上海市水利建设工程质量安全监督表式..doc

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上海市水利(水务)建设工程安全质量监督申报表
编号：

工

程

概

况
建设单位

项目负责人

电话

项目名称

是否市重大工程

建安工作量
万元
项目地址
区（县）
项目规模、内容

报

监

资

料
(1)项目立项批文号

(6) 工程施工合同
(份)
(2)建设工程规划许可证号

(7) 工程监理合同
(份)
(3)施工图审查通过证号

(8) 施工单位资质证书
(份)
(4)监理中标通知书

(9) 监理单位资质证书
(份)
(5)施工中标通知书

(10)项目IC卡报建号

申

报

单

位

建设单位公章：

法定代表人签章：

申报日期： 年 月 日
监

督

机

构

监督受理专用章：

经办人：

经办日期： 年 月 日
备注

填写说明：
1、本表（除编号、监督机构、备注外）由建设单位如实填写清楚。
2、本表一式五份，质监站三份，建设单位一份，施工企业一份。
3、请用钢笔填写。
4、具体内容：
（1） 建安工作量为土建、安装及其他工作量的总计；
（2） 项目规模、内容为建安工作范围、内容、数量所包括的具体项目。
上海市水利(水务)建设工程安全质量监督书
编号：
工 程 名 称
结 构 类 型
开、竣工日期
建安工作量(万元)
合计
土建
安装
其他

合同安全质量目标

工 程 地 点
区（县）
设

计

单

位

项目负责人：

电话：

（公章）
监

理

单

位

项目总监：

电话：

（公章）

施工总承包单位

项目负责人：

电话：

（公章）

施

工

单

位

项目经理：

电话：

（公章）
建

设

单

位

项目负责人：

电话：

（公章）

监

督

机

构

经办人：

电话：

（公章）

办理日期： 年 月 日
填写日期： 年 月 日
填写说明：
1、 本表（除编号及监督机构外）由建设单位如实填写清楚。
2、 本表一式五份，质监站三份，建设单位二份。
3、 请用钢笔填写。 监理工程师论坛
上海市水利(水务)建设工程质量人员从业资格审查表

单位工程名称

职务
姓名
专业与技
术职称
岗位证书
及编号
职务
姓名
专业与技
术职称
岗位证书
及编号
施
工
单
位
项目经理

安全员

技术负责人

取样员

专职质量员

施工员

施工单位
(章)

技术员

监
理
单
位
项目总监

机电监理

监理工程师

见证员

监理单位(章)

安全监理

勘
察
设
计
单
位
勘察项目
负 责 人

建筑师

设计项目
负 责 人

结构
工程师

勘察技术
负 责 人

勘察设计
单位(章)

设计技术
负 责 人

建设单位
项目负责人

管理人员

管理
人员

建设单位
(章)

审查意见

项目质量监督工程师 年 月 日
上海市水利（水务）建设工程
质量行为（问题）整改报验单

上海市金山区水利质监站：
你站（ ）年第（ ）号整改通知单要求整改的问题已整改完成，报你站复查。（附：整改报告）

整改单位： 章
工程负责人：
年 月 日

签证单位意见：

章 章
年 月 日 年 月 日

注：本单一式二份，质监站、责任单位各执一份。

复工申请

上海市金山区水利质监站：
根据你单位（ ）年第（ ）号局部暂停施工整改通知单，停工整改的质量问题已整改完毕，自检符合要求并经建设、监理、设计单位验收，申请复工。（附：整改报告）

