孕产妇心肺复苏--李然明.ppt

心肺复苏解读心肺复苏解读孕产妇复苏实践孕产妇复苏实践重症医学科2021/10/101 教 学 目 标掌握：1.心肺复苏急救程序 2.孕产妇心肺复苏 3.院外目击心跳骤停急救 4.团队合作熟悉：体外电除颤技术了解：1.心肺复苏发展史 2.心肺复苏机的使用2021/10/1021732年，苏格兰医生发现口对口人工呼吸；1956年，首次报道电击除颤成功抢就1例心室纤颤患者；1960年，胸外心脏按压问世，并与口对口呼吸组成基本的心肺复苏术（CPR）；并将胸外按压、人工呼吸、电击除颤成为基本心肺复苏的三大要素；1963年，美国心脏病协会在医务人员中普及此法；美国心脏病协会在医务人员中普及此法；1975年，开展了进一步生命支持，并举办CPR学习班；1992年，美国心脏病协会正式提出了生物链；2000年，颁布2000国际心肺复苏指南；2005年，修订了2005国际心肺复苏指南；2010年，重新修订2010国际心肺复苏指南；心肺复苏技术发展史2021/10/103p心搏骤停（sudden cardiac arrest）：是指心脏在出乎意料的情况下突然停止搏动，在瞬间丧失了有效的泵血功能，从而引发的一系列临床综合征。p心搏骤停的心电图表现分为三类：1.心搏停止 2.心室颤动 3.无脉电活动（包括电-机械分离及室性自搏心律）CPR相关概念复习2021/10/104p心搏骤停的心电图表现 CPR相关概念复习2021/10/105 p心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation，CPR）是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。而复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏又发展成为心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR）CPRCPR相关概念复习相关概念复习2021/10/106一、心肺复苏指南解读2021/10/107针对所有施救者的主要问题 非专业施救者成人心肺复苏 医务人员基础生命支持 电击治疗 心肺复苏技术和装置 心血管病高级生命支持 急性冠状动脉综合症 中风 儿科基础生命支持 儿科高级生命支持 新生儿复苏 伦理学问题 培训、实施和团队 AHA心肺复苏指南目录2021/10/108CPR流程简单化、标准化强调高质量心肺复苏强调连续不间断按压尽早电除颤避免过度通气强调CPR系统组织、实施、教育协调的重要性强调了复苏后处理的重要性弱化了心肺复苏装置及药物的重要性 心肺复苏指南总概括2021/10/1091.快速识别及启动急救系统2.早期心肺复苏/强调胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗 BLS生物链的变化由4环-5个环2021/10/1010第一个环：早期识别求救 发现患者突然倒地，快速检查是否无反应、无呼吸或无正常呼（叹气样呼吸），立即打急救电话，大声求救，启动急救系统EMSS,并要求带除颤器(AED)第二个环：早期CPR 只有1人在现场时先拨打急救电话后立即CPR，2人以上，一人打急救电话求救，另一人立即开始CPR 先做30次单纯CPR（无人工呼吸）然后开始30次胸外按压/2次呼吸，5组/2min观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅作胸外按压即可第三个环：早期电除颤 除颤器到位后立即分析心率，如为可电击心率，电击一次，然后立 即做5组30:2CPR后再评价除颤后的心率 BLS生物链的变化由4环-5个环2021/10/1011第一个环：早期识别求救 