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甲状腺疾病甲状腺疾病2021/3/29 星期一1内内 容容解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺血管血管血管血管甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺淋巴回流淋巴回流淋巴回流淋巴回流甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺神经神经神经神经甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状腺检查方法甲状腺检查方法甲状腺检查方法甲状腺检查方法甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病 1 1 1 1、单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿 2 2 2 2、甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进 3 3 3 3、甲状腺腺瘤、甲状腺腺瘤、甲状腺腺瘤、甲状腺腺瘤 甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌 2021/3/29 星期一2甲状腺解剖甲状腺解剖Anatomy of Thyroid Gland 甲状腺上动脉甲状腺上动脉superior thyroid artery甲状腺下动脉甲状腺下动脉inferior thyroid artery甲状腺上静脉甲状腺上静脉superior thyroid vein甲状腺中静脉甲状腺中静脉middle thyroid vein甲状腺下静脉甲状腺下静脉inferior thyroid vein2021/3/29 星期一3甲状腺解剖甲状腺解剖Anatomy of Thyroid Gland喉返神经喉返神经Recurrent laryngeal nerve喉上神经喉上神经Superior laryngeal nerve甲状旁腺甲状旁腺Parathyroid gland后面观后面观Posterior View右侧面观右侧面观Right Lateral View2021/3/29 星期一4 喉返神经喉返神经 2021/3/29 星期一5 甲状旁腺及纳米炭示踪技术显示甲状旁腺甲状旁腺及纳米炭示踪技术显示甲状旁腺 2021/3/29 星期一6颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区2021/3/29 星期一7颈颈部部淋淋巴巴结结分分区区n n第第第第I I 区区区区(level I)(level I)包括颏下区及颌下区淋巴结。包括颏下区及颌下区淋巴结。包括颏下区及颌下区淋巴结。包括颏下区及颌下区淋巴结。n n第第第第II II 区区区区(level II)(level II)为颈内静脉淋巴结上组为颈内静脉淋巴结上组为颈内静脉淋巴结上组为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌即二腹肌即二腹肌即二腹肌下下下下,相当于颅底至舌骨水平相当于颅底至舌骨水平相当于颅底至舌骨水平相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘前界为胸舌骨肌侧缘前界为胸舌骨肌侧缘前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘后界为胸锁乳突肌后缘后界为胸锁乳突肌后缘后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。为该肌所覆盖。为该肌所覆盖。为该肌所覆盖。n n第第第第III III 区区区区(level III)(level III)为颈内静脉淋巴结中组为颈内静脉淋巴结中组为颈内静脉淋巴结中组为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨从舌骨从舌骨从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与II II 区同。区同。区同。区同。n n第第第第IV IV 区区区区(level IV)(level IV)为颈内静脉淋巴结下组为颈内静脉淋巴结下组为颈内静脉淋巴结下组为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛从肩胛从肩胛从肩胛肌到锁骨上。前后界与肌到锁骨上。前后界与肌到锁骨上。前后界与肌到锁骨上。前后界与II II 区同。区同。区同。区同。n n第第第第V V 区区区区(level V)(level V)为枕后三角区或称副神经链淋巴为枕后三角区或称副神经链淋巴为枕后三角区或称副神经链淋巴为枕后三角区或称副神经链淋巴结结结结,包括锁骨上淋巴结包括锁骨上淋巴结包括锁骨上淋巴结包括锁骨上淋巴结,后界为斜方肌后界为斜方肌后界为斜方肌后界为斜方肌,前界为胸锁前界为胸锁前界为胸锁前界为胸锁乳突肌后缘乳突肌后缘乳突肌后缘乳突肌后缘,下界为锁骨。下界为锁骨。下界为锁骨。下界为锁骨。n n第第第第VI VI 区区区区(level VI)(level VI)为内脏周围淋巴结为内脏周围淋巴结为内脏周围淋巴结为内脏周围淋巴结,或称前区或称前区或称前区或称前区,包包包包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉为颈总动脉为颈总动脉为颈总动脉,上界为舌骨上界为舌骨上界为舌骨上界为舌骨,下界为胸骨上窝。