项目经理：

法人代表：

公 章
年 月 日

监理单位意见： 设计单位意见： 建设单位意见：

（章） （章） （章）
日 期 日 期 日 期

上海市水利（水务）建设工程质量核验申请表

单位工程名称

主要结构型式

工作量

建设单位名称

监理单位名称

开竣工日期

申请核验时间

申请质量核验的部位

施工单位验收意见与自评等级

企业总工程师： 项目经理： 公章：
（技术负责人）
设计单位验收意见

项目负责人： 公章：
建设、监理单位验收意见

建设单位项目负责人： 总监理工程师： 公章：
申请单位： 申请日期： 年 月 日
上海市水利（水务）建设工程
单位工程质量评定表

工程项目名称

施工单位

单位工程名称

施工日期

单位工程量

评定日期

序号
分部工程名称
质量等级
单元工程个数
备注
优良
合格
1

2

3

4

5

6

分部工程共 个，其中优良 个，优良率 %
原材料质量

中间产品质量

金属结构、启闭机制造质量

机电产品质量

外观质量
应得 分，实得 分，得分率 %
施工质量保证资料

质量事故问题

施工单位
自评等级

监理单位
复核等级

评定人
（签名）

复核人
（签名）

项目经理（签名并盖公章）

总监（签名并盖公章）

上海市水利（水务）建设工程
施工质量保证资料核查表

共2页第1页
单位工程名 称

施工单位

核定日期
年 月 日
项次
项 目
份数
核查情况
1
原

材

料
水泥出厂合格证、厂家试验报告

2
钢材出厂合格证、厂家试验报告

3
砂、石骨料试验资料

4
石料试验资料

5
水泥外加剂出厂合格证及技术性能指标

6
粉煤灰出厂合格证及技术性能指标

7
防水材料出厂合格证、厂家试验报告

8
止水带出厂合格证及技术性能试验指标

9
土工布出厂合格证及技术性能试验指标

10
装饰材料出厂合格证及有关技术性能资料

11
水泥复验报告及统计资料

12
钢材复验报告及统计资料

13
其他原材料出厂合格证及技术性能资料

14
中间产品
混凝土拌和物检查资料

15
混凝土试件统计资料

16
砂浆拌和物及试件统计资料

17
混凝土预制件（块）检验资料

18
金属结构及启闭机
拦污栅出厂合格证及有关技术文件

19
闸门出厂合格证及有关技术文件

20
启闭机出厂合格证及有关技术文件

21
压力钢管生产许可证及有关技术文件

22
闸门、拦污栅安装测量记录

23
压力钢管安装测量记录

24
启闭机安装测量记录

25
焊接记录及探伤报告

26
焊工资格证明材料（复印件）

27
运行试验记录

上海市水利（水务）建设工程
施工质量保证资料核查表

共2页第2页
28
机电设备
产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关文件

29
重大设备质量缺陷处理资料

30
电气设备安装测试记录

31
焊缝探伤报告及焊工资格证明

32
机组调试及试验记录

33
水力机械辅助设备试验记录

34
管道试验记录

35
72小时试运行记录

36
重
要
隐
蔽
工
程
施
工
记
录
灌浆记录、图表

37
造孔灌注桩施工记录、图表

38
振冲桩振冲记录

39
基础排水工程施工记录

40
地下防渗墙施工记录

41
其他重要施工记录

42
综合资料
施工招投标文件、合同等

43
施工组织设计、方案等

44
业务联系单

45
测量放样记录，沉降、位移观测等

46
质量事故处理

施工单位自查意见
监理单位复查意见
自查：

技术负责人（签名）：

施工单位（公章）
复查：

监理工程师（签名）：

监理单位（公章）

上海市水利（水务）建设工程外观质量评定表-1
（闸、泵站、堤防水工建筑物）

共2页第1页
单位工程名称

施工单位

主要工程量
万元
评定日期
年 月 日
项

次
项目
标
准
分(分)
评定得分(分)
备 注
一级
得分100%
二级
90%
三级
70%
四级
0
1
建筑物外部尺寸
12

2
轮廓线顺直
10

3
表面平整度
10

4
立面垂直度
10

5
大角方正
5

6
曲面与平面联结平顺
9

7
扭面与平面联结平顺
9

8
马道及排水沟
3(4)

9
梯步
2(3)

10
栏杆
2(3)

