小儿内科学专题知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,小儿内科学专题知识讲座,小儿内科学专题知识讲座,第1页,主要内容,小儿消化系统解剖生理特点,小儿正常消化和吸收功效,小儿消化系统疾病常见检验方法,小儿内科学专题知识讲座,第2页,目标要求,熟悉小儿口腔、食管、胃、肠、肝、胰腺等解剖生理特点。,熟悉小儿肠道菌群特点,了解健康小儿大便特点,熟悉碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、维生素和矿物质消化吸收,熟悉胃肠影像学，内镜、胃肠动力检验，呼气试验等常见检验方法,重点和难点,重点：,各消化器官生理特点,难点：消化酶,-,淀粉酶成熟与添加辅食关系，,肠道菌群,小儿内科学专题知识讲座,第3页,小儿消化系统解剖生理特点,小儿处于不停生长发育时期，营养物质需要量相对较成人多,消化系统负担较重，但功效还未发育完善，这就形成了小儿生理功效和机体需要不相适应矛盾,详细表现在小儿消化系统解剖生理特点上，掌握这些特点对预防小儿消化道疾病发生非常有益,小儿内科学专题知识讲座,第4页,口腔,oral cavity,足月新生儿在出生后即含有很好吸吮能力和吞咽功效；早产儿则较差,严重疾病可影响吸吮动作，使吸吮变得弱而无力,新生儿及婴幼儿口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺发育不够完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受损伤和细菌感染,34,个月时唾液分泌开始增加，,56,个月时显著增多。,3,个月以下小儿唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉类食物,婴儿口底浅，不会及时吞咽所分泌全部唾液，常发生生理性流诞,小儿内科学专题知识讲座,第5页,食管,O,esophagus,食管有两个主要功效,一是推进食物和液体由口入胃,二是预防吞下期间胃内容物反流,新生儿和婴儿食管呈漏斗状，粘膜纤弱、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，绝大多数在,8,至,10,个月时症状消失,婴儿吸奶时常吞咽过多空气，易发生溢奶,小儿内科学专题知识讲座,第6页,胃,Stomach,新生儿胃容量约为,3060ml,，后随年纪而增大，,13,个月时,90150ml,，,l,岁时,250300ml,，故年纪愈小每日喂食次数应较年长儿多,婴儿胃呈水平位，当开始行走时其位置变为垂直,胃平滑肌发育还未完善，在充满液体食物后易使胃扩张,因为贲门肌张力低,幽门括约肌发育很好，且自主神经调整差，故易引发幽门痉挛出现呕吐,小儿内科学专题知识讲座,第7页,胃,Stomach,胃粘膜有丰富血管，但腺体和杯状细胞较少，盐酸和各种酶分泌均较成人少且酶活力低，消化功效差,胃排空时间随食物种类不一样而异，稠厚含凝乳块乳汁排空慢；水排空时间为,1.52,小时；母乳,23,小时；牛乳,34,小时；早产儿胃排空更慢，易发生胃潴留,小儿内科学专题知识讲座,第8页,肠,Intestine,小儿肠管相对比成人长，普通为身长,57,倍，或为坐高,10,倍，有利于消化吸收,肠粘膜细嫩，富有血管和淋巴管，小肠绒毛发育良好，肌层发育差,肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无显著结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠,肠壁薄，通透性高，屏障功效差，肠内毒素、消化不全产物和过敏原等可经肠粘膜进人体内，引发全身感染和变态反应性疾病,早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功效差和肠蠕动协调能力差，所以，易发生乳糖吸收不良、细菌经肠粘膜吸收引发全身性感染和粪便滞留或功效性肠梗阻,小儿内科学专题知识讲座,第9页,肝脏,Liver,年纪愈小，肝脏相对愈大,婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬变，但易受各种不利原因影响，如缺氧、感染、药品中毒等均可使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性坏死、纤维增生而肿大，影响其正常生理功效,婴儿时期胆汁分泌较少，故对肪消化、吸收功效较差,小儿内科学专题知识讲座,第10页,胰腺,Pancreas,分为内分泌和外分泌两个别,前者分泌胰岛素控制糖代谢；,后者分泌胰腺液，内含各种消化酶，与胆汁及小肠分泌物相互作用，共同参加对蛋白质、脂肪及碳水化合物消化。,婴幼儿时期胰腺液及其消化酶分泌极易受酷热天气和各种疾病影响而被抑制，轻易发生消化不良。