下界为胸骨上窝。下界为胸骨上窝。下界为胸骨上窝。2021/3/29 星期一8淋巴示踪剂黑染甲状腺内及周围淋巴管网2021/3/29 星期一9甲状腺的主要功能甲状腺的主要功能n n合成、贮存和分泌甲状腺素。n n甲状腺素分为两种：四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），在甲状腺上皮细胞合成完毕后，与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡腔中。n n血液中T4占90%，T3占10%。2021/3/29 星期一10甲甲状状腺腺素素的的生生物物学学作作用用1.1.促促促促进进进进蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质、碳碳碳碳水水水水化化化化合合合合物物物物、脂脂脂脂肪肪肪肪的的的的分分分分解解解解；2.2.促促促促进进进进增增增增加加加加全全全全身身身身组组组组织织织织细细细细胞胞胞胞的的的的氧氧氧氧消消消消耗耗耗耗及及及及热热热热量量量量产产产产生生生生；3.3.人人人人体体体体的的的的生生生生长长长长发发发发育育育育及及及及组组组组织织织织分分分分化化化化；4.4.交交交交感感感感神神神神经经经经兴兴兴兴奋奋奋奋性性性性增增增增强强强强（易易易易怒怒怒怒、烦烦烦烦躁躁躁躁、肌肌肌肌颤颤颤颤、胃胃胃胃肠肠肠肠蠕蠕蠕蠕动动动动增增增增强强强强）；5.5.对对对对心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统的的的的影影影影响响响响（心心心心输输输输出出出出量量量量增增增增加加加加，外外外外周周周周阻阻阻阻力力力力下下下下降降降降）；6.6.调调调调节节节节卵卵卵卵巢巢巢巢功功功功能能能能（月月月月经经经经周周周周期期期期、排排排排卵卵卵卵、受受受受精精精精、妊妊妊妊娠娠娠娠）。2021/3/29 星期一11甲状腺功能主要的调节机制甲状腺功能主要的调节机制下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶甲状腺甲状腺T4T3血液血液T4 T3+TRH+TSHT4或T3增高T4或T3降低+TRH 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素 TSH 促甲状腺激素促甲状腺激素 +促进促进 -抑制抑制2021/3/29 星期一12甲状腺检查方法甲状腺检查方法重视重视重视重视甲状腺查体及全身状态甲状腺查体及全身状态甲状腺查体及全身状态甲状腺查体及全身状态心电图心电图基础代谢率基础代谢率查体查体BMR=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111 （晨起床边测量）（晨起床边测量）2021/3/29 星期一13甲状腺检查方法甲状腺检查方法强调强调强调强调影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查超超超超 声声声声2021/3/29 星期一14甲状腺检查方法甲状腺检查方法强调强调强调强调影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查CTCTCTCT2021/3/29 星期一15甲状腺检查方法甲状腺检查方法 Tc-MIBI显像对临床疑似甲状腺癌的定性诊断及对甲状腺癌再次手术前残留、复发、颈淋巴结转移诊断有较大临床价值强调强调强调强调影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描MIBIMIBIMIBIMIBI99m2021/3/29 星期一16相关血象常规检查相关血象常规检查相关血象常规检查相关血象常规检查甲状腺检查方法甲状腺检查方法不忽视功能不忽视功能不忽视功能不忽视功能的检查的检查的检查的检查甲状腺功能、特意甲状腺功能检查：如甲状腺功能、特意甲状腺功能检查：如TPOTPO、TRabTRab血钙血钙甲亢病人血常规、肝功甲亢病人血常规、肝功PTH PTH、降钙素、降钙素、TGabTGab2021/3/29 星期一17甲状腺检查方法甲状腺检查方法不忽视不忽视不忽视不忽视的检查的检查的检查的检查纤维喉镜纤维喉镜2021/3/29 星期一18甲状腺检查方法甲状腺检查方法不忽视不忽视不忽视不忽视的检查的检查的检查的检查超声引导下穿刺超声引导下穿刺FNA2021/3/29 星期一19甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病单纯性甲状腺肿2021/3/29 星期一20 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿(goiter)1.1.病因：病因：病因：病因：n n碘缺乏碘缺乏碘缺乏碘缺乏 n n生理需要增加生理需要增加生理需要增加生理需要增加 青春期、怀孕期青春期、怀孕期青春期、怀孕期青春期、怀孕期n n合成分泌障碍合成分泌障碍合成分泌障碍合成分泌障碍 致甲状腺肿物质致甲状腺肿物质致甲状腺肿物质致甲状腺肿物质2.2.