新生儿呼吸管理-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿呼吸管理,新生儿呼吸管理,1,有关呼吸生理基本知识复习,2,呼吸全过程,：,外呼吸、气体运输、内呼吸,3,呼吸道解剖死腔,肺泡,气管,支气管,CO,2,肺泡毛细血管,O,2,CO,2,O,2,4,肺通气的阻力,弹性阻力：肺和胸廓的弹性阻力，弹性组织在外力作用下变形时，有对抗变形和弹性回位的力量，占,70%,；,-,非弹性阻力：气道阻力、惯性阻力和粘滞阻力，占,30%,。,5,肺的弹性阻力,来源,肺弹性组织回缩力,:1/3,；,肺泡表面张力,:2/3,。,6,顺应性（,C,）,=,容积变化（,V,）,/,压力变化（,P,）,7,8,肺顺应性曲线的临床意义,正常成年人全肺平均,CL,0.2 L/cmH2O,；,肺纤维化、肺不张时，曲线变平、右移，,CL,下降：,0.1L/cmH2O,，弹性阻力，呼吸困难；,弹性成分大量破坏，曲线左移，,CL,增加,0.4L/cmH2O,，弹性阻力，肺气量，肺气肿。,9,肺的弹性阻力,来源,肺弹性组织回缩力,:1/3,；,肺泡表面张力,:2/3,10,表面张力：,肺泡内的液,-,气界面，,张力,方向是向中心的,使肺泡缩小。,肺泡表面张力与表面活性物质,(surfactant),。,11,表面张力：改变肺泡半径（,r,小者，,P,大，,r,大者，,P,小，故小肺泡气体流入大肺泡，,但实际并不出现,）,Iaplace,定律,12,肺泡表面活性物质,肺泡,型细胞分泌；,成分：,二棕榈酰卵磷脂；,作用：降低肺泡表面张力。,13,意义：,降低肺泡表面张力、吸气阻力，增加肺顺应性。,维持大小肺泡的稳定性；,保持肺泡腔的”干燥”，,防止肺毛细血管中液体渗入肺泡。,吸：表面积，,DPL,分散,呼：表面积,，,DPL,密集,表面张力,肺泡回缩力,肺泡不致,破裂,萎陷,意义：,降低肺泡表面张力、吸气阻力，增加肺顺应性。,维持大小肺泡的稳定性；,保持肺泡腔的”干燥”，,防,止肺毛细血管中液体渗入肺泡。,14,非弹性阻力,构成：,惯性阻力,粘滞阻力,气道阻力：,气流通过气道时的摩擦力,，,8090%,影响因素,:,气流速度：快阻力大，慢阻力小；,气流形式：层流阻力小，湍流阻力大,管径大小：缩小,阻力大，扩张阻力小,（,R1,r,4,）,15,16,影响气道阻力的因素,跨壁压：气道内压高管径被动扩大阻力；,肺内纤维对细支气管壁的放射状牵引作用；,气道管壁平滑肌舒缩活动；,神经因素：,迷走,NAch+M,受体收缩气道阻力,交感,NNE+,2,受体舒张气道阻力,化学因素：,舒张：儿茶酚胺、,PGE2,；,收缩：组胺和白三烯、内皮素等。,17,1,潮气量,(tidal volume),：,500ml,2,补吸气量、补呼气量,3,残气量,（,residual,volume,）,4,深吸气量,=,潮气量,+,补吸气量,5,功能残气量,(FRC)=,补呼气量,+,残气量,6.,肺活量,7,肺总量,肺容量,肺容积,18,肺活量：,指在最大吸气后，用力呼气所能呼出的气量,补吸气量潮气量补呼气量,19,时间肺活量（用力呼出量,FEV,）,=,用力吸气后再用力并快速呼出的气体量占肺活量的百分数。,正常值：,t,1,末,=83,，,t,2,末,=96,t,3,末,=99,。,意义：反映肺活量容量的大小、呼吸所遇阻力的变化，是评价肺通气功能较好指标，阻塞性肺疾患的时间肺活量。,肺总容量肺活量残气量,20,肺通气量（,ventilation,volume),每分通气量：,每分钟进出肺的气体总量,潮气量,呼吸频率,(,次,/,分,),2.,最大随意通气量：尽力作深、快呼吸时，每分钟所能吸入或呼出的最大气量。反映了呼吸机能的最大潜力和所能耐受的体力强度。,21,无效腔和肺泡通气量,无效腔,(dead,space),解剖无效腔：鼻终末细支气管，无,气体交换能力。约,150ml,肺泡无效腔：因无血流通过而不能进行气体交换的肺泡腔。,生理无效腔解剖无效腔肺泡无效腔,22,（,2,）肺泡通气量,(alveolar ventilation volume),每分钟吸入肺泡的新鲜空气量：,(,潮气量,-,无效腔量,),呼吸频率,深慢呼吸，肺泡通气量加大，有利于,气体交换。,23,血气分析与酸碱平衡紊乱与判断,酸碱指标；,氧合指标。