功能失调性子宫出血的临床表现.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,功能失调性子宫出血的临床表现,本课学习内容,概念,功血的病理生理,临床类型及特点,诊断及鉴别诊断,治疗原则,药流后需要注意什么,化 酶,21,羟,化,酶,11,羟,化,酶,5,还,原,酶,芳,香,化,酶,17,、,20,碳链裂解酶,C,27,胆固醇,(LDL-C/,局部醋酸盐合成,),去氢表雄酮,雌酮,雄稀二酮,甾体激素生物合成途径,C,21,C,19,C,18,引产手术的价格是多少呢,白蛋白,SHBG,雌激素,1%30%69%,睾酮,1%30%69%,雄烯二酮,7%85%8%,双氢睾酮,1%71%28%,游离 白蛋白,CBG,孕酮,2%80%18%,皮质醇,10%15%75%,女性引产后多久才能恢复,A,黄体期抑制,FSH,Inhibin B,卵泡期抑制,FSH,GnRH,GnRH,女性药流对健康危害有哪些,4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,2,4,6,8,10,12,14,16,20,18,E2,pg/ml,ng/ml,P,女性药物流产要注意什么细节,14 28,基础,体温,垂体,激素,卵巢,激素,卵巢,内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期月经,天数,引产究竟疼不疼,2-7,天,平均失血量：,20-60ml,不正常子宫出血：,异常子宫出血（,AUB),功能失调性子宫出血,（,DUB),月经过多（,Menorrhagia,）,引产后为什么会感染,内伤的是月经,1-2),溶酶体酶,PGF,2,(,肌层和基底动脉血管收缩,),功能层内膜剥脱,血小板栓子,纤溶,再生,(Day 3-4),退变内膜排出,内膜再生,完全愈合,月经停止,卵巢囊肿治疗前要做哪些检查,营养，贫血，肥胖,外界因素：环境，气候,上厕所看书看报诱发疾病,FSH),持续低水平,黄体生成激素,(LH),无高峰形成,卵泡虽有生长却无排卵,到达一定程度,则卵泡闭锁。,雌二醇,(E2),偏低不能形成正反馈,。,月经周期后半期缺乏孕激素,(Progestogen,P),子宫内膜长期受,E,刺激而无,P,的拮抗,呈持续增生相或增生过长,无分泌期改变。,太爱干净也是一种病,惹出大麻烦,1.2cm),而雌激素又波动幅度大,则流血量多。,哪些症状必须做阴蒂整形,周期,长短不规，从相隔数天到数个月不等；经期,长短不规，从数天到数十天不等；经量,多少不规，有时汹涌伴血块，伴随 贫血、头晕，有时淋漓不断。,体检：可能有贫血。,妇科检查,:,无阳性体征。,无排卵：,BBT,单相,有排卵：,BBT,双相,盆腔超声检查：,子宫内膜增厚，异常回声,有排卵型功血经间出血,黄体功能不全,（黄体期出血）,卵泡发育不良,子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显,月经周期缩短,黄体期缩短,，不孕或流产,BBT,双相，但上升慢，幅度低，时间短,黄体萎缩不全,（卵泡期出血）,子宫内膜不规则脱落,月经第,5,天可见分泌期总共内膜,周期正常，经期延长，经量增多,BBT,双相，但下降缓慢,基础体温：高温相上升缓慢，持续,9-11,天。,临床表现,内膜活检（月经第,22,天）：分泌不良,基础体温：高温相下降缓慢,临床表现,内膜活检（月经第,5-6,天）：分泌期或混合型内膜,原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。经期,7,天，血停数天又出血，量少，持续,1,3,天，时有时无。,有排卵型功血,围排卵期出血,子宫内膜血管调控机制异常：常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致，常引起特发性月经过多。,特别强调除外器质性疾病,必要时可行宫腔镜检查器质性疾病,有排卵型功血月经过多,功血的诊断,功血的诊断,诊断依据,病史,临床表现,体格检查,辅助检查,诊断流程,确定异常子宫出血的模式,除外器质性疾病,鉴别有无排卵及无排卵的病因,功血的诊断依据病史,年龄,月经史,：,包括月经间隔天数、是否规则,经量多或少或不定经期天数是否延长,每次经期天数一致或不定不正常月经发生时间,婚育史,避孕措施,相关病史,：,引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史,用药情况,：,近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,功血的诊断依据体格检查,检查有无贫血及内分泌疾病,：如甲减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征,妇科检查,：明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排除阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大,轮廓光滑，及对称或不规则,质地硬或软及压痛，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管,功血的诊断依据辅助检查,辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及,是否已有合并症！