,出生时胰液分泌量少，,3,4,个月时增多。但胰淀粉酶活性较低，,1,岁后才靠近成人，故不易过早地（生后,3,个月以前）喂淀粉类食物。,新生儿及幼婴胰脂肪酸和胰蛋白酶活性都较低，故对脂肪和蛋白质消化和吸收不够完善。,小儿内科学专题知识讲座,第11页,肠道菌群,Intestinal flora,在母体内，胎儿肠道是无菌，生后数小时细菌即从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至肠道；,普通情况下胃内几乎无菌，十二指肠和上部小肠也较少，结肠和直肠细菌最多。,肠道菌群受食物成份影响，单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势；人工喂养和混合喂养儿肠内大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占百分比几乎相等。,正常肠道菌群对侵入肠道致病菌有一定拮抗作用。,消化功效紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃内而致病。,小儿内科学专题知识讲座,第12页,小儿内科学专题知识讲座,第13页,健康小儿粪便,胎粪 新生儿出生,24,小时内即会排出胎粪，,34,日内排完，胎粪色黑绿或深绿，粘稠，无臭，是由脱落上皮细胞、浓缩消化液及胎儿时期吞入羊水所组成。若喂乳充分，,23,日后即转为正常婴儿粪便。,人乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色，多为均匀糊状，或带少许粪便颗粒，或较稀薄，绿色、不臭，呈酸性反应（,pH4.75.1,）。每日排便,24,次，普通在增加辅食后次数即降低，,1,周岁后减至,12,次日。,小儿内科学专题知识讲座,第14页,健康小儿粪便,人工喂养儿粪便 牛、羊乳喂养婴儿粪便为淡黄色或灰黄色，较干稠，呈中性或碱性反应（,PH68,）。因牛乳含蛋白质较多，粪便有显著蛋白质分解产物臭味，大便,12,次日，易发生便秘。,混合喂养儿粪便 喂给人乳加牛乳者粪便与喂牛乳者相同，但较软、黄。添加淀粉类食物可使大便增多，稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人相同，每日,12,次。,小儿内科学专题知识讲座,第15页,小儿正常消化和吸收功效特点,Carbohydrate,乳糖酶在出生后活性最高，,1,岁后下降至成人水平。中国人有,40%,以上乳糖酶缺乏,Protein,婴儿胃内盐酸和胃蛋白酶水平低，消化蛋白质能力有限。蛋白质消化主要在小肠进行（在肠激酶和胰蛋白酶作用下）,Fat,足月儿对长链甘油三酯吸收率为,79%-95%,，早产儿仅为,40%-90%,电解质、维生素、矿物质吸收,小儿内科学专题知识讲座,第16页,小儿消化系统疾病常见检验方法,胃肠影像学,X-,腹部平片,消化道造影：上消化道造影，钡灌肠,胆道造影,CT,MRI,小儿内科学专题知识讲座,第17页,消化道内镜检验,胃十二指肠镜,胆道镜,小肠镜,结肠镜,小儿内科学专题知识讲座,第18页,胃肠动力学检验,核素检验,胃肠测压检验,超声检验,胃电图,pH,监测,小儿内科学专题知识讲座,第19页,呼气试验,氢呼气试验,二氧化碳呼气试验,小儿内科学专题知识讲座,第20页,思索题,小儿肠道菌群特点？,母乳喂养儿与人工喂养儿大便有何不一样？,小儿消化系统疾病常见检验方法有哪些？,小儿内科学专题知识讲座,第21页,液体疗法,FLUID THEREPY,武庆斌,苏州大学从属儿童医院,小儿内科学专题知识讲座,第22页,目标与要求,熟悉小儿液体平衡特点。,熟悉小儿水、电解质平衡失调病理生理及临床表现。,掌握小儿液体疗法计算标准。,掌握小儿液体疗法中常见液体组成、配制和应用。,掌握小儿腹泻时液体疗法。,小儿内科学专题知识讲座,第23页,重点和难点,重点：小儿体液平衡特点；脱水临床判断；渗透压、张力与常见溶液配制；液体疗法原理、标准及详细实施步骤。,难点：渗透压、张力与常见溶液配制；液体疗法原理、标准及详细实施步骤。,小儿内科学专题知识讲座,第24页,Keyword,关键词,Fluid therapy,液体疗法,Body fluid equilibrium,体液平衡,Electrolyte,电解质,Metabolic acidosis,代谢性酸中毒,Kaliopenia,（,hypokalaemia,）,低钾血症,Dehydration,脱水,ORS,口服补液盐,小儿内科学专题知识讲座,第25页,Challenge,小儿内科学专题知识讲座,第26页,体液平衡特点,体液总量和分布,小儿内科学专题知识讲座,第27页,体液平衡特点,体液电解质组成,细胞外液：,Na,、,Cl,、,HCO,3,细胞内液：,K,、,Mg,、,HPO,2,新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。