,24,酸碱指标,血,PH,值 是表示血内氢离子浓度,(H,+,),指标、正常人血,pH,值为,7.357.45,，,7.45,为碱血症，,7.35,为酸血症。机体通过体内,缓冲系统、肺和肾,进行调节代偿，以保持血批,pH,值在正常范围，保持内环境的稳定。,动脉二氧化碳分压（,PaCO2,）是指血浆中呈物理溶解状态的,CO2,分子所产生的张力,(mmHg),，它可直接反映,肺的通气功,状态，是了解人体内呼吸性酸、碱平衡的主要指标。,25,酸碱指标,实际碳酸氢盐（,AB,）是指隔绝空气的血液标本，在实际,PaCO2,，实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆,HCO3,浓度。受,呼吸和代谢,因素影响。,标准碳酸氢盐（,SB,）是全血在标准条件下,（即体温在,3738,，血红蛋白氧饱和度为,100%,，用,PaCO2 5.32kPa,（,40mmHg,）的气体平衡）,所测得的血浆,HCO3,含量。由于标准化后的,HCO3,不受呼吸,因素的影响，因此是判断代谢因素的指标。,26,酸碱指标,AB,和,SB,是大致判断,单重性,酸碱失衡的重要指标。,正常情况,PaCO2,为,5.32KPa,（,40mmHg,）时,AB=SB,，,AB,、,SB,均正常提示酸碱平衡稳定；,如果,AB,SB,，提示呼酸及代碱,（代偿后的）；,反之,AB,SB,，提示呼碱或代酸,（代偿后的）；,AB,与,SB,均低提示代谢性酸中毒；,AB,与,SB,均高提示代谢性碱中毒。,27,酸碱指标,缓冲碱（,buffer base,，,BB,）是指血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。通常以氧饱和的全血在标准情况下测定，正常值为,4551mmol/L,（平均值为,48mmol/L,）。缓冲碱也是反映代谢因素的指标，代谢性酸中毒时,BB,减少，而代谢性碱中毒时,BB,升高。,碱剩余（,base excess,，,BE,）也是标准条件下（,PaCO2,为,5.32kPa,，体温为,3738,，,Hb,的氧饱和度为,100%,），用酸或碱滴定,1,升全血标本至,pH7.40,时所需的酸或碱的量（,mmol/L,）。若用酸滴定，使血液,pH,达,7.40,，则表示被测血液的碱过多，,BE,用正值表示：如需用碱滴定，说明被测血液的碱缺失，,BE,用负值来表示。,BE,正常值范围为,3.0mmol/L,，,BE,不受呼吸因素的影响，,是代谢成分的指标，代谢性酸中毒时,BE,负值增加；,代谢性碱中毒时,BE,正值增加,。,28,酸碱指标,AG(,阴离子间隙,),：为细胞外液中阴离子与阳离子之差。即：,AG,Na+,（,Cl,+HCO3,），正常值为,124mmol,L,。是表示血中,难以测定的有机酸和无机酸根数量,的指标。正常值为,816mmol/L,。,如,AG,16mmol/L,则提示为高,AG,型代酸：为获得性代谢性酸中毒，临床多见于,严重缺氧、休克、肾功能衰竭或糖尿病酮症酸中毒,患者，以改善微循环、供给氧气改善机体氧合状态和保持呼吸道通畅为主。,正常,AG,型代谢性酸中毒：为,失碱性酸中毒,治疗重点是,减少,HCO3,丢失和补充碱,剂，常用碳酸氢钠作为碱性药物首选。,29,氧合指标,动脉氧分压（,PaO2,）：是物理溶解在动脉血中氧分子所产生的张力。以溶解形式存在于血浆中的,O2,很少，绝大部分是与红血球中血红蛋白结合形式存在。是机体是否,缺氧、心肺病变、呼吸衰竭,的重要指标。,动脉血氧饱和度（,SaO2,）：,Hb,的实际氧含量,其计算公式,=-100%,Hb,的正常氧含量,此公式表明,SaO2,与,Hb,量无直接关系，而与血红蛋白（,Hb,）和,O2,的亲和力有关，亲和力受,体温、血酸碱度,影响，也与,PaO2,的高,低有关，其关系可用,S,型氧离曲线表示。,30,氧合指标,-,经皮血氧饱和度,(SPO2),：正常值为,9599%,；,-PaO2,已,60mmHg,，,SPO2,90%,作病危并需紧急救治的指标；,-SPO2,有时并不能完全替代动脉血气,PaO2,测定值，如,气温甚低，肢端温度过低或在休克时，肢体末梢循环障碍,时，对,SPO2,影响较大。