发现患者突然倒地，快速检查是否无反应、无呼吸或无正常呼（叹气样呼吸），立即打急救电话，大声求救，启动急救系统EMSS,并要求带除颤器(AED)第二个环：早期CPR 只有1人在现场时先拨打急救电话后立即CPR，2人以上，1人打急救电话求救，另1人立即开始CPR,先做30次单纯CPR（无人工呼吸）然后开始30次胸外按压/2次呼吸，5组/2min观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅作胸外按压即可 BLS生物链的变化由4环-5个环2021/10/1012第四个环：有效的高级生命支持 尽快建立人工气道、液体通道、使用复苏及抗心律失常药物等高级生命支持方法第五个环：综合的心脏骤停后治疗 是2010年指南新增部分，强调心脏骤停后治疗的重要性 BLS生物链的变化由4环-5个环2021/10/1013心肺复苏顺序：由 A-B-C 改为 C-A-B（开放气道 人工呼吸 胸外按压）BLS心肺复苏顺序变化A-B-CC-A-B2021/10/1014更改C-A-B理由：C-A-B立即可以实施胸外按压，完成首次30次胸外按压后约18秒再通气，对通气的延迟也不多；对那些不愿或不能实施人工通气的施救者至少能完成胸外按压 A-B-C开放气道进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或装配通气设备的过程中胸外按压会被延误；大多数院外心脏骤停没有旁观者进行心肺复苏的多种原因中有A-B-C顺序问题，因很难进行操作 BLS心肺复苏顺序变化A-B-CC-A-B2021/10/1015无反应，无呼吸或呼吸不正常取消“看、听、感觉”呼吸,耗时如果在10秒内没有触摸到或不确定摸到脉搏，开始胸外按压 更改理由：简化非专业施救者的培训；强调发现心脏骤停后尽快开始胸外按压 BLS心脏骤停识别变化取消“看、听、感觉”呼吸2021/10/1016n按压部位：两乳连线的中央胸骨处n按压频率：至少100次/分n按压通气：30:2n5个周期检查，5秒内轮换更改理由：n 胸外按压次数对于能否恢复自主循环和存活后是否具有良好神经系统功能非常重要n大多数的研究中，按压多可提高存活率，按压少降低存活率 BLS胸外按压速率变化至少100次/分2021/10/1017 BLS胸外按压深度变化胸骨下陷至少5cm 按压深度至少5cm 更改理由：胸外按压主要是通过增加胸廓内压力及直接压迫心脏产生血流，为心脏和大脑提供重要的血流、氧气和能量研究表明5cm比4cm更为有效单一的建议幅度更容易理解和执行2021/10/1018p按压速率至少100次/分p成人按压幅度至少5cm p保证每次按压后胸部回弹p尽可能减少胸外按压的中断p避免过度通气 BLS强调高质量心肺复苏2021/10/1019所有培训或未培训的目击者均应进行按压n与不按压相比，单纯按压显著提高了成人院外心脏骤停的存活率n鼓励未经培训的施救者只做单纯胸外按压，在胸部中央用力快速按压n如果培训过的施救者有能力实施通气，仍建议按压通气比为30:2 BLS单纯胸外按压2021/10/1020A 开放气道仰头抬颏法 抢救者左手掌根放在病人前额处，下压使头部后仰，右手的食指与中指放在病人下颏骨处，向上抬起下颏。注意手指不要压迫颈前颏下软组织，以免压迫气管。此法不适合有可疑颈椎骨折者。头部后仰程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直2021/10/1021A 开放气道托颌法 抢救者在病人头侧，肘位于病人背部同一水平上，用双手抓住病人两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，头部后仰，两手拇指下推下唇，使口腔打开。