,小儿内科学专题知识讲座,第28页,小儿内科学专题知识讲座,第29页,体液平衡特点,水代谢特点,1.,水需要量大，交换率快,2.,体液调整功效不成熟,肾脏浓缩功效和稀释功效差,小儿内科学专题知识讲座,第30页,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水,脱水程度：轻度脱水；中度脱水；,重度脱水。,脱水性质：等渗性脱水；低渗性脱水；,高渗性脱水,小儿内科学专题知识讲座,第31页,Potassium depletion,（,hypokalaemia,）,-,General muscular weakness;,-Cardiac arrhythmias;,-Paralytic ileus,especially when drugs are taken that also affect peristalsis(such as opiates).,Metabolic acidosis,-The serum bicarbonate concentration is reduced;,-Arterial pH is reduced;,-Breathing becomes deep and rapid;,-There is increased vomiting.,Consequenes of Diarrhoea,小儿内科学专题知识讲座,第32页,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表现为瘫痪。,肠蠕动降低，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。,心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩充，心电图改变多见：,T,波低平，,ST,段下移，,Q-T,间期延长，出现,U,波。,小儿内科学专题知识讲座,第33页,水、电解质和酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,阴离子间隙,=Na-(Cl+HCO,3,),正常范围：,816 mmol/L,小儿内科学专题知识讲座,第34页,液体疗法时常见溶液,常见溶液成份,(,见表,4-8),体液渗透压（,mO,s,m/L),又称张力,血浆渗透压范围,280320mO,s,m/L,即一个张力或等张。,0.9%,氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为,308mO,s,m/L,。,1.4%,碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为,334mO,s,m/L,。,小儿内科学专题知识讲座,第35页,小儿内科学专题知识讲座,第36页,液体疗法时常见溶液,几个常见溶液混合及意义（见表,3-8,）,2,：,1,液,(2,份,0.9%NaCl,和,1,份,1.4%NaHCO,3,),4:3:2,液（,4,份,0.9%NaCl,、,3,分水和,2,份,1.4%NaHCO,3,),3:2:1 OR 2:3:1(2,份,0.9%NaCl,、,3,分水和,1,份,1.4%NaHCO,3,),1,：,4,液,生理维持液,小儿内科学专题知识讲座,第37页,液体疗法时常见溶液换算,10%NaCl 0.9%NaCl,为,1,：,11,关系,0.1g(1 ml)0.9g,x 100ml,x =11,同理,5%NaHCO,3,1.4%NaHCO,3,为,1,：,3.5,关系,小儿内科学专题知识讲座,第38页,几个混合液配制,溶液种类,5-10%G.S,（,ml),10%,NaCl,(ml),5%NaHCO,3,(ml),10%KCl,(ml),张力,2:1,100,6,10,-,等张,4,：,3,：,2,100,4,6,-,2/3,张,2,：,3,：,1,100,3,5,-,1/2,张,1,：,4,100,2,-,-,1/5,张,生理维持液,100,2,-,2,1/3,张,10%NaCl,化,0.9%NaCl,为,1,：,11,关系,5%NaHCO3,化,1.4%NaHCO3,为,1,：,3.5,关系,小儿内科学专题知识讲座,第39页,几个混合液计算方法,2,：,1,液,150ml,处方：,10%G.S 150ml +10%NaCl?ml +5%NaHCO3?ml,iv gtt st!,4:3:2 250ml,处方：,10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?ml,iv gtt st!,2:3:1 500ml,处方：,10%G.S 500ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?ml,iv gtt st!,1:4,液,500ml,处方：,10%G.S 500ml+10%NaCl?ml iv gtt st!,生理维持液,250ml,处方：,10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml iv gtt st!,小儿内科学专题知识讲座,第40页,几个混合液临床意义,2:1,液：,20ml/kg/,次 最大量,300ml/,次。