药店申请材料.doc

药店申请材料
申办材料目录
序号
申办材料
页号
备注
1
筹建申请

2
法定代表人身份证、毕业证、资格证复印件及个人简历

3
企业负责人身份证、毕业证、资格证复印件及个人简历

4
质量负责人身份证、毕业证、资格证复印件及个人简历

5
药监局出具的无违规证明

6
地理位置图、平面布局图

7
核名文件

8
保证书、承诺书、聘书

9
产权证明、租赁合同

10
组织机构职能图

11
质量管理制度目录、设施设备目录

12
供货单位资质（药品经营许可证、营业执照）、供货合同、质量保证协议

13
培训考核、健康体检合格证明

14
验收申请

15
审查表

注：所有申报资料实行电子版管理，及纸质材料一同报送。（此备注打印时删除）
筹建申请

廊坊市食品药品监督管理局：
为繁荣医药市场经济，方便百姓用药，特申请开办一家药店。具体情况如下：
企业名称：廊坊市XXX区XXX道XXX大药房（店）
注册地址：廊坊市XXX区XXX道XX号
法定代表人：XXX
企业负责人：XXX
质量负责人：XXX（技术职称）
经营范围：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、微生态类生物制品。
联系人：XXX 联系电话：XXXXXXX

申请人；
申请日期： 年 月 日

注：申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除）
法定代表人个人简历
姓名

性别

出生年月

民族

拟任职务

学历

技术职称

专业

身份证号

联系电话

工作简历
起止时间
工作单位
职务/岗位

企业负责人个人简历
姓名

性别

出生年月

民族

拟任职务

学历

技术职称

专业

身份证号

联系电话

工作简历
起止时间
工作单位
职务/岗位

质量负责人个人简历
姓名

性别

出生年月

民族

拟任职务

学历

技术职称

专业

身份证号

联系电话

工作简历
起止时间
工作单位
职务/岗位

（申请企业名称）
注册地址及仓库地址地理位置图
北
＃　　　　＃　　　　　　　　　　　　＃　　　　　街

XX号
※　　　　　　　　※　　　　　　　　　路

注册地址：******
仓库地址：******
注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明注册地址及仓库地址所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应及申请材料中的文字表述一致；5、标明及最近药店的实际距离。

＊＊＊（申请企业名称）
经营场所平面布局图

北

　　　　　　　　　　X米　

x米

经营场所面积：*
注册地址：******
注：1、用微机制图；2、注明方向，标明注册地址；3、将面积标示在图中间；4、应标明经营场所具体位置，按经营场所的实际几何形状、布置情况制图；5、经营场所应标明货架、展柜等设施；6、本图显示的面积应及申请材料中的文字表述一致。

保证书

廊坊市食品药品监督管理局：
在企业营业时间内质量管理人一定在职在岗，认真履行职责，加强药品经营质量管理，保证产品质量。

法定代表人：
年 月 日

承诺书

廊坊市食品药品监督管理局：
我承诺：在该企业营业时间内一定在职在岗，认真履行职责，加强药品经营质量管理，保证产品质量。

承诺人：
年 月 日

聘 书

兹聘请***同志为廊坊市****** 药店企业负责人；
***同志为廊坊市******药店质量负责人。

法定代表人：
年 月 日

22 / 22

廊坊市***大药房组织机构职能图

法定代表人：
职能：企业的经营及
管理，质量管理及决策

企业负责人：
职能：企业的经营及管理

质量负责人：
职能：质量管理工作的管理及审核

质管员：
职能：质量工作的具体实施

验收员：
职能：购进药品的质量验收

采购员：
职能：依法购进，规范经营

营业员：
职能：负责药品销售、掌握药品属性

处方审核员：
职能：处方审核，保证安全有效

养护员：
职能：药品养护检查

质量规章制度目录
1、有关业务和管理岗位的质量责任的规定
2、药品购进的管理规定
3、药品验收的管理规定
4、药品陈列的管理规定
5、药品保管养护的管理规定
6、首营企业和首营品种审核的规定
7、拆零药品的管理规定
8、处方药及非处方药分类管理的规定
9、不合格药品管理和质量事故处理报告的规定
10、药品不良反应报告的规定
11、药品质量信息管理的规定
12、近效期药品的管理规定
13、有关记录和凭证的管理规定
14、卫生和人员健康状况的管理规定
15、服务质量管理的规定
16、药品存储的管理规定（设置仓库的此项规定）
17、中药饮片购、销、存的管理规定（有中药饮片经营范围的）

设施设备目录

名称
数量
用途
冰箱
*
存放药品
空调
*
调节温湿度
灭火器
*
防火
鼠夹
*
防鼠
温湿度计
*
测量温湿度
柜台
*
摆放药品
货架
*
摆放药品
灭蚊蝇灯
*
防虫

验收申请

廊坊市食品药品监督管理局：
本药店已按照GSP要求筹建完毕，经自查，认为基本符合开办要求，特申请贵局予以现场验收。

申请人：
申请日期： 年 月 日

注：申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除）
法定代表人授权委托书

委托人
姓 名

职 务

工作单位

联系电话

被委托人
姓 名

职 务

身份证号码

工作单位

联系电话

传 真

手 机

兹委托 在廊坊市食品药品监督管理局办理
事宜。
授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请资料、更正、补正、补充资料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收 批件的权利。
□5、其他权利 。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。
委托人： 被委托人：
(委托人单位公章)
年 月 日 年 月 日
注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
所提交材料真实性的自我保证声明

所提交的申请材料清单
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

本企业承诺:
本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
企业法定代表人签字：　 　　　　
（单位公章）　　
年　　月　　日

附件四：
受理编号：

药品经营许可证申请审查表

拟办企业名称：

申请人：　　　　　　　 　　　　

填报日期：　　　　　年　　　月　　　日

受理部门：廊坊市食品药品监督管理局

受理日期：　　　　　年　　　月　　　日
 注：填报日期在中心申报时填写（此备注打印时删除）
填 报 说 明

1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，
报受理审查的食品药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执
业药师或专业技术职称和学历的情况。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明
目录及页码并装订成册。

表1： 企 业 基 本 情 况
企业名称

注册地址

经营范围

经营方式

仓库地址

经营面积

法定代表人

职 务

技术职称

企业负责人

职 务

技术职称

质量负责人

职 务

执业药师/
技术职称

质量管理部门
负责人

从事药品质量
管理工作年限

执业药师/
技术职称

联系人

电 话

人员
情况
职工
总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任
药师
主管
药师
药师
药士
其它

设
施
设
备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机（台）

配备总量

购进记录用

入库验收用

销售记录用

出库复核用

表2：
现 场 验 收 记 录
检查组成员
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目

组长：

组员：

组员：

检查情况及结论

　　　　　　　　　　　　　　　　检查组长签字：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日

药品经营许可（核发）审批表

发
证
部
门
审
批
意见

审
查
意
见

经办人： 年 月 日

审
核
意见

负责人： 年 月 日
审
批
意
见

审 批： 年 月 日（公章）

许可的内容、事项

企业名称
（企 业 填 写）

注册地址
（企 业 填 写）
企业法定代表人
（负责人）
（企业填写）

质量负责人
（企业填写）

经营方式
（企 业 填 写）

经营范围
（企 业 填 写）

仓库地址
（企 业 填 写）

许可证编号
（以 下 不 填 写）

许可证有效期

自： 年 月 日至 年 月 日