临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：n n通常无全身症状通常无全身症状通常无全身症状通常无全身症状n n早期早期早期早期 弥漫性增大弥漫性增大弥漫性增大弥漫性增大 n n逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节n n压迫症状：气管压迫压迫症状：气管压迫压迫症状：气管压迫压迫症状：气管压迫 移位移位移位移位 n n食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻n n胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿n n结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿-恶变，继发性甲亢恶变，继发性甲亢恶变，继发性甲亢恶变，继发性甲亢 2021/3/29 星期一21 3.3.预防：预防：预防：预防：n n碘化食盐碘化食盐 n n碘油碘油4.4.治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：n n非手术治疗非手术治疗5.5.适应证：适应证：适应证：适应证：n n青春期和妊辰期甲状腺种者青春期和妊辰期甲状腺种者n n弥漫性肿大者弥漫性肿大者 2021/3/29 星期一22 6.6.治疗措施：治疗措施：治疗措施：治疗措施：n n含碘食物含碘食物n n甲状腺片甲状腺片4080mg/4080mg/日或日或LT4 50100ug/LT4 50100ug/日日7 7.手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术指征：手术指征：手术指征：手术指征：n n压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经n n胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿n n巨大者巨大者巨大者巨大者n n继发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢n n恶变恶变恶变恶变8.8.手术方法手术方法手术方法手术方法：甲状腺次全切除甲状腺次全切除 2021/3/29 星期一23 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗的外科治疗1.分分 类类n n原发性甲亢：原发性甲亢：原发性甲亢：原发性甲亢：最常见，又称突眼性甲状腺肿。最常见，又称突眼性甲状腺肿。n n继发性甲亢：继发性甲亢：继发性甲亢：继发性甲亢：结甲基础上发生。结甲基础上发生。n n高功能腺瘤：高功能腺瘤：高功能腺瘤：高功能腺瘤：少见，腺体内多个或单个自主性高功能结节。少见，腺体内多个或单个自主性高功能结节。2.2.临床症状临床症状临床症状临床症状n n精神神经系统、代谢系统、循环系统、内分泌系统：精神神经系统、代谢系统、循环系统、内分泌系统：易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。n n脉率、脉压差是判断病情程度和疗效的重要标志。脉率、脉压差是判断病情程度和疗效的重要标志。脉率、脉压差是判断病情程度和疗效的重要标志。脉率、脉压差是判断病情程度和疗效的重要标志。2021/3/29 星期一24 n n3.诊诊 断断 3.1 3.1 基础代谢率（基础代谢率（基础代谢率（基础代谢率（BMRBMR）测定）测定）测定）测定 基础代谢率基础代谢率基础代谢率基础代谢率(脉率十脉压脉率十脉压脉率十脉压脉率十脉压)111 111 测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行 正常值为正常值为正常值为正常值为1010；十十十十20203030为轻度甲亢为轻度甲亢为轻度甲亢为轻度甲亢 十十十十30306060为中度为中度为中度为中度 十十十十6060以上为重度以上为重度以上为重度以上为重度 3.23.2甲状腺摄甲状腺摄甲状腺摄甲状腺摄131131碘率的测定碘率的测定碘率的测定碘率的测定 2 2小时内摄取小时内摄取小时内摄取小时内摄取131131碘量超过人体总量的碘量超过人体总量的碘量超过人体总量的碘量超过人体总量的2525 2424小时内超过人体总量的小时内超过人体总量的小时内超过人体总量的小时内超过人体总量的5050 且吸且吸且吸且吸131131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。2021/3/29 星期一25 3.3血清中血清中T3和和T4含量的测定含量的测定 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。2021/3/29 星期一26 4.4.外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法常用而有效的疗法常用而有效的疗法常用而有效的疗法5.5.手术治疗指征为：手术治疗指征为：继发性甲亢或高功能腺瘤；继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲；中度以上的原发性甲；腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；腺肿；抗甲状腺药物或抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。持长期用药有困难者。