实习同学病例讨论1.ppt

病例讨论实习生学习讨论患者病情简介 患者罗*，男，48岁，因“咳嗽、胸痛4+年，加重4+月”于2015年04月1日入院。患者自述4+年前无明显诱因出现胸痛、咳嗽，多为左侧胸痛，牵涉左肩胛区疼痛，呈阵发性针刺样疼痛，无明显胸闷、气紧，多于受凉后伴发咳嗽，为阵性干咳，偶咳白色泡沫痰，不伴畏寒、发热，无咯血及痰中带血，无心累、气促，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻等不适，患者未予以重视及正规诊治。入院前4+月，患者感胸痛、咳嗽加重，为求进一步诊治于我院门诊就诊，门诊以“左侧胸痛”收入呼吸内科。患者此次患病以来精神、食欲、睡眠尚佳，体重减轻约6Kg，二便基本正常。既往史无特殊，无吸烟、饮酒史。入院查体 T 36.5，P 84次/分，R 20次/分 BP130/80mmHg。神志清楚，发育正常，面容正常，表情忧郁，锁骨上淋巴结未扪及，双眼睑无水肿，结膜无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管居中。胸廓对称无畸形，肋间隙正常。双侧呼吸运动基本对称，呼吸频率18次/分，双肺叩诊清音，右肺呼吸音粗，左肺呼右肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍低吸音稍低，双侧未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率84次分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部饱满，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软、中上腹及右上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝肋下触及1厘米，未触及脾脏，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。神经系统:(-)辅查胸部彩超 左侧胸腔少量积液 辅查v胸部CT平扫v 1.左肺下叶前内基底段占位病变，性质待定：肿瘤性病变？其它待排；2.双肺内多发占位病变，性质待定：转移性病变？其它？3.左侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液。辅查v心电图 v 窦性心律，电轴不偏，正常心电图。辅查v肺功能 v v v轻度阻塞性通气功能障碍 辅查v心脏彩超 v1.左房稍大；2.室间隔增厚；3.二尖瓣轻度反流。辅查v胸部增强CT v1.左肺下叶前内基底段占位病变伴肺内多发转移可能性大，多系肺Ca，其它待排；2.左侧胸膜增厚、粘连，左侧胸腔少量积液。辅查v消化系彩超v1.轻度脂肪肝；2.胆囊结石。辅查v血气分析：PO2：84mmHg；PCO2：41mmHg；PH：7.41；HCO3 26mmol/l；v肾功：肌酐：52.4umol/l；血糖：15.7mmol/l；v癌胚抗原：14.82ng/ml14.82ng/ml；NSE 13.5ng/mlNSE 13.5ng/mlv血常规：WBC2.89*109/LWBC2.89*109/L；LYMPH#：1.03*109/L；NEUT#：1.38*109/L；MONO%：13.8%；LYMPH%：35.6%；NEUT%：47.8%；HGB143g/L；PLT：113*109/L；C反应蛋白：CRP：5mg/L；hsCRP：0.8mg/L；v尿常规：WBC 32.7个/ul；PCT 0.043 ng/ml；BNP50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）v门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患v其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病流 行 病 学临床分析思路临床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其他呼吸系统及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病重 要 性危及生命的胸痛 v急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）v肺栓塞肺栓塞(PE)v急性主动脉夹层急性主动脉夹层确 定 与 排 除明确病例特点特征特征v部位、范围v性质、放散v时间（发作和持续）v诱因、加重及缓解因素v规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)v与活动、呼吸的关系v既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理查体查体v皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗v心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音v血管：血管：颈静脉怒张、脉搏v神经系统神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 重要的辅助检查重要的辅助检查v必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片v有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 重要的辅助检验重要的辅助检验v心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）v心肌型脂肪酸结合蛋白（心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：）：3小时内小时内肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，阴性预测性高，TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）v血常规及血型血常规及血型v凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 v建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组v逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变大血管腹部膈下病变v考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查v确诊确诊确 定 与 排 除 重要的症状、体征 v胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PEv胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：大汗：AMIv胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、）、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PEv突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉：急性主动脉夹层夹层重要的症状、体征 v突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸v呼吸困难：呼吸困难：心力衰竭v呼吸困难发热：呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎v上腹部不适胸骨后烧灼感：上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点v多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;v疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位位于剑突下于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;v常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧,休休息息后后可可好好转或终止转或终止;v血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);v心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改改变变,部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。v心电图多有异常。心电图多有异常。心绞痛特点心绞痛特点v胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。较大（手掌大小）而界限不清。v放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。