常见于纠正休克。,4:3:2,液：常见于低渗性脱水。,2:3:1,液：常见于等渗性脱水，及高渗性脱水。,1:4,液：常见于高渗性脱水。,生理维持液：用于补充生理需要量及其普通性治疗性补液。,小儿内科学专题知识讲座,第41页,几个注意问题,纠酸,理论数值,：,BE(,负值）*,0.3*,体重,普通先给计算量,1/2,，复查血气后再调整。,经验值：,提升血浆,HCO,3,5,mmol/L,约需,5%NaHCO,3,5,ml/kg/,次，必要时,24,小时可重复一次。用,两倍,水稀释。,补钾,腹泻患儿都有不一样程度低钾。,正常人每日需要量为,100200mg/kg,。轻度低钾患儿按,34mmol/L,或,200300mg/kg,补充，中、重度低钾可补充,46mmol/L,或,300450mg/kg,。补钾浓度为,0.2%,，最高浓度不超出,0.3%,。,小儿内科学专题知识讲座,第42页,口服补液盐（,ORS),理论基础：小肠上皮细胞上,Na-G.S,共载体，现有,Na,和两个,G.S,结合位点，但,Na,和,G.S,同时与结合为点相结合时即能运转，并增加钠和水吸收。,配方组成：,第一代：,NaCl 3.5g,NaHCO,3,2.5g,KCl1.5,，,GS20g,。,第二代：,NaCl 3.5g,NaHCO,3,2.5g,枸盐酸钾,1.5g,，,G.S20g,加水到,1000ml,配成。其电解质渗透压为,220mmol/L,。这个配方有利于,Na,和水吸收。,第三代：,NaCl2.6,，枸盐酸钠,2.9,，,KCl1.5,，,G.S13.5,口服方法：按补液累积损量计算方法。,小儿内科学专题知识讲座,第43页,成份,ORS(mmol/L),ORS(mmol/L),钠,90,90,氯,80,80,无水葡萄糖,111,111,钾,20,20,碳酸氢盐,30,枸橼酸盐,10,渗透压,(mOsm/L),311,311,第一、二代,ORS,配方,小儿内科学专题知识讲座,第44页,新、旧,ORS,渗透压,成份,(,新,),mOsm/L,(,旧,),mOsm/L,钠,75 90,氯化物,65 80,无水葡萄糖,75 111,钾,20 20,枸椽酸盐,10,0,总渗透压,245 311,小儿内科学专题知识讲座,第45页,旧,ORS VS,新,ORS,旧,ORS,纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好效果,应用中出现问题,高渗 口干 呕吐 顺应性不高,新,ORS,静脉补液需求下降了,33%,粪便量降低,20%,呕吐降低,20%,对霍乱一样有效,小儿内科学专题知识讲座,第46页,ORT,ORT-at a rate of 5 mL every 5 minutes-younger than 4 years.,ORT-10 mL every 5 minutes-4 years or older.,If the child did not vomit during the first hour,intake was advanced to twice the initial volume and given every 5 minutes.,Oral fluids were withheld for 30 minutes if the patient vomited,and then were restarted at the initial rate.Patients who vomited 3 or more times after the initiation of oral therapy were considered to have failed ORT and IVT was started.,小儿内科学专题知识讲座,第47页,应用,ORS,结果,1993,年与,1960,年相比，腹泻儿童死亡率大大下降：,五岁以下儿童死亡 率,(,每千人,),婴儿死亡率,(,每千人,),年代,1960,1993,1960,1993,不发达国家,282,173,171,111,发展中国家,216,102,137,69,发达国家,43,10,36,9,UNICEF,，,50,周年（,1946,1996,）成就和挑战汇报,小儿内科学专题知识讲座,第48页,口服补液，是,20,世纪最伟大公共卫生成就之一！