,全血细胞细胞计数及铁蛋白检查,凝血功能检查,尿妊娠试验,盆腔超声检查（经阴道或经直肠）,诊断性刮宫或宫腔镜,血激素检查,基础体温测定,功血的诊断的重要步骤,确定异常子宫出血的模式,除外器质性疾病,鉴别有无排卵及无排卵的病因,功血的治疗,功血的治疗,无排卵型功血的治疗,青春期,绝经过渡期,有排卵型功血的治疗,经间出血,月经过多,功血的治疗原则,年轻患者,(,青春期及育,龄期妇女,),1.,止血,2.,调节周期,3.,诱发自身排卵周期,围绝经期妇女,1.,止血,2.,调节周期,3.(1),减少出血,(2),预防癌变,止血,性激素,孕激素,雌激素,复方短效口服避孕药,孕激素内膜萎缩法,刮宫术（必要时）,辅助治疗,一般止血药（妥塞敏）,丙酸睾丸酮,矫正凝血功能,矫正贫血,抗炎治疗,无排卵性功血止血,要求：大量出血时,24,小时出血减少，,48-72,小时出血停止。,止血,子宫内膜脱落法或,“,药物刮宫,”,因停药后短期即有撤退性出血，适用于血色素,80g/L,，生命体征稳定的患者。用法如下：,黄体酮：,20-40mg,肌肉注射，,qd,，,5,天左右。,地屈孕酮（达芙通）：,10mg/,次，,1,天,2,次,10,天。,口服微粒化孕酮（琪宁）每日,200mg,300mg,，,5,7,天,醋甲羟孕酮（,MPA,）每日,6-10mg,，,10,天,雌激素,-,修复子宫内膜,雌激素,E,剂量递减,3,天,E,剂量维持,贫血纠正,孕激素撤退,雌激素,-,止血（修复子宫内膜）,苯甲酸雌二醇,2,4mg,肌注,据出血情况每,4,8h,重复,1,次,直至血止,以后渐减量,补佳乐,4,6mg,每,8h,重复,1,次至血止,血止后,3d,开始将雌激素逐渐减量,每次约减前次剂量的,1/3,每次减量维持,3d,当减至每天雌二醇,1,2mg,停药前天起加用孕激素 如,:,达芙通,10mg bid,10,安宫黄体酮,mg bid/tid,10,雌激素,-,止血（修复子宫内膜）,肌注三合激素：苯甲酸雌二醇,1.25mg,黄体酮,12.5mg,丙酸睾丸酮,25mg1,支,im q8h,出血明显减少后 ,1,支,im q12h,3,无出血,1,支,im qd,3,无出血,后续治疗：,戊酸雌二醇,mg q8h,3,无出血 ,mg q12h,3,无出血 ,mg qd,20 ,停药前天起加用孕激素 如,:,达芙通,10mg bid,10,安宫黄体酮,mg bid/,tid,10,雌激素,-,止血（修复子宫内膜）,雌激素,-,止血（修复子宫内膜）,戊酸雌二醇,2mg q6h,血止后,2mg q8h,3 2mg q12h,3 2mg qd,3 1mg qd,20,停药前天起加用孕激素 如,:,达芙通,10mg bid,10,安宫黄体酮,mg bid/tid,10,止血（避孕药）,同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快,适于血色素低于,80g/L,或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者,第三代口服避孕药,达英,-35,、妈富隆、敏定偶,2-3,片,/d,3,天，减量,2,片,/d,3,减量,1,片,/d,，共,20,天左右，血色素正常时，停药来月经,调整周期止血后的治疗,周期性孕激素撤退法,可于撤退性出血第,15,天起使用孕激素，连用,10,14,天，酌情用,3,6,个周期,口服避孕药,一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药,3,个周期，病情反复者酌情延至,6,个周期,雌、孕激素序贯法（人工周期）,如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法,调整周期：,人工周期：连续三个周期雌孕激素序贯 （月经第,5,天起）补佳乐,1mg qd,20,达芙通,10mg bid,10,或 安宫黄体酮 ,mg bid/tid,10,多用于青春期功血。,功血的治疗,无排卵型功血的治疗,青春期,绝经过渡期,有排卵型功血的治疗,经间出血,月经过多,绝经过渡期无排卵功血,子宫内膜病变高发年龄段,详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮,如为初次发病，可先用内分泌方法治疗,内膜脱落法,内膜萎缩法,如果未如期控制好，则行诊刮,绝经过渡期无排卵功血的治疗,止血,调节周期,手术治疗,宫腔镜内膜去除术,全子宫切除术,支持疗法,止血（内膜萎缩法）,可行药物性刮宫，用法如前述,孕激素长期使用,左炔诺孕酮（毓婷）：,0.75mg/,片，,2,3,片,/,日，血止后渐减量至,1,片,/,日,炔诺酮（妇康片）：,5mg/,次，,2,3,次,/,日，血止后渐减量至,5mg/,日,口服避孕药，用法如前述,调节周期及减少月经量,采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生,宫内左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐）,周期性孕激素撤退法,口服避孕药,HRT,曼,月乐对月经过多的治疗作用,有效减少经血量达,97,对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少,3个月后出血量减少86%,1,12个月后出血量减少97%,月经血量减少常发展为月经过少或闭经,1年时17%，5年时27%,1.Andersson,Rybo.Br