具体说明〕：自缢、服毒〔精神药物、农药、灭鼠药、其他〕、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 ③他杀〔选适合工程，其他请具体说明〕：中毒〔精神药物、农药、灭鼠药、其他〕、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 ④意外〔选适合工程，其他请具体说明〕：中毒〔精神药物、农药、灭鼠药　、其他　　〕坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 ⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 ⑥其他〔请说明〕：　　　　　　　　　　　　　　　　　。表格5 ?重性精神疾病管理治疗工作标准?附件1表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：　　　　　　　　　　　　　　　　患者姓名性别年龄患者编号〔非本地患者填身份证号〕第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份〔划√〕监护人亲属目击者警察社区管理者其他处置开场时间处置完毕时间现场情况简要描述〔包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况〕执行人员精神科医师1：　　　　　　　　　精神科护士1：　　　　　　　精神科医师2：　　　　　　　　　精神科护士2：　　　　　　　公安机关名称：签字人：处置缘由〔划“√〞〕 ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为 ⑤急性或严重药物不良反响 ⑥其他情况：　　　　　　　　　　　主要处置措施〔划“√〞〕 ①　现场临时性处置 ②　精神科门诊/急诊留观 ③　精神科紧急住院 ④　会诊 ⑤ 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　诊断 ① 确定诊断：　　　　　　　　　　　　　 ② 疑似诊断：　　　　　　　　　　　　　处置性质 ① 自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗资料移交 ① 精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 ④精防机构处置效果 ① 有效 ②　局部有效 ③　无效处置对象来源 ① 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 ② 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 ③ 非常住居民费用支付方式 ① 自费 ②免费填报人：填报时间：　年　月　日表格6 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□ 职业 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 □ 文化程度 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中或中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 □ 两系三代重性精神疾病家族史 0 无 1 有 9 不详 □ 是否为686工程管理患者 0 否 1 是 □ 进入686工程时间年月日注：两系三代指直系和旁系亲属〔外〕祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、〔外〕孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：　　　　　　　性别：　出生年月〔公历〕：　　年　月日现住址：　　省(自治区、直辖市)　　　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　街道(乡、镇)　　社区(村)　　　号诊断：知情同意书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：　省　联系：本人〔代表患者〕同意以下事项： ① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意参加居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并承受社区卫生效劳中心和社区卫生效劳站〔乡镇卫生院和村卫生室〕的随访和康复指导。 ② 同意由社区卫生效劳中心和社区卫生效劳站〔或者乡镇卫生院和村卫生室〕收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以?重性精神疾病患者出院信息单?的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生效劳中心和社区卫生效劳站〔或者乡镇卫生院和村卫生室〕。 ③ 患者登记参加重性精神疾病管理治疗网络，有权承受居住地精防机构以及社区卫生效劳中心和社区卫生效劳站〔或者乡镇卫生院和村卫生室〕的随访和康复指导。 ④ 患者登记参加重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供效劳。以上?参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书?内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。〔〕同意参加〔〕不同意参加签字人〔签名〕：　　　　　　　　　　签字时间：　　　年　　月　日

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