,WHO,前任总理事，,Gro Harlem Brundtland,ORS,可能是本世纪最主要医学发展！,Lancet,小儿内科学专题知识讲座,第49页,三定分段补液法,(,第一个,24,小时完成）,第一阶段：补充累积损失量，要求在第一个,8,小时内完成。,一定,-,脱水程度,-,定补液量：,度脱水,50ml/kg,度脱水,60-100ml/kg,度脱水,100-120ml/kg,二定,-,脱水性质,-,定补液种类：,三定,-,补液速度：,第二阶段：补充继续损失（,10-40)ml/kg/d),，,生理需要,(,Holliday-Segar Formula,),，这两个别要在以后,16,小时完成。,小儿内科学专题知识讲座,第50页,小儿内科学专题知识讲座,第51页,三定分段补液法,补充累积损失量 速度,第一批,：,扩容,2:1,液,20ml/kg/h,第二批：纠酸,5%NaHCO,3,5ml/kg 15ml/kg/h,第三批：补充累积损失量（应减去扩容和纠酸量）,10ml/kg/h,补充继续损失和生理需要,第四批：补充继续损失,(2:3:1),液,5ml/kg/h,第五批：补充生理需要 （生理维持液）,5ml/kg/h,病情好转，则口服,小儿内科学专题知识讲座,第52页,三定分段补液法,补钾,10%KCl 10ml=1 g 1ml=0.1 g,即,100mg,普通配制成,0.2%KCl,溶液，,100ml,液体中加入,2ml,10%KCl,液,无须计算,KCl,在溶液中张力。不要超出,0.3%KCl,浓度。,补钾剂量见上述。补钾需,46,天，才能完全纠正细胞内缺钾。,补钾标准：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、,使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。,小结,补液标准是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。,小儿内科学专题知识讲座,第53页,三定分段补液法,例题：体重为,10kg,度低渗脱水患儿，第一个,24,小时补液。,补充累积损失量,10kg*100ml=1000ml,第一批：扩容,10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO,3,?ml,速度？,第二批：纠酸,10%G.S?ml+5%NaHCO,3,50ml,速度？,第三批：补充累积损失量,（使用,4,：,3,：,2,）（有尿部钾）,10%G.S 500ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO,3,?ml+10%KCl?ml,速,10%G.S 150ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO,3,?ml+10%KCl?ml,度？,第四批：补充继续损失量,（,2,：,3,：,1,）,10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO,3,?ml+10%KCl?ml,速度？,第五批：补充生理需要量,（生理维持液）,10%G.S 500ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml,速度？能口服侧口服,补钾：,300mg*10kg=3000mg,即需,10%KCl30ml,分别加入第三、四、五批补液中，按,0.2%,浓度计算。余下侧口服。,小儿内科学专题知识讲座,第54页,小结,小儿体液平衡特点,水电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、低血钾、脱水（脱水程度和脱水性质）,液体疗法时常见溶液及混合液配制,纠酸和补钾应注意问题,新、旧,ORS,比较,三定分段补液法,（第一个,24,小时）,小儿内科学专题知识讲座,第55页,Case Discussion,An 8-month old Chinese boy presents with a history of watery diarrhoea,accompanied with vomiting for three days.The boy has passed watery-stool 1014 times daily.He was admitted with thirst,few tears when crying,irritable and fussy,and no urination for 6 hours.He has been weaned and eats a mixed diet of rice,pulses,vegetables,and cows