此外，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有此外，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者上述指征者 2021/3/29 星期一27 手术禁忌手术禁忌n n青少年青少年 症状轻者症状轻者 n n年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者 甲亢心脏病不是禁忌甲亢心脏病不是禁忌甲亢心脏病不是禁忌甲亢心脏病不是禁忌n n术前准备术前准备n n充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一n n一般准备：一般准备：气管气管M-VM-V试验试验 喉镜检查喉镜检查 EKGEKG BMR BMR测定测定2021/3/29 星期一28 药物准备药物准备n n抗甲状腺药物抗甲状腺药物抗甲状腺药物抗甲状腺药物2-42-4月停止后加碘剂月停止后加碘剂月停止后加碘剂月停止后加碘剂2w2wn n碘剂碘剂碘剂碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液复方碘化钾复方碘化钠溶液 ，5 5滴滴 tid tid 逐日加逐日加1 1滴至滴至1616滴维持滴维持 2 2周周n n碘剂加心得安碘剂加心得安碘剂加心得安碘剂加心得安 心得安心得安 20-40-60mg q6h20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂说明：不手术者不用碘剂 碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，减少出血碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，减少出血碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，减少出血碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，减少出血手术条件手术条件 病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率脉率脉率脉率9090次次次次/分以下，分以下，分以下，分以下，基础代谢率十基础代谢率十基础代谢率十基础代谢率十2020)，才可进行手术才可进行手术才可进行手术才可进行手术 2021/3/29 星期一29 手术以及注意事项手术以及注意事项n n麻醉：全麻气管插管麻醉：全麻气管插管n n术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术n n切除腺体的量：保留切除腺体的量：保留6868克克n n操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。避免损伤喉返神经。2021/3/29 星期一302021/3/29 星期一312021/3/29 星期一322021/3/29 星期一332021/3/29 星期一342021/3/29 星期一352021/3/29 星期一362021/3/29 星期一372021/3/29 星期一382021/3/29 星期一39甲状腺次全切除术示意图2021/3/29 星期一40 主要并发症主要并发症呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 n n临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息n n原因：创面血肿压迫 喉头水肿 双侧喉返神经损伤n n急救 床边，清除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套2021/3/29 星期一41 喉返神经损伤喉返神经损伤手术操作损伤手术操作损伤n n一侧损伤：声音嘶哑一侧损伤：声音嘶哑n n两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开n n暂时性：暂时性：3636月内恢复月内恢复n n永久性永久性喉上神经损伤喉上神经损伤n n内支内支 感觉支感觉支 喝水呛咳喝水呛咳 n n外支外支 运动支运动支 音调降低音调降低 2021/3/29 星期一42 手足抽搐手足抽搐n n原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。n n血钙血钙2.0mmol/L44厘米；或任何大小肿瘤，厘米；或任何大小肿瘤，最小限度的最小限度的腺体外侵犯（例如：侵及颈前肌或甲状腺周围软组织）腺体外侵犯（例如：侵及颈前肌或甲状腺周围软组织）T T4a4a：任何肿瘤大小，肿瘤侵及皮下软组织、喉、气管、食：任何肿瘤大小，肿瘤侵及皮下软组织、喉、气管、食道、喉返神经。道、喉返神经。T T4b4b：肿瘤侵及椎前筋膜，或包绕颈动脉，或纵隔血管。：肿瘤侵及椎前筋膜，或包绕颈动脉，或纵隔血管。所有的未分化癌均为所有的未分化癌均为T4T4期肿瘤期肿瘤T T4a4a：甲状腺腺体内为分化癌：甲状腺腺体内为分化癌外科手术可切除外科手术可切除T T4b4b：为分化癌侵及甲状腺外：为分化癌侵及甲状腺外外科手术不能切除外科手术不能切除区域淋巴结转移（区域淋巴结转移（N N）区域淋巴结指的是中央区淋巴结，颈侧方淋巴结，区域淋巴结指的是中央区淋巴结，颈侧方淋巴结，和上纵隔淋巴结。和上纵隔淋巴结。