,31,不同年龄的动脉血气正常值（,mmHg,）,项目 新生儿,2,岁,14,岁 成人,PH,值,7.307.40 7.307.40 7.357.45 7.357.45,PaO2 6090 80100 80100 80100,（,mmHg,）,PaCO2 3035 3035 3545 3545,（,mmHg,）,SaO2%9096 9697 9698 9698,AB,（,HCO3,）,2022 2022 2224 2227,（,mmol/L,）,32,新生儿呼吸管理,33,新生儿主要的致死并发症,感染：败血症、化脑、肺炎、,NEC,；,出血：颅内出血、肺出血；,NRDS,；,重度硬肿；,代谢：低血糖、低钙。,34,新生儿呼吸系统,生理功能不成熟,易发生呼吸困难、,呼吸暂停,及奶后发绀；,呕吐、咳嗽反射较弱，易发生,吸人性肺炎,；,肺泡发育不全，缺乏表面活性物质，发生,肺透明膜病；,感染,易扩散；,肺出血；,支气管肺发育不全。,35,通气的基本模式,A,SIMV,PSV,PRVC,CPAP,biPAP,C,36,同步间歇指令通气（,SIMV,）,37,压力支持通气（,PSV,）,FLOW,PRESSURE,Inspiratory pressure,I E,Flow cycle,25%Peak Flow,38,压力调节容量控制（,PRVC,）,39,CO,2,CO,2,CO,2,CO,2,CO,2,HFOV,HFJV,高频通气,其他通气模式,40,高频通气（,HFV,）,以呼吸频率高,300,1500,min(,即,5,25Hz),或更高，潮气量低，小于或等于解剖死腔为特征，在较低的气道压力下能维持适当的气体交换，从而减少常频呼吸机可能存在的气压或容量伤的危险。,HFV,通气方式包括：高频正压通气；,高频喷射通气,；高频气流间断通气；高频震荡通气。,近年来,HFV,用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征、肺间质气肿、呼吸衰竭、气胸等，取得了一些成功的经验，其可单独应用，也常与常频呼吸机联合应用。,41,Perfluorocarbon liquid,其他通气模式,42,体外膜肺,ECMO,其他通气模式,43,呼吸管理的原则,供氧指征：包括发绀、气促、呼吸暂停。在吸入空气时，动脉氧分压（,PaO2,）,50 mmHg,或经皮氧饱和度（,TcSO2,）,40%,）才能维持,PaO2,稳定时，应考虑采用辅助呼吸。,鼻塞持续气道正压给氧（,nCPAP,）：早期应用可减少机械通气的需求。压力,2,6cmH2O,，流量,3,5L/min,。要应用装有空气、氧气混合器的,CPAP,装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。,46,氧疗注意事项,严格掌握氧疗指征：对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。,监测：在氧疗过程中，应密切监测,FiO,2,、,PaO,2,或,TcSO,2,。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持,PaO,2,50,80 mmHg,，,TcSO,2,90,95,。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低,FiO,2,。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。,如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。,47,注意事项,对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。,凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后,4,6,周或矫正胎龄,32,34,周时进行眼科,ROP,筛查，以早期发现，早期治疗。,进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。,48,呼吸支持治疗,49,CPAP,是新生儿最基本的常频通气技术；,增加,FRC,增加,MAP,增加氧合；,鼻塞法,CPAP,可避免气管插管，减少机械通气；,减少院内感染，减少并发症。,50,CPAP,：,n-CPAP Flow System,；,水封瓶简易,CPAP,；,呼吸机,CPAP,功能。