不常用，适合可疑颈椎骨折者2021/10/1022人工呼吸 每次吹气：2口 每次吹气量：700-1000ml（10ml/kg）每次吹气时间：1秒 见胸部隆起 2021/10/1023简易呼吸器的使用无氧源通气：潮气量为10ml/kg，成人球囊挤压2/3体积，时间达2秒有氧源通气：吸氧浓度40%，氧气流量8-12L/min，使用较小的潮气量为6-7ml/kg，成人球囊挤压1/2体积，时间1-2秒推荐方法是:按压/通气配合2021/10/1024D 电击除颤 大多数成人心脏骤停为室颤室颤最有效的治疗是除颤，每延迟min，复苏成功率下降7%-10%基础CPR不能使室颤去除成功除颤的可能性随时间延长迅速降低室颤在几分钟内蜕变成停搏2021/10/1025除颤器双相波双相波单相波单相波双相波被证明在电复律和电除颤方面比单相波更有效双相波被证明在电复律和电除颤方面比单相波更有效2021/10/1026除颤器的使用用于VF/VT：能量双相波200单相波360电极位置：右侧电极置于胸骨右缘第二肋间，左侧电极置于左乳头外腋中线涂导电糊、选择能量、充电、放电安起搏器者电极板应避开起搏器2021/10/1027D 电击除颤说明 电除颤后立即CPR,直至5个周期30:2后再进行评估 理由：室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活动、停搏）除颤后最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌注除颤后立即进行几分钟CPR直至适当的灌注出现2021/10/1028公共场所配置AED是急救系统生存链中非常关键的一环，公众进行除颤可使除颤时间缩短必须在准备除颤仪的同时进行CPR，减少心脏按压中断时间尽量缩短从最后一次按压到电击之间的时间，及电击到电击后立即恢复按压之间的时间证据表明即使非常短暂的CPR中断也是有害的 AED-21世纪的人体灭火器 2021/10/1029自主心跳恢复：可触及大动脉搏动 自主呼吸恢复瞳孔:由散大到缩小,并有对光反应面色:由紫绀转为红润神志:逐渐恢复，可见眼球活动,手脚开始活动 CPR有效指征2021/10/1030二、孕产妇心肺复苏Key Points孕妇孕妇胎儿胎儿+During resuscitation there are During resuscitation there are two patientstwo patients,mother&fetus!,mother&fetus!2021/10/1031妊娠期间孕妇生理的改变以及对妊娠期间孕妇生理的改变以及对CPR的影响的影响心血管系统的改变心血管系统的改变 血浆容量血浆容量+45%，但红细胞容量仅为，但红细胞容量仅为20%稀释性贫血稀释性贫血使携氧能力下降；使携氧能力下降；血小板血小板-10 to 20%，凝血因子，凝血因子+50 to+75%易患凝血易患凝血性疾病性疾病心输出量心输出量+40%，每博量，每博量+30%，心率，心率+1520次次/分分CPR时增加对循环量的需求时增加对循环量的需求腹主动脉及下腔静脉受压，可使腹主动脉及下腔静脉受压，可使30%的血容量郁积在的血容量郁积在下肢下肢血压下降，回心血量减少。血压下降，回心血量减少。外周血管阻力外周血管阻力CPR时血液分流时血液分流血浆渗透压下降血浆渗透压下降体液易进入组织间隙，容易出现肺体液易进入组织间隙，容易出现肺水肿水肿2021/10/1032呼吸系统的改变呼吸系统的改变 动脉氧分压动脉氧分压+10%，氧耗，氧耗+20 to+50%缺氧时加快缺氧时加快氧分压的降低氧分压的降低分通气量分通气量+50%，潮气量，潮气量+40%，功能残气量，功能残气量-20%，呼吸频率加快呼吸频率加快减少缓冲能力，动脉二氧化碳分压减少缓冲能力，动脉二氧化碳分压-15%，碳酸氢根离子，碳酸氢根离子-15%喉头角度、咽喉水肿喉头角度、咽喉水肿气管插管困难气管插管困难消化系统的改变消化系统的改变 胃酸分泌增加，胃酸分泌增加，PH值降低，胃排空能力明显减弱值降低，胃排空能力明显减弱；幽门部抬高，胃内压增加；幽门部抬高，胃内压增加；食道喷门括约肌张力；食道喷门括约肌张力降低降低反流、误吸的危险性增加反流、误吸的危险性增加。