N NX X：区域淋巴结无法确定区域淋巴结无法确定N N0 0：无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N N1 1：区域淋巴结转移区域淋巴结转移N N1a1a：转移至第：转移至第组淋巴结（气管前，气管旁，喉组淋巴结（气管前，气管旁，喉前淋巴结）前淋巴结）N N1b1b：转移至单侧或双侧颈部或上纵隔淋巴结：转移至单侧或双侧颈部或上纵隔淋巴结远处转移（远处转移（M M）M MX X：远处转移不确定：远处转移不确定M M0 0：无远处转移：无远处转移M M1 1：远处转移：远处转移甲状腺癌甲状腺癌TNM分期分期2021/3/29 星期一53分化型甲状腺分化型甲状腺 癌分类癌分类2021/3/29 星期一54 分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗甲甲甲甲状腺微小乳头状癌状腺微小乳头状癌状腺微小乳头状癌状腺微小乳头状癌 2016 2016版中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识版中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识版中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识版中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识：世界卫生组世界卫生组织织(WHO)(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)(PTMC)指肿瘤最大直径指肿瘤最大直径10mm10mm的甲的甲状腺乳头状癌状腺乳头状癌；PTMCPTMC手术治疗的相对适应证包括：手术治疗的相对适应证包括：手术治疗的相对适应证包括：手术治疗的相对适应证包括：n n癌灶直径在癌灶直径在6mm6mm以上以上;n n多灶癌，尤其双侧癌多灶癌，尤其双侧癌;n n患者心理负担大，要求手术患者心理负担大，要求手术;n nTSHTSH水平持续高于正常。水平持续高于正常。手术范围：手术范围：手术范围：手术范围：n n原发灶的术式应该在腺叶原发灶的术式应该在腺叶原发灶的术式应该在腺叶原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全峡叶切除和全峡叶切除和全峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的选近全甲状腺切除术中合理的选近全甲状腺切除术中合理的选近全甲状腺切除术中合理的选择，继发灶择，继发灶择，继发灶择，继发灶(颈部淋巴结颈部淋巴结颈部淋巴结颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行议行议行议行中央区淋巴结清除中央区淋巴结清除中央区淋巴结清除中央区淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。定。定。定。2021/3/29 星期一55 n n颈侧区淋巴结颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，一般不建议做预防性清扫，PTMCPTMC颈侧区清扫颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：应证为：1 1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数33枚枚;2;2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。癌灶位于上极且有被膜侵犯者。n n对于腺内型对于腺内型PTMC(PTMC(尤其直径尤其直径5mm)5mm)是否可以采用密切观察是否可以采用密切观察的方式，建议的方式，建议PTMCPTMC密切观察的适应证包括：密切观察的适应证包括：非病理学高非病理学高危亚型危亚型;肿瘤直径肿瘤直径5mm;5mm;肿瘤位于甲状腺腺体内且无被肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯膜及周围组织侵犯;无淋巴结或远处转移无淋巴结或远处转移;无甲状腺癌无甲状腺癌家族史家族史;无青少年或童年时期颈部放射暴露史无青少年或童年时期颈部放射暴露史;患者心患者心理压力不大、能积极配合，满足以上全部条件的患者可建理压力不大、能积极配合，满足以上全部条件的患者可建议密切观察议密切观察(同时具备同时具备属于低危属于低危PTMC)PTMC)。初始观察周。初始观察周期可设为期可设为3 3至至6 6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：肿瘤大小增大超过肿瘤大小增大超过3mm;3mm;出现临床淋巴结转移出现临床淋巴结转移;患者患者改变意愿，要求手术。改变意愿，要求手术。