颌部。v胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。缩感，病人难受。v持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟分钟（95%）。）。v诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。v缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解v具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛v有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛v少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素v年龄60岁、男性、有心梗病史。v胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。v有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。急性心肌梗死急性心肌梗死v其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生或睡眠中发生v疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广v持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟v病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感死感v少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆症混淆 v临床上有下列情况应高度怀疑有临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：急性心肌梗死可能：v1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；动耐量突然下降；v2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效酸甘油剂量变为无效v3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；心功能不全或心律失常；v4）心电图出现新的变化，如）心电图出现新的变化，如T波高耸，波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，段一过性明显抬高或压低，T波倒置加波倒置加深等。深等。急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断v典型的临床表现。典型的临床表现。v心电图异常。心电图异常。v心肌酶升高。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI肺 栓 塞v症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。v危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。v心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。v胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。v血检验：血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。v螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。v肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。肺 栓 塞(PE)总分总分6分分高度高度;2-6分分中度中度;2分分低度低度肺 栓 塞(PE)总分总分9分分高度；高度；5-8分分中度；中度；4分分低度低度肺 栓 塞(PE)评价评价PE可能可能诊断策略诊断策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断主动脉夹层主动脉夹层v70岁以上的男性占75 v危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压v高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失v查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等v10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。v没有单一的发现可以排除主动脉夹层v突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别别96的病例。的病例。主动脉夹层主动脉夹层自发性气胸自发性气胸v胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。v危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。v症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。v查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音v胸片胸片：立位可明确诊断。小 结v胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例v危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸主动脉夹层、气胸v鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验v四种危重症胸痛的诊断要点四种危重症胸痛的诊断要点v胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分胸腔积液v由于全身或局部病变，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(简称胸液)。胸腔积液v病因v胸腔积液中以渗出性胸膜炎最多见，中青年结核病为常见病因。v1胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心衰，缩窄性心包炎，产生胸腔漏出液。2胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症，结缔组织病，产生胸腔渗出液。3胸膜毛细血管胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。4壁层胸膜淋巴引流障碍，癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。5损伤所致胸腔内出血，主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。胸腔积液v临床表现v0.3L以下，症状不显，积液量超过0.5L，患者渐感胸闷。局部叩诊浊音，呼吸音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。胸腔积液v诊断与鉴别诊断v0.30.5L积液X线可见肋隔角变钝，更多积液显示有向外侧、向上弧形上缘的积液影。胸液检查确定积液性质，寻找全身因素明确病因。胸腔积液v治疗v胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。v1结核性胸膜炎多数患者用抗结核药物治疗效果满意。大量胸液者每周抽液23次，每次抽液不宜超1升。直至胸液完全吸收。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物的同时，可加用糖皮质激素。(什么是“胸膜反应”，很重要名词解释，胸膜反应有哪些表现，如何处理?)v2脓胸急性脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2%SB或生理盐水反复冲洗胸腔，注入抗生素和链激酶，使脓液变稀易于引流。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。胸腔积液v治疗v3恶性胸腔积液恶性胸腔积液可继发肺腺癌，乳腺癌等，肺癌伴胸腔积液时已属晚期。在抽吸胸液后，胸腔内注入抗肿瘤药物，生物免疫调节剂，胸膜粘连剂。漏出液与渗出液鉴别胸腔积液的鉴别患者进一步诊治方案？v1.检查:PET-CT？支气管镜？经皮肺穿刺活检术？开胸肺活检？观察？v2.积极抗感染、控制血糖、完善相关检查、上级医院会诊、随访。患者进一步诊治方案？课后任务v1.双肺结节影的诊断与鉴别诊断.v2.该患者的诊断与鉴别诊断。（随访患者）v3.PPD试验阳性与阴性的临床意义。