2021/10/1033泌尿系统的改变泌尿系统的改变 代偿性呼吸性碱中毒代偿性呼吸性碱中毒CPR时减少缓冲余地，增加酸中时减少缓冲余地，增加酸中毒的可能毒的可能妊娠期供应子宫胎盘的血流量占心输出量的妊娠期供应子宫胎盘的血流量占心输出量的30%CPR时时血液分流血液分流腹主动脉及下腔静脉受压腹主动脉及下腔静脉受压心输出量减少心输出量减少30%子宫动脉缺乏自主调节能力，同时子宫胎盘血管床属于子宫动脉缺乏自主调节能力，同时子宫胎盘血管床属于最大扩张、被动、低阻力系统最大扩张、被动、低阻力系统子宫血流取决于灌注压，子宫血流取决于灌注压，乳房乳房因乳房增大降低胸阔顺应性因乳房增大降低胸阔顺应性CPR时压力要加大时压力要加大2021/10/1034关键预防措施关键预防措施u将孕妇置于完全左侧卧位，将孕妇置于完全左侧卧位，尽可能减轻对下腔静脉的压尽可能减轻对下腔静脉的压力力u危重症患者子宫静脉回流的危重症患者子宫静脉回流的阻塞会导致低血压及可能突阻塞会导致低血压及可能突然发生心脏骤停然发生心脏骤停u吸入吸入100%100%的氧气的氧气u在横隔以上建立静脉通道在横隔以上建立静脉通道2021/10/10352021/10/1036病人的体位u作为重要的复苏策略，病人的体位能改善CPR的质量、按压的力量和心输出量。u妊娠子宫会压迫下腔静脉，阻止静脉回流，因而每搏输出量及心输出量会减少。u指南：在进行胸外按压及改善CPR的质量期间，首选用手向做推动仰卧孕妇子宫移位，以减轻下腔静脉的压迫。（Classic a,LOE C)2021/10/1037左侧子宫移位双手左侧子宫转位技术双手左侧子宫转位技术单手左侧子宫转位技术单手左侧子宫转位技术2021/10/1038左侧子宫移位无效时可采用适当的楔形物支撑患者的盆骨和胸骨，这样医务无效时可采用适当的楔形物支撑患者的盆骨和胸骨，这样医务人员可将孕妇至于人员可将孕妇至于2727 3030左侧斜位左侧斜位2021/10/1039X2021/10/1040气道管理u对于孕妇实施气道管理较常人更困难，特对于孕妇实施气道管理较常人更困难，特别是孕妇体位处于倾斜时。别是孕妇体位处于倾斜时。u气道解剖位置的改变会增加反流的风险及气道解剖位置的改变会增加反流的风险及导致血氧迅速下降。导致血氧迅速下降。u优先用球囊面罩通气和吸痰，并及早准备优先用球囊面罩通气和吸痰，并及早准备气管插管。气管插管。2021/10/1041由于妊娠子宫近期膈肌上抬及腹腔膨隆，由于妊娠子宫近期膈肌上抬及腹腔膨隆，胸部按压位置应较正常人稍微抬高。胸部按压位置应较正常人稍微抬高。胸骨体外按压部位比普通病人高2-3 cm循环管理2021/10/1042uAEDAED在孕妇的使用尚未有研究报道，但通常在孕妇的使用尚未有研究报道，但通常认为是有必要的。认为是有必要的。u指南：孕妇心脏除颤所用的电量应按照指南：孕妇心脏除颤所用的电量应按照ACLSACLS推荐的除颤电量执行（推荐的除颤电量执行（Classic aClassic a，LOE LOE C C）。）。u尽管没有任何研究资料显示除颤对于母亲及尽管没有任何研究资料显示除颤对于母亲及胎儿造成的并发症，但有个案及系列病例报胎儿造成的并发症，但有个案及系列病例报道突发的电击（闪电、电路）会导致孕妇直道突发的电击（闪电、电路）会导致孕妇直接流产。接流产。u尽管导致胎儿心律失常的风险较小，胸外心尽管导致胎儿心律失常的风险较小，胸外心脏电复律及除颤是安全的并可用于妊娠的各脏电复律及除颤是安全的并可用于妊娠的各个阶段。个阶段。u如果孕妇心脏骤停期间连接有体内或体外的如果孕妇心脏骤停期间连接有体内或体外的胎儿心电监护仪，应当移除。