milk.During the illness,however,his mother has given him a little of soft,boiled rice and tea.On examination he appears sleepiness and confused,fast pulse,sunken eyes and fontanel,dry and Gray skin.The lab shows electrolyte analysis:Na,+,135mmol/L,K,+,3.4mmol/L,HCO,3,-,10mmol/L;stool microscopy:24 WBC,no RBC.,A.,What is the most likely diagnosis?,B.,Does the boy have dehydration?If present,and determine the degree of severity.,C.,How do you treat the boy?,小儿内科学专题知识讲座,第56页,参考书目,胡亚美,江载芳主编,.,诸福棠实用儿科学,.,第,7,版,北京,:,人民卫生出版社,杨锡强，易著文主编,.,卫生部规划教材,儿科学,第,6,版,.,北京,:,人民卫生出版,小儿内科学专题知识讲座,第57页,谢谢！,小儿内科学专题知识讲座,第58页,小 儿 腹 痛,武庆斌,苏州大学从属儿童医院,ABDOMINAL PAIN OF CHILDHOOD,小儿内科学专题知识讲座,第59页,概述,（,INTRUDUTION,）,小儿腹痛,急性腹痛,慢性腹痛,功效性腹痛（,functional pain,）,器质性腹痛（,organic pain,）,再发性腹痛（,recurrent abdominal pain,）,小儿内科学专题知识讲座,第60页,小儿腹痛临床特点,新生儿机体反应差，虽有严重腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁呕吐,婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈说腹痛性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生了解为腹痛，如阵发性或连续性哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安，面色苍白，出汗，拒食甚或精神萎靡,年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质、经过经常描述不确切，定位能力差,小儿内科学专题知识讲座,第61页,病因,(ETIOLOGY),腹内病变所致腹痛,急性：,炎症，梗阻，扭转，穿孔，破裂，痉挛,慢性：,炎症，梗阻，穿孔，肠寄生虫病，囊肿，肿瘤,腹外病变所致腹痛,小儿内科学专题知识讲座,第62页,引发腹痛常见病因,-,腹 内 疾 病,急 腹 症,炎症：,急性阑尾炎、急性胆 囊炎,梗阻、扭转：,肠套叠、嵌顿性或狭窄性疝、阻塞性肠梗 阻（蛔虫等）、大网膜扭转、睾丸扭转,穿孔、破裂：,胃穿孔、肠穿 孔、美克耳憩室穿孔、脾破 裂、外伤,小儿内科学专题知识讲座,第63页,引发腹痛常见病因,-,腹内疾病,内科病及其它外科病,炎症：,胃、肠炎、伤寒、痢疾、肝炎、肝脓肿、急性胰腺炎、急性肠 系膜淋巴结炎、肾盂肾炎、腹膜炎、膈下脓肿、急性出血性小肠炎,梗阻：,胆道蛔虫或结石、尿路结石、麻痹性肠梗阻,痉挛：婴儿肠绞痛,其它：,婴儿吞咽大量空气,小儿内科学专题知识讲座,第64页,引发腹痛常见病因,-,急性腹外疾病,心肺疾病：,急性心包炎、急性心功效不全、胸膜炎,血液病：,溶血危象,神经系统：,腹型癜痫、脊柱：结核、肿瘤,过敏及结缔组织疾病：,过敏性紫癜、风湿热,代谢性疾病：,卟啉病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等,化学药品性：,铁剂、红霉素、水杨酸钠制剂,小儿内科学专题知识讲座,第65页,引发腹痛常见病因,慢性腹内疾病,炎症：,慢性阑尾炎、,MECKEL,憩室炎、腹腔结核、不足肠炎、慢性胰腺炎、肾盂肾炎,梗阻、扭转：,不完全性肠扭转良所致十二指肠梗阻、肠粘连、食道裂孔疝、胃、十二指肠溃疡,肠寄生虫病：,蛔虫、肠梨型鞭毛虫、鞭虫,囊肿、肿瘤：,胆总管囊肿、胰腺假囊肿、卵巢囊肿、腹腔内及腹膜后肿瘤,其它：,便秘,小儿内科学专题知识讲座,第66页,引发腹痛常见病因,-,慢性腹外疾病,神经性：,功效性腹痛,过敏及结缔组织病：,风湿热,小儿内科学专题知识讲座,第67页,发病机制（,PATHOLOGY,）,躯体神经支配腹痛特点,躯体性腹痛,内脏神经支配腹痛特点,内脏性腹痛,感应性腹痛,牵涉痛，反射痛,小儿内科学专题知识讲座,第68页,腹痛定位,难以描述和定位疼痛,:,一个组织是远离其原来在胚胎上位置，那么它引发疼痛部位，就不能代表疼痛发生地点。