11
扶梯
2

12
闸坝灯饰
2

13
混凝土表面无缺陷
10

14
表面钢筋割除
2(4)

15
砌体勾缝
宽度均匀、平整
4

16
竖、横缝平直
4

17
浆砌卵石露头均匀、整齐
8

共2页第2页
项

次
项 目
标
准
分(分)
评定得分(分)
备 注
一级
得分100%
二级
90%
三级
70%
四级
0
18
变形缝
3(4)

19
启闭平台梁、柱、排架
5

20
建筑物表面清洁、无附着物
10

21
升压变电工程围墙（栏杆）、杆架、塔、柱
5

22
水工金属结构外表面
6(7)

23
电站盘柜
7

24
电缆线路敷设
4(5)

25
油、气、水、管路
3(4)

26
厂区道路及排水沟
4

27
厂区绿化
8

合 计
应得 分，实得 分，得分率 %
施工单位
评定人：

章：
监理单位
评定人：

章：
质量监督检测部门
评定人：

章：
说明： （1）检测数据 全面检查后，抽测25%，且各项不少于10点。
（2）评定等级标准 测点中符合质量标准的点数占总测点数的百分率为100%时，为一级。合格率为90~99.9%时，为二级。合格率为70~89.9%时，为三级。合格率＜70%时，为四级。其下方的百分数为相应于所得标准分的百分数。每项评定得分按下式计算：
各项评定得分=该项标准分×该项得分百分率
（3）表中第13项混凝土表面缺陷指混凝土表面的蜂窝、麻面、挂帘、裙边、小于3cm的错台、局部凹凸及表面裂缝等。如无上述缺陷，该项得分率为100%，缺陷面积超过总面积5%者，该项得分为0。
（4）表中带括号的标准分为工作量大时的标准分。
上海市水利（水务）建设工程外观质量评定表-2
（防汛墙、护岸水工建筑物）