,CPAP,51,主机 正压发生器,CPAPThe Infant Flow System,52,53,54,持续气道正压（,CPAP,）,目的：是使,有自主呼吸,的婴儿在整个呼吸周期均接受高于大气压的气体，,防止呼气时小气道和肺泡塌陷、提高氧合及减少肺内分流。,适应症：,PaCO,2,7.33kPa,（,70mmHg,），吸入气氧分数（,fraction of inspired oxygen,，,FiO,2,）,即氧浓度,0.6,时,，,PaO,2,6.7kPa,（,50mmHg,）或,TcSO,2,90%,。,55,持续气道正压（,CPAP,）临床应用,治疗,NRDS,；,早产儿呼吸暂停；,湿肺；,肺水肿；,拔管后过渡；,禁忌：肺气肿、气胸、腹胀、局部损伤；,相对禁忌：休克、颅高压、小于,750,克早产儿。,56,持续气道正压（,CPAP,）并发症,气压伤：气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿和皮下气肿；,腹胀；,鼻黏膜损伤；,二氧化碳潴留；,心血管、肾功能影响。,57,持续气道正压（,CPAP,）,方法,连接：可经,鼻塞、面罩或气管插管进行，鼻塞,CPAP,常用，但因气体易从口腔漏出，压力很难达到,8 cmH,2,O,（,0.78kPa,）以上；,压力：为,4,10cmH,2,O,（,0.390.98kPa,），初压通常为,4,6cmH,2,O,（,0.390.59kPa,），压力过高可引起,PaCO,2,升高，影响静脉回流，气胸机会增加；,气体流速：大于患儿,3,倍的每分通气量或,3,5L/min,；,温度,32,，湿度,100%,；,FiO,2,：与给,CPAP,前相同。,58,持续气道正压（,CPAP,）调节,（,15,分评估,1,次）,压力：每次,12cmH,2,O,，不宜超过,8cmH,2,O,；,可同时调节,FiO,2,，每次,0.050.10,，或压力保持在,56mH,2,O,不变，仅提高,FiO,2,，,FiO,2,0.6,时，,PaO,2,6.7kPa,（,50mmHg,）应该机械通气；,如,PaO,2,50,80mmHg,，可渐减,FiO,2,，每次,0.05,，当,FiO,2,0.4,时，,PaO,2,仍维持,50,80mmHg,是，可减压每次,1cmH,2,0,直到,23cmH,2,O,；,59,持续气道正压（,CPAP,）撤离,指征：,CPAP,在,23cmH,2,O,时、病情稳定、血气正常,1,小时以上；,改头罩：,FiO,2,调高,0.05,0.1,，根据病情和血气渐降,FiO,2,直至呼吸空气后撤去。,60,持续气道正压（,CPAP,）注意,气管插管,CPAP,的气体需加热湿化，以免体温降低和痰液干燥；,重症或胎龄小者可不用,CPAP,，直接应用呼吸机行间歇正压通气。,61,常频机械通气,62,机械通气对生理的影响,63,机械通气的目的,为治疗原发病争取时间，改善病人的预后；,改善通气；,改善组织氧合；,尽量减少和防止肺损伤。,64,通气的应用指征,通气泵衰竭,：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳,换气功能障碍,：功能残气量减少；,V/Q,比例失调；肺血分流增加；弥散障碍,需强化气道管理者,：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时,65,机械通气指征,严重的低氧血症：在,CPAP,压力,8,10cmH,2,O,（,0.780.98kPa,）和,FiO,2,0.8,1.0,时，,PaO,2,6.7kPa,（,50mmHg,）或,TcSO,2,8.0kPa,（,60mmHg,）；,频发呼吸暂停或严重呼吸困难；,已诊断,RDS,的小早产儿、肺出血的进展期、及各种原因引起的心跳、呼吸暂停经复苏后仍,未建立有规则的自主呼吸者,应尽早应用。,66,机械通气参数及其初调值,最大吸气压力（,PIP,）,：,PIP,：是决定潮气量的主要参数，提高,PIP,可增加潮气量和每分通气量，改善通气，降低,PaCO,2,及改善氧合；但,PIP,值如,4.0kPa,（,30cmH,2,O,），则会增加肺气压伤和支气管肺发育不良（,BPD,）发生率。