2021/3/29 星期一56 分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗手术范围的选择：手术范围的选择：全甲状腺切除或者近全甲状腺切除全甲状腺切除或者近全甲状腺切除全甲状腺切除或者近全甲状腺切除全甲状腺切除或者近全甲状腺切除中央区（中央区（中央区（中央区（VIVI区）淋巴结清扫区）淋巴结清扫区）淋巴结清扫区）淋巴结清扫颈侧区淋巴结清扫（最常用颈侧区淋巴结清扫（最常用颈侧区淋巴结清扫（最常用颈侧区淋巴结清扫（最常用IIA,III,IV,VBIIA,III,IV,VB区）区）区）区）2021/3/29 星期一57颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫术术分分类类按按按按手手手手术术术术适适适适应应应应证证证证划划划划分分分分：n n选选选选择择择择性性性性颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(E El le ec ct ti iv ve e N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)这这这这是是是是指指指指患患患患者者者者中中中中尚尚尚尚没没没没有有有有临临临临床床床床可可可可确确确确证证证证的的的的淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移,但但但但需需需需要要要要根根根根据据据据某某某某些些些些具具具具体体体体情情情情况况况况进进进进行行行行颈颈颈颈部部部部手手手手术术术术者者者者。n n治治治治疗疗疗疗性性性性颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(T Th he er ra ap pe eu ut ti i N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)这这这这一一一一手手手手术术术术是是是是针针针针对对对对患患患患者者者者颈颈颈颈部部部部已已已已有有有有肿肿肿肿大大大大淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移。2021/3/29 星期一58颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫术术分分类类按按按按手手手手术术术术切切切切除除除除组组组组织织织织来来来来划划划划分分分分：n n全全全全颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(C Co ommp pr re eh he en ns si iv ve e N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)。根根根根据据据据淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结解解解解剖剖剖剖部部部部位位位位,切切切切除除除除颈颈颈颈部部部部胸胸胸胸锁锁锁锁乳乳乳乳突突突突肌肌肌肌、肩肩肩肩胛胛胛胛舌舌舌舌骨骨骨骨肌肌肌肌、颈颈颈颈内内内内外外外外静静静静脉脉脉脉、颈颈颈颈横横横横动动动动脉脉脉脉、副副副副神神神神经经经经、颈颈颈颈丛丛丛丛神神神神经经经经等等等等,连连连连同同同同这这这这一一一一解解解解剖剖剖剖范范范范围围围围内内内内的的的的淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结(通通通通常常常常为为为为颈颈颈颈内内内内静静静静脉脉脉脉淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结,上上上上、中中中中、下下下下组组组组,颈颈颈颈后后后后三三三三角角角角淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结,锁锁锁锁骨骨骨骨上上上上淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结)全全全全部部部部切切切切除除除除。n n改改改改良良良良性性性性颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(MMo od di if fi ie ed d N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)。在在在在这这这这一一一一手手手手术术术术中中中中,保保保保留留留留胸胸胸胸锁锁锁锁乳乳乳乳突突突突肌肌肌肌、保保保保留留留留颈颈颈颈内内内内静静静静脉脉脉脉、保保保保留留留留副副副副神神神神经经经经,即即即即为为为为三三三三保保保保留留留留手手手手术术术术。有有有有的的的的学学学学者者者者还还还还主主主主张张张张保保保保留留留留颈颈颈颈丛丛丛丛神神神神经经经经。2021/3/29 星期一59颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫术术分分类类按按按按手手手手术术术术切切切切除除除除的的的的区区区区域域域域(范范范范围围围围)来来来来划划划划分分分分：n n根根根根治治治治性性性性颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(R Ra ad di ic ca al l N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)清清清清扫扫扫扫区区区区。