序号
项 目
质量标准
标准分
实得分
备 注
1
轮廓线型
轮廓线顺直，曲线段弧度顺滑，曲线段与直线段联结平顺，相邻段无明显高差
25

2
平整度
面层平整、砼表面光洁，无蜂窝、露筋、麻面所占比例不超过允许值
20

3
砌缝质量
面石尺寸匀称，排列整齐、错落有方；勾缝应宽窄适中，转接自然，突出高度一致
20

4
变形缝
嵌填饱满，线型垂直、承台、墙身等各分部工程在同一位置的变形缝，应上下对齐；止水带不高出防汛墙顶，止水带位置应与防汛墙线平行
15

5
回填土
墙后回填土平整，无凹坑和积水，表层密实，无起皮和弹簧土
10

6
墙后通道
通道应畅通，宽度符合规定，道路平整，压实合格
10

合 计
应得 分，实得 分，得分率 %
施工单位
评定人：

章：
监理单位
评定人：

章：
检测部门
质量监督
评定人：

章：

上海市水利(水务)工程质量等级审定表

工程名称

编号

质监员意见：

签 字：

年 月 日
站长意见：

签 字：
年 月 日

上海市水务（水利）建设工程开工安全检查表

工程名称：金山区中运河综合整治工程
施工单位：中铁十五局集团有限公司
检

查

内

容
检查项目
好
中
差
检查项目
好
中
差
场容场貌

职工生活设施

围护

临时用电方案

机械设备

特殊工种人员

劳动保护

管理网络
有
无
安全生产规章制度
有
无
施工单位自查意见：

项目经理（签字） （盖章）

年 月 日
监理单位验收意见：

总监（签字） （盖章）

年 月 日
建设单位审核意见：

项目负责人（签字） （盖章）

年 月 日
此表一式四份，除以上三单位留存一份外，其中一份交安监站备案。

上海市水务（水利）建设工程竣工安全生产评估表
工程名称

施工企业

建设单位

工程地点

监理单位

工程造价

施工项目负责人

竣工日期

施工单位安全生产自评：

法人代表签字 盖章
年 月 日
监理单位评估意见：

总监签字 盖章
年 月 日
建设单位意见：

签字 盖章
年 月 日
此表一式四份，除以上三单位留存一份外，其中一份交安监站备案。
上海市水利（水务）建设工程重大危险源监督信息表
编号：
工程名称

工程地点

总包单位

安全生产许可证编号

项目经理

安全生产培训证书编号

联系电话

专职安全员

安全生产培训证书编号

联系电话

监理单位

联系电话

总监

证书编号

联系电话

专业安全监理

证书编号

联系电话

本工程重大危险源排摸：
监控方案：
1专项方案是否已按程序制定审批。
2应急救援预案。
3方案交底是否已落实。
4如落实请在方格打勾。
项目经理签名

总监签名

注：本登记表请填写后寄送安监站并将有关监控方案和预案附后。

第二部分 上海市水利（水务）建设工程质量监督档案
编制说明
一、 上海市水利（水务）建设工程安全质量监督档案封页
由质监站负责档案管理人员填写。
二、 单位工程质量监督档案目录
由质监员按归档序列的顺序，编写有关监督档案的细目顺序。
三、 上海市水利（水务）建设工程安全质量监督申报表
由建设单位填写，并加盖公章及法定代表人章，经质监站负责报监手续的人员审核后填写并盖章。
四、 上海市水利（水务）建设工程安全质量监督书
由建设单位填写，参建各方必须加盖公章及法定代表人章，经质监站负责报监手续的人员审核后填写并盖章。
五、 上海市水利（水务）建设工程质量监督计划书
质监员按工程的特点编制质量监督计划，在需要质监到位的栏内打“√”，或在其他栏目内加以说明。
六、 上海市水利（水务）建设工程质量监督记录
质监员平时对工程的抽查及每次阶段到位核验，都应填写质量监督记录。
1、 表首部分填写：
① 检查日期、天气情况；
② 各方参与人员要求签字，质监员必须签字；
③ 检查范围：工程形象进度，本次检查的总体范围。
2、 工程质量监督记录：
① 抽查部位：本次检查的具体部位、桩号；
② 检查建设工程参建各方的质量行为、质量责任制的履行情况；
③ 检查施工单位、监理单位的现场质保体系的健全情况；
④ 砼结构部位回弹仪抽查情况：写明回弹部位、抽样比例、回弹点 数及位置、回弹情况及结论；
⑤ 钢筋间距、主筋砼保护层的抽查情况：写明抽查部位、比例、点数及结论；
⑥ 写清工程中存在的主要质量问题和质量保证资料存在的问题；
⑦ 所检查部位的总体评价和是否具备下道工序施工条件。
3、 处理结果：质量处罚依据、尺度和执行情况。
4、记录员：谁记录谁签字，记录应如实反映工程质量检查的实际情 况。
七、 上海市水利（水务）建设工程质量行为（问题）整改通知单