J Obstet Gynaecol 1990,2.Ronnerdag,Odlind.Acta Obstet Gynecol Scand 1999,曼月乐,Mirena,LNG-IUS,每天释放,20,微克左炔诺孕酮，,LNG,总含量,52,mg,可靠避孕,5,年,避孕,月经过多,HRT,左炔诺孕酮宫内缓释系统,曼月乐,的使用时间,子宫内膜的变化在3个月内完成,这种变化可持续到5年后更换新的曼月乐,更换新的曼月乐,后，子宫内膜的萎缩持续,曼月乐,取出后30天，子宫内膜恢复正常，月经恢复,简单而且完全可逆,Luukkainen et al.Ann Med 1990,曼月乐非避孕应用专家共识,功能性子宫出血和月经过多,对子宫肌瘤导致的月经过多的治疗作用,对子宫腺肌症的治疗作用,曼月乐缓解痛经的作用,1.,Andersson,Rybo.Br J Obstet Gynaecol 1990,2.Luukkainen T,Lhteenmki P.In:Immunology;Perspectives in Reproduction and Infection(1992),Oxford 36;261-267,3.Sivin I,Stern J,International Committee for Contraception Research(ICCR).Fertil Steril 1994;61(1):70-77.,4.Chi I-C,Farr G.Advances in Contraception 1994;10:271-285,曼月乐,治疗月经过多机理,局部高效的孕激素作用,促使子宫内膜,“,失活,”,，子宫内膜腺体萎缩，间质发生显著的蜕膜样改变,减少子宫血流灌注,对卵巢功能影响小，或基本不影响,有排卵型功血的治疗,围排卵期出血的治疗：对症止血,经间出血的治疗,月经过多的治疗,建议先对患者进行,1,2,个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。,经间期出血的治疗,经前出血：出血前补充孕激素或,hCG,，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能,月经期长：周期第,57,天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落,有排卵型功血的治疗,经间出血的治疗,月经过多的治疗,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）,要求避孕者内膜萎缩治疗,左诀诺孕酮宫内释放系统,孕激素内膜萎缩法,无避孕要求或不愿激素治疗者,止血药（如妥塞敏）,NSAIDs,手术治疗,病例,1,叶姓，女，,13,岁,“,不规则阴道出血,35,天，量多伴头晕,20,天,”,13,岁初潮，以后,2,月月经量少，仅持续一天，以后间隔,4,个月月经来潮，量少，持续约,2,周，当地医院用药后（具体不详）出现阴道大量出血，伴多量血块，伴头晕、气促，予输血，及苯甲酸雌二醇、三合激素、妇康片止血，症状仍反复，再次阴道大量出血，转至我院治疗。,病例,1,查体：生命征平稳，重度贫血貌，无皮下出血点及瘀斑。心肺腹体查无异常，肝脾肋下未及。,妇检：外阴发育正常，阴毛呈女性分布，阴道口可见暗红血迹，处女膜完整。,肛查：子宫前位，正常大小，质中,活动，无压痛，双附件区未扪及异常包块及压痛。,病例,1,血常规：,WBC11.10*109/L,Hb65g/L,PLT214*109/L,。,HbsAg(+),AST48U/L,ALT,：,76U/L,。,凝血功能、肾脏功能无异常,尿妊娠试验阴性。,病例,1,B,超：子宫常大，子宫内膜增厚,(20mm),，回声不匀，性质待查。双附件未见异常包块。,病例,1,诊断：,1.,阴道不规则出血查因：功能失调性子宫出血？,2.,失血性贫血,病例,1,宫腔镜检查：子宫内膜肥厚，多发性子宫内膜息肉,病例,2,郭姓，女，,17,岁,“,不规则阴道流血,2,年，量增多,1,月,”,12,岁初潮，月经周期,26-34,天，经期,3,天，量中等，无痛经。,2,年前无明显诱因出现月经干净后阴道流血，淋漓不尽，量不多，外院拟,“,青春期功血,”,予,“,倍美力、安宫黄体酮,”,调经，阴道流血症状无改善，,1,月前出现突发性阴道大量流血入院,家族史及既往史无特殊，未婚未育，无性生活,病例,2,血常规：,WBC10.1*109/L,Hb95g/L,PLT214*109/L,。,凝血功能、肾脏功能无异常,尿妊娠试验阴性。,B,超示：子宫常大，阴道后壁实性包块：阴道肿瘤可能性大。,病例,2,查体：生命征平稳，贫血貌，心肺无异常,肛查：外阴见血污，伴臭味，触及阴道内突性包块，约,10*8*7cm,，质硬，边界清，活动差。宫体前位，质中，常大，活动一般。,病例,2,入院后予完善检查，无手术禁忌症，于,08-6-13,行阴道肿物清除,+,宫腔镜检查,+,子宫内膜活检,+,处女膜修补术，术后病理示,“,宫颈未分化肉瘤,”,，于,08-6-27,行,“,广泛全宫,+,双附件切除,+,髂外淋巴结活检术,”,，术后行,BEP,方案化疗。,谢谢！,欢迎同学们来二院学习！,谢梅青,13189155761,