,PIP,初调值：在肺顺应性正常的新生儿（如早产儿呼吸暂停）为,1.47,1.76kPa,（,12,15cmH,2,O,）；顺应性减低的肺部疾病为,1.96,0.294kPa,（,20,25cmH,2,O,）；,67,机械参数及其初调值,RR,：,决定每分钟（肺泡）通气量及,CO,2,排出量的另一主要参数。,RR,初调值在无肺部疾病者为,20,25/min,；有肺部病变者为,30,45/min,。,应用较快频率（,60/min,）时，可用较低,PIP,，有减少肺气压伤的优点。但,RR,过快则吸气时间不足，潮气量将下降，且影响气道压力波形，使,MAP,下降，导致,PaCO,2,降低。,RR,减慢,20/min,加自主呼吸，即为间歇指令呼吸（,IMV,），常用于撤离呼吸机时；,68,儿童常频通气参数选择,69,机械参数及其初调值,I/E,比值：,吸气时间等于或短于呼气时间。,提高,I/E,比值可使,MAP,增加，吸气时间较长，有利于气体分布，改善氧合作用。,I/E,比值在肺不张型病变应为,1,：,1,1,：,1.2,；阻塞性病变宜为,1,：,1.2,1,：,1.5,；健康肺吸气时间（,TI,）宜为,0.5,0.75,秒；,70,机械参数及其初调值,呼吸末正压（,PEEP,）：,PEEP,可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布和通气,/,血流比值。,提高,PEEP,，可增加功能残气量，减少潮气量、每分通气量及,CO,2,排出，,PaCO,2,升高，,MAP,增加而改善氧合作用，但,PEEP,过高也会使肺顺应性降低。,PEEP,初调值在肺顺应性正常者为,0.196,0.294kPa(2,3cmH,2,O),；顺应性减低的肺部疾病者为,0.39,0.58kPa(3,5cmH,2,O),；阻塞性病变、功能残气量增加者为,0,0.29kPa(0,3cmH,2,O),；,71,机械参数及其初调值,流量（,FR,）及气道压力波形：流量是达到一定高度,PIP,及气道压力波形（方形波）的决定因素。一般至少应为每分通气量的两倍（正常新生儿每分通气量为,200,260ml/kg,），,约,4,10L/min,；,吸入气氧浓度（,FiO,2,）：呼吸机的可调氧浓度为,0.21,1.0,。提高,FiO,2,可使,PaO,2,增加。需提高,PaO,2,时，应首先增加,FiO,2,至,0.6,0.7,后再增加,MAP,；撤离呼吸机时，首先降低,FiO,2,（在,0.4,0.7,之间），然后降低,MAP,。常用的,FiO,2,初调值在无呼吸道病变时为,0.4,，有肺部病变时为,0.4,0.8,。,72,观察：,胸廓运动；,皮肤和面色等；,血气分析：是判定呼吸机参数调定是否适宜的唯一指标，每次调节参数后,10,20,分钟，或病情突然变化时均应测血气、并作为调节参数的依据。,73,呼吸机参数调整原则,应采用尽量低的氧浓度和吸气峰压、维持,PaO,2,在,60,90mmHg,之间。,一般每次调整一个或两个参数，其中之一常是,FiO,2,。,调整范围：,RR2,10/min,；,PIP 2,3cmH,2,O,；,PEEP(1,2cmH,2,O,；,TI,或,TE 0.25,0.5s,；,FiO,2,为,0.05,，当,PaO,2,接近正常时为,0.02,0.03,，当,100mmHg,时为,0.10,；,74,提高,PaO,2,调节方法,增加,FiO,2,；,增加,PIP,；,增加呼吸频率；,增加,PEEP,（功能残气量不足时）；,延长吸气时间及吸气平台等方法。,75,降低,PaCO,2,调节方法,降低,PIP,；,RR,；,PEEP,（功能残气量增多时）等方法。,76,撤离呼吸机（指征）,自主呼吸有力，呼吸机支持已明显小于自主呼吸的作用；,FiO,2,0.4,，,PIP1.96kPa,（,20cmH,2,O,），血气正常；,呼吸道分泌物不多，能耐受每,2,小时,1,次的吸痰操作，无全身情况恶化；,RDS,患儿日龄,3,天。,77,撤离呼吸机（方法）,PIP,降低到,1.176,1.76kPa,（,12,18cmH,2,O,）、,PEEP 0.196,0.39kPa,（,2,4cmH,2,O,）、,FiO,2,0.4,，,RR 6,次,/,分，血气正常时，即改用,CPAP,；,此时应提高,FiO,2,0.05,0.1,以补偿停用,IMV,后呼吸功增加，预防缺氧；,逐渐降低,FiO,2,，待,FiO,2,为,0.25,0.40,、,CPAP,为,0.19kPa,（,2cmH,2,O,）时，于患儿最大吸气时拔管。