（胎儿心电监护仪，应当移除。（Classic Classic bb，LOE C)LOE C)电击除颤2021/10/1043心脏骤停孕妇的心肺复苏流程心脏骤停孕妇的心肺复苏流程2021/10/1044对孕妇心脏骤停建立预警机制对孕妇心脏骤停建立预警机制提前预警的重要性提前预警的重要性团队有产科、儿科、急诊科、团队有产科、儿科、急诊科、麻醉科、重症监护室、心肺复麻醉科、重症监护室、心肺复苏组通力协作参与苏组通力协作参与2021/10/1045围死亡期剖宫产如果BLS和ACLS不能逆转心跳停止的话，45分钟是抢救人员做出决定的最长时间，称为“4分钟原则”。开始剖宫产前，抢救人员不要白白浪费这段时间。尽管实际很难做到，但是复苏指挥人员应该启动紧急预案，对静脉通道已建立、初期用药已给、高级气道就位、心跳骤停的即时可逆性已确定的孕妇立即开始剖宫产。2021/10/1046围死亡期剖宫产的决策1、孕周：20周：不必考虑紧急剖宫产，因为此时的子宫大小尚不致对母体心输出量产生明显影响。2023周：紧急剖宫产有助于母体复苏成功，但不是为了抢救胎儿，因为这种胎龄的胎儿不太可能生存。2425周：紧急剖宫产有助于同时抢救母婴。2021/10/10472、心跳骤停的表现：有以下情况可增加胎儿存活的机会 -母体心跳骤停和胎儿娩出时间很短；-母体心跳骤停前没有持续低氧血症；-母体心跳骤停前仅有轻微或没有胎儿窘迫；-对孕妇进行有效的复苏措施；-剖宫产在有新生儿重症监护治疗的医疗中心进行。2021/10/10483、专业环境 -是否有合适的设备？-救治者是否掌握剖宫产技术？-能找到技术合格的儿科医生吗？-能找到技术合格的产科医生吗？2021/10/1049围死亡期剖宫产的指征-要有掌握该技术的人员和有关设施；-经过4分钟的复苏，母体仍不能恢复有效循环；-胎儿有潜在存活能力，即单胎，孕周2324周；-术后有合适的设备及医护人员照料母儿。2021/10/1050强调团队形式心肺复苏胸外按压胸外按压单纯胸外按压的单纯胸外按压的CPRCPR人工呼吸人工呼吸多名施救者协作进行多名施救者协作进行CPRCPR团队合作团队合作2021/10/10512021/10/1052 小组式复苏2021/10/1053强调团队形式心肺复苏心肺复苏操作需要同时进行，团队合作可减少胸外按压的中断，高效团队沟通心肺复苏操作需要同时进行，团队合作可减少胸外按压的中断，高效团队沟通可最大程度减少错误的发生，提高复苏成功率可最大程度减少错误的发生，提高复苏成功率2021/10/1054复苏成功后的处理维持有效循环呼吸功能预防再次心脏骤停维持水电解质和酸碱平衡防治脑水肿脑复苏防治急性肾衰竭防治继发感染2021/10/1055心搏骤停后的治疗治疗关键目标：使自主循环恢复后心肺功能和其它重要器官的灌注最优化转运到一个具有综合性的心脏骤停后系统治疗能力的医院和重症监护中心识别和治疗急性冠脉综合症亚低温治疗使神经功能恢复最佳化预测、治疗和防止多器官功能不全2021/10/1056复苏成功的有效途径提高全民的急救意识，普及急救知识建立急救网络，缩短急救反应时间，尽早电击除颤有效高级生命支持及综和的复苏后处理2021/10/1057终止CPR 心跳呼吸停止行CPR 30分钟呼吸未恢复心电图呈直线瞳孔散大固定，对光反应消失深反射活动消失 有关复苏的伦理学问题很复杂，院内外不同的施救者是否开始CPR或如何终止CPR也不相同2021/10/1058机械装置-全自动心肺复苏仪与传统的CPR相比，受过良好训练的救援人员应用这些新的CPR替代技术和装置可能改善一些特定患者的血流动力学或短期的存活率，并未提高心脏骤停患者的长期存活率迄今为止，对院外心搏骤停患者还没有任何一种设备比人工CPR更具有优越性2021/10/10592021/10/10602021/10/1061