这种疼痛就难以描述和定位。比如膈肌炎症引发肩痛；阑尾炎早期疼痛位于腹前部中线处,2,疼痛反应客观定位：,(1),胃和十二指肠扩张引发疼痛，位于剑突下至脐中线处或偏右。病变距十二指肠远端处，疼痛越靠近脐部,(2),在任何情况下刺激小肠，都可引发脐周疼痛，不过回肠疼痛可放射至右下腹,(3),横结肠和乙状结肠引发疼痛，位于自脐至耻骨联合中线处。升结肠、降结肠、结肠肝曲或结肠脾曲引发疼痛也都是局限在受累一侧靠近脐水平,小儿内科学专题知识讲座,第69页,腹痛定位,(4),直肠、乙状结肠扩张引发耻骨上部痛。直肠扩张引发下背痛。膀胱快速扩张也引发耻骨上部痛,(5),胆囊扩张引发上腹中部痛，若刺激强度增高，则放射至由上腹部或右肩胛部。若胆总管受到刺激，则疼痛从上腹中部放射至肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉引发疼痛相同。,(6),胰腺引发疼痛（胰腺在胚胎时是位于身体中线组织）位于上腹中部，不过若疼痛程度加重，则向外放散并放射至背部,3,2030%,泌尿系统疾病,患者，其突出症状是在腹部，这一点是很主要。,小儿内科学专题知识讲座,第70页,诊疗（,DIAGNOSIS,）,病史和体格检验,1.,发病年纪,2.,发作时间和发作情况,3.,过去史,4.,体格检验,(1),普通情况,(2),腹部检验,辅助检验,小儿内科学专题知识讲座,第71页,腹痛问诊关键点,有没有疼痛（婴儿表现为哭啼和烦躁）？,Yes,（突然或急性发作，经常性，有时，偶然）,（,1,）,什么样疼痛：,剧痛？钝痛，阵发性？连续性，连续时间,（,2,）,什么部位疼：,剑突下，上腹部，脐周，下腹部,（,3,）,疼痛是否放射：,yes,（是放射到肩，背还是腰）；,no,（,4,）,疼痛与饮食关系：,yes,（进食后疼，空腹时）；无关系,（,5,）,进食后疼痛能否减轻：,能，疼痛不变，有时加重,（,6,）,伴有症状：,发烧，恶心，呕吐，腹泻，惊厥，便秘,小儿内科学专题知识讲座,第72页,腹痛确实认,新生儿、婴儿表述腹痛,为一大难题,:,小儿面部表情与疼痛程度相关，表现为：皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动。婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时“哭声”不一样,？,小儿内科学专题知识讲座,第73页,腹部检验,视诊,注意有没有腹胀，肠型，肠蠕动波和腹式呼吸,听诊,正常肠鸣音，每分钟,1,5,次。肠鸣音降低或消失，可能为肠麻痹；肠鸣音不规则亢进，提醒有肠道感染可能；肠鸣音高亢、气过水声、金属音则常表示肠梗阻存在,叩诊,腹胀显著者应检验肝浊音是否消失，有没有移动性浊音，对腹腔脏器破裂、出血、穿孔诊疗甚为主要。鼓音显著者提醒肠腔充气，有梗阻可能。肝浊音区消失是穿孔表现,小儿内科学专题知识讲座,第74页,腹部检验,触诊,腹部触诊是关系到能否正确诊疗主要步骤,检验应由非疼痛部位开始，逐步移向疼痛部位，要重复对比各部位反应，找出压痛及担心部位、范围和程度，可疑时应重复检验，最好能争取在小儿平静时或入睡后再次检验,应强调三层（轻、中、重）检验法，在施行检验中要观察各种手法时，患儿面部表情、局部拒按、哭叫程度是否严重。若全腹柔软，疼痛部位不固定，基础可排除外科急腹症,小儿内科学专题知识讲座,第75页,其它检验,注意皮肤出血点，瘀斑，黄疸有利于流行性脑脊髓膜炎、败血症、紫癜及肝胆疾病引发腹痛诊疗,心肺检验可帮助诊疗大叶性肺炎、胸膜炎，心脏疾患所致腹痛诊疗,检验腹股沟，以免漏诊嵌顿性疝,疑有急腹症时应作肛指检验，注意穹窿处有没有触痛（腹膜炎）、肿块（卵巢囊肿扭转）及血便（肠套叠）,小儿内科学专题知识讲座,第76页,辅助检验,试验室检验,血液,和,大小便,常规检验，有时可提供有诊疗价值资料如血红蛋白及红细胞逐步下降，须警觉内出血存在。白细胞总数升高常提醒炎症性病变。观察粪便性质有利于肠道感染和肠套叠诊疗。尿内有较多红细胞或脓细胞提醒尿路感染。必要时需检测血和尿,胰淀粉酶,等。