在检查工程时，发现参建各方质量行为存在问题或有存在质量问题时，应开出整改通知单，并写清以下内容：
1、 按国务院建设工程管理条例、国家（地方）强制性文件、施工验收规范、质量检验评定标准及本市有关质量规定，写明质量行为的存在问题和工程存在的质量问题；
2、 宜注明需整改的质量行为（问题）违反的法律、法规、强制性条文、规范标准的具体条款；
3、 限定整改日期；
4、 整改通知单的接受人应写明接受单位、本人职务、签字及日期；
5、 编号：沪水利质监（ ）年第（ ）号；其中第一个（ ）中填写年份，第二个（ ）号填写流水编号，如：沪水利质监（2003）第101号。
八、 上海市水利（水务）建设工程质量行为（问题）整改报验单
1、 由接受整改通知单的责任单位填写，施工、监理单位必须盖章签证和填写意见；
2、 责任单位必须附上书面的“整改情况报告”；
3、 如整改内容涉及到设计内容或需设计认可的，设计单位须盖章签证和填写意见；
4、 如责任单位系建设单位、设计单位、监理单位，本单同样适用。
九、 上海市水利（水务）建设工程质量整改复查意见书
质监员根据“整改报验单”的内容，进行复查后，应写明复查结果，如未完成，应写明原整改单中哪几项未完成，并继续注明限定整改日期，整改完成后责任单位重新报验。
十、 上海市水利（水务）建设工程局部暂停施工整改通知单
在检查工程时，发现施工单位违反强制性条文或存在可能危及结构安全的质量问题时，应开出本单。
1、 在签发时应具体写明具体月份、日期及时间，并写明具体工程部位、桩号；
2、 接受单位和编号的要求同“整改通知单”；
3、 签发时，须经站长签署同意。
十一、上海市水利（水务）建设工程局部暂停施工整改报验单
1、 施工单位整改完成后，必须写出整改情况报告，且必须经建设、设计、监理单位共同签证同意并加盖公章；
十二、上海市水利（水务）建设工程局部暂停施工恢复施工通知单
质监员根据“局部暂停施工整改报验单”的内容，经复查后，应写明复查结果，并经站长签署同意。
十三、上海市水利（水务）建设工程质量核验申请表
1、 本表适用于单位工程及工程项目竣工质量核验的申请；
2、 本表由建设单位、施工单位、设计、监理单位等有关人员填写验收意见及签字、加盖公章，各单位在相应职责内的工程质量评价意见应规范填写，不得模棱两可。
十四、上海市水利（水务）建设工程单位工程质量评定表
本表由施工单位填写自评意见，监理单位签署评估意见，最后报质监站。
十五、上海市水利（水务）建设工程质量保证资料核查表
本表由施工单位填写自检意见，监理单位签署复查意见，最后报质监站。
十六、上海市水利（水务）建设工程观感质量评定表
本表由施工单位、监理单位、质监站分别评定。
1、 参加检查人员必须由两人以上组成，并签名；
2、 日期以现场观感评定日期为准。
十七、上海市水利（水务）建设工程质量监督评定报告
质量监督评定报告的主要内容：
1、 工程概况；
2、 质量监督的依据；
3、 质量监督的情况；
① 参建各方的质量行为及质量责任制的履行情况；
② 监督到位情况，存在问题及消项情况；
③ 阶段验收的情况，包括提出存在问题的整改消项情况；
④ 质保资料的抽查情况及整改消项情况；
⑤ 观感质量的评定情况；
⑥ 有关质量数据的汇总及适当分析；
⑦ 单位、分部、单元工程的评定情况；
⑧ 工程质量等级的核定；
⑨ 报告人签名及盖章。
十八、上海市水利（水务）建设工程质量等级审定表
1、 工程名称：应写明项目名称，具体标段号；
2、 质监员意见：①应写明“××工程质量等级核定为优良（合格）”；
②工程项目如有若干个单位工程组成，可以一并分 别写明质量等级情况；
③质监员应签字及写明日期。
3、站长意见：应签署意见及日期。
十九、上海市水利（水务）建设工程竣工验收鉴定表
1、 由施工单位填写工程概况、自检意见，必须由施工单位的法定代表人签字和加盖公章；
2、 建设单位应写明验收意见“是否同意监理单位意见及是否同意验收”，项目负责人签名和加盖公章；
3、 监理单位应写明验收意见“是否符合设计和规范要求，工程质量等级的建议及是否同意验收”；总监签名并加盖公章；
4、 设计单位应写明验收意见“是否符合设计要求及是否同意验收”，设计负责人签名并加盖公章；
5、 质监员根据站长审定的工程质量等级，加盖“优良”、“合格”方章，加盖“质量等级核验专用章”，并写明具体日期。
6、 遗留问题及处理意见：在工程竣工时如有遗留问题，经建设单位同意（重点工程尚须验收委员会同意），由建设单位写明遗留问题的具体内容及处理意见。

上海市水利建设工程质量监督中心站

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