n n分分分分区区区区性性性性颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(S Se el le ec ct ti iv ve e N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)可可可可分分分分为为为为:肩肩肩肩胛胛胛胛舌舌舌舌骨骨骨骨肌肌肌肌上上上上清清清清扫扫扫扫术术术术(区区区区,或或或或,区区区区);侧侧侧侧颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫(区区区区);中中中中央央央央区区区区清清清清扫扫扫扫术术术术(区区区区);后后后后侧侧侧侧颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(区区区区);上上上上颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(区区区区)。n n扩扩扩扩大大大大颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(E Ex xt te en nd de ed d R Ra ad di ia al l N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)手手手手术术术术超超超超出出出出原原原原有有有有颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫范范范范围围围围,包包包包括括括括常常常常规规规规不不不不清清清清扫扫扫扫的的的的淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结,如如如如纵纵纵纵隔隔隔隔淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结,或或或或其其其其他他他他软软软软组组组组织织织织如如如如椎椎椎椎旁旁旁旁肌肌肌肌肉肉肉肉或或或或颈颈颈颈总总总总动动动动脉脉脉脉切切切切除除除除等等等等。2021/3/29 星期一60 分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗n n同位素治疗同位素治疗同位素治疗同位素治疗：131131I I 包括甲状腺清扫和转移癌治疗包括甲状腺清扫和转移癌治疗n nTSHTSH抑制治疗（内分泌治疗）抑制治疗（内分泌治疗）抑制治疗（内分泌治疗）抑制治疗（内分泌治疗）：n n甲状腺片：甲状腺片：120160mg/120160mg/日日n n左旋甲状腺素：左旋甲状腺素：150200ug/150200ug/日，日，剂量控制剂量控制TSHTSH正常低限正常低限以下。以下。2021/3/29 星期一61 髓样癌治疗髓样癌治疗n n恶性度高于分化性甲状腺癌恶性度高于分化性甲状腺癌n n积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫未分化癌治疗未分化癌治疗n n一般不用手术治疗一般不用手术治疗n n外照射治疗外照射治疗n n化疗化疗 可选用阿霉素可选用阿霉素 2021/3/29 星期一622021/3/29 星期一63 预预 后后 n n1010年生存率年生存率n n乳头状癌乳头状癌93%93%n n滤泡状癌滤泡状癌85%85%n n未分化癌未分化癌 所有致死性所有致死性预后因素：预后因素：预后因素：预后因素：n n年龄是重要因素，年龄是重要因素，4545岁以下：岁以下：TNM0,TNM1;45TNM0,TNM1;45岁以上岁以上:预后差预后差2021/3/29 星期一64 甲状腺结节的治疗方法及选择甲状腺结节的治疗方法及选择甲状腺结节的治疗方法及选择甲状腺结节的治疗方法及选择1.1.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗n n当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗n n单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术。单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术。2.2.腔镜甲状腺良性肿瘤切除或改良根治手术。腔镜甲状腺良性肿瘤切除或改良根治手术。腔镜甲状腺良性肿瘤切除或改良根治手术。腔镜甲状腺良性肿瘤切除或改良根治手术。谨慎应用：谨慎应用：谨慎应用：谨慎应用：3.3.经皮无水酒精注射（经皮无水酒精注射（经皮无水酒精注射（经皮无水酒精注射（PEIPEI）n n以下情况推荐使用以下情况推荐使用 PEIPEI：甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结节；节；复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法）复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法）n n混合性结节需在治疗前对实性成分取样。混合性结节需在治疗前对实性成分取样。n n以下情况不推荐使用以下情况不推荐使用 PEIPEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。4.4.热消融术热消融术热消融术热消融术n n进行性增长或有症状的实性进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗。混合性结节可进行激光或射频消融治疗。n n在治疗前应重复在治疗前应重复 FNA FNA 以确定细胞学分类。以确定细胞学分类。2021/3/29 星期一65谢 谢 ！2021/3/29 星期一66