,X,线检验,腹部透视,和,摄片,检验，如发觉膈下游离气体，提醒胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较多，提醒肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以帮助诊疗和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用,小儿内科学专题知识讲座,第77页,辅助检验,B,型超声及其它检验,疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹部,B,型超声检验,疑有腹型癫痫可作脑电图,疑腹腔有积液或出血，可进行腹腔诊疗性穿刺，吸收液体进行常规检验和细胞学检验，能够确定病变性质,小儿内科学专题知识讲座,第78页,判别诊疗,(DIFFERENTIALDIAGNOSIS),依据腹痛发病情况,(,急性发作,慢性发作,慢性再发性腹痛,),腹痛部位,腹痛性质,伴随症状,器质性腹痛与功效性腹痛判别,小儿内科学专题知识讲座,第79页,腹部疼痛部位判别诊疗,中上腹,腹内疾病 外科急腹症 腹外疾病,胃炎 膈疝 右心衰竭,消化性溃疡 消化性溃疡 心包炎,胆道蛔虫症 心肌炎,胰腺炎,急性阑尾炎（早期）,小儿内科学专题知识讲座,第80页,腹部疼痛部位判别诊疗,右上腹,腹内疾病 外科急腹症 腹外疾病,病毒性肝炎 急性梗阻性化脓性 右下肺大叶性肺炎,肝脓肿 脓性胆管炎 右隔胸膜炎,胆道蛔虫症 隔下脓肿 右肾结石,急性胆囊炎 右肾盂炎,小儿内科学专题知识讲座,第81页,腹部疼痛部位判别诊疗,左上腹,腹内疾病 外科急腹症 腹外疾病,急性胰腺炎 脾脓肿 左下肺大叶性肺炎,脾肿大 脾损伤 左隔胸膜炎,胃溃疡 左肾结石,左肾盂炎,小儿内科学专题知识讲座,第82页,腹部疼痛部位判别诊疗,脐周,腹内疾病 外科急复症 腹外疾病,胆道蛔虫症 肠梗阻 卟啉病,肠炎 肠套叠 腹型过敏性紫癜,肠痉挛 肠穿孔 腹型风湿热,急性阑尾炎（早期）化脓性腹膜炎 腹型癫痫,急性出血性坏死性肠炎 结节性多动脉炎,结核性腹膜炎 药源性腹痛（红霉素，,原发性腹膜炎 铁剂，水杨酸钠等）,肠系膜淋巴结炎,溃疡性结肠炎,小儿内科学专题知识讲座,第83页,腹部疼痛部位判别诊疗,右下腹,腹内疾病 外科急复症 腹外疾病,肠结核 急性阑尾炎 右输尿管结石,肠系膜淋巴结炎 睾丸炎,阿米巴痢疾,左下腹,菌痢 乙状结肠扭转 睾丸炎,便秘,结肠过敏,弥漫性及不定位,腹膜病变 肠穿孔 中毒性代谢病，过敏性,大网膜病变 肠梗阻 疾病，结缔组织病，功,化脓性腹膜炎 能性疾病，癫痫,小儿内科学专题知识讲座,第84页,治疗标准,(MANGEMENT OF ABDOMINAL PAIN,),针对腹痛病因,对症治疗,有水和电解质紊乱或休克者，应及时纠正水、电解质失衡及抗休克治疗,病因诊疗未明确前，禁用吗啡、度冷丁、阿托品等药品，以免延误诊疗,小儿内科学专题知识讲座,第85页,思索题,再发性腹痛定义？,右上腹痛常见疾病有哪些？,肠梗阻临床表现有哪些？,小儿内科学专题知识讲座,第86页,苏州大学从属儿童医院消化科,武庆斌,胃食管反流,GASTROESOPHAGEAL REFLUX,（,GER,）,小儿内科学专题知识讲座,第87页,概述,胃食管反流,（,Gastroesophageal reflux，GER)，是胃内容物反流入食管，是一个生理现象，在婴幼儿、儿童和成人中相当多见。这种反流大多数是短暂、无症状，反流物不会越过食管远端。,反刍或反胃（Regurgitation），是胃内容物反流入口咽部。,呕吐,（,Vomiting,），是反流胃内容物从口腔排出。,胃食管反流病,(Gastroesophageal reflux disease,，,GERD),，是因为反流产生了一系列症状或并发症。,反流性食管炎,(Reflux-oesophagitis,，,RE),，食管粘膜损伤，产生炎症、糜烂或溃疡。,小儿内科学专题知识讲座,第88页,概述,三十年前，大家对,GERD,完全不认识；今天认为,GERD,是各种疾病可能病因,上消化道钡餐,应用于诊疗,闪烁扫描技术,（,Scintigraphy,）应用放射性标识试餐+摄影机，作为胃食管反流闪烁扫描评定。特异性强，敏感性差,内镜检验,食管测压检验,食管,24,小时动态,pH,监测,金标准,小儿内科学专题知识讲座,第89页,GERD,流行病学,婴儿期,GER,是最常见，且大多数表现为呕吐。,3,个月婴儿中，有,1/2,发生复发性呕吐，,4,个月占,67%,，,1012,个月进占,5%,。,极少数婴儿发展成为有症状,GERD:,厌食、吞咽困难、激若、呕血。,GERD,发生在其它人群：西方国家约,7%,15%,，*我国约为,7.68%,。,*,许国铭,1997,：上海地域成年人胃食管反流病流行病学调查,小儿内科学专题知识讲座,第90页,小儿内科学专题知识讲座,第91页,小儿内科学专题知识讲座,第92页,病理性反流时食管粘膜酸暴露时间延长，故产生症状及造成食管粘膜损伤,GERD,发病机制,小儿内科学专题知识讲座,第93页,病因和发病机制,（,ETIOLOGY AND MECHANISM,）,抗反流屏障功效低下,（,1,）,LES,压力低下,（,2,）,LES,周围组织作用减弱,食管廓清能力降低,食管黏膜屏障功效破坏,胃,十二指,肠功效失常,(1),胃动力低下,（,2,）十二指肠病变,小儿内科学专题知识讲座,第94页,GERD,局部血流组织前列腺素,E,酸,/,胆汁,酸渗透性,炎症易感性,炎症,LES,