拔管后用头罩吸氧，或用鼻塞,CPAP,，并逐渐降低,FiO,2,0.05/,次，直至改变为空气吸入。,78,机械通气并发症,79,机械通气并发症,80,气道护理并发症,81,气压伤的,X-,线征象,82,83,常见合并症,肺气漏：,常由于,CMV,压力过高所致。包括肺间质气肿、气胸、气腹、心包积气、纵隔积气、皮下气肿和空气栓塞等；,慢性肺疾病（,chronic lung disease,，,CLD,）：,也称支气管肺发育不良,(bronchopulmonary dysplasia,，,BPD),，即生后,28,天或纠正胎龄,36,周仍需辅助用氧、胸部,X,片异常者；,视网膜病变（,ROP,）：,重者可造成失明；,呼吸机相关性肺炎（,ventilator-associated pneumonia,，,VAP,）：,是气管插管和使用呼吸机后引起的继发性肺内感染。,84,BPD,临床表现,多数发生在早产儿。,严重疾病：,NRDs,、肺炎、吸人综合征等疾病需要机械通气和高浓度氧。,原发病已改善，但患儿仍需要机械通气和吸氧，并产生依赖，反复发生肺部感染，不易控制，气道分泌物很多，呼吸困难明显，有三凹征，易发生,CO,2,潴留和低氧血症，肺功能指标明显下降。,部分病例并发肺动脉高压和心力衰竭。,轻症病例可在,3,个月脱离呼吸机，以后病情逐渐恢复正常。重症病例常需要机械通气或吸氧数月，甚至数年，病死率较高，存活者生长发育受到影响。,85,BPDX,线,-Weinstein,分级法,1,级：轻度不明确的混浊、模糊；,2,级：有明确的线网状模糊影，中内带为主；,3,级：更加粗的线网状模糊影，扩展到外带；,4,级：除,3,级改变外，有非常小的但可看得出的囊状影；,5,级：囊状透亮区比,4,级多，密度增高区与囊状透亮区相等；,6,级：囊状透亮区比密度增高区大，肺呈囊泡样改变,。,86,87,88,89,ROP,是一种增殖性视网膜病变,其特征为视网膜缺血，新生血管形成；,临床上可造成视网膜变性、脱离、并发白内障、继发性青光眼、斜视、弱视，严重者可致盲。,90,91,92,VAP,的诊断,机械通气超过,48,小时；,新出现的发热；,气管内出现脓性分泌物；,血白细胞升高；,胸部,X,线检查显示新出现或明显进展的片状、斑片状浸润影，伴或不伴胸腔积液；,肺实变体征或肺部湿罗音；,气管内吸引物培养病原菌浓度,10,5,cfu/ml),；血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同。,93,新生儿呼吸窘迫综合征的呼吸管理,(neonatal respiratory distress syndrome,，,NRDS),94,呼吸支持,供氧：依病情选鼻塞、头罩、面罩吸氧，或,CPAP,，如,PaO,2,仍在,6.65kPa,（,50mmHg,）以下，应做气管插管、呼吸机治疗。,CPAP,给氧：用于轻型和早期,RDS,，,PaCO,2,低于,8kPa,（,60mmHg,），使用,CPAP,以避免进行机械通气。,CPAP,压力,3,5cmH2O,，以后根据病情进行调节。,机械通气：对反复呼吸暂停，体重低于,1200g,，自主呼吸较浅表，,CPAP,压力超过,7cmH2O,，,PaO,2,仍在,50mmHg,以下，,PaCO,2,仍升高，使用机械通气。,95,呼吸支持,呼吸机参数初调值：吸入氧浓度,0.6,，,PIP 25cmH,2,O,，,PEEP 5cmH,2,O,，,RR 35,45,次，,I:E 1,：,1,2,。然后根据血气分析和病情变化适当调节参数。,严重病例常规机械通气无效时，改用高频震荡通气，,持续膨胀压（,CDP,）,15cmH2O,；频率每分,150,300,次，根据病情持续,1,3,小时后，与鼻塞供氧法交替使用。吸入氧浓度降到,40,，,PaO,2,维持在,7.98kPa,（,60mmHg,）以上时，改成鼻塞法。,其他呼吸支持技术：体外膜肺，液体通气。,96,RDS,常频通气新策略,肺保护,低氧浓度,小潮气量,低,PIP,允许性,高碳酸血症,封闭式,吸痰,俯卧位,97,RDS,常频通气新策略,轻度允许性,高碳酸血症,PCO2:45-55,PCO255,危害,且维持,PH7.20-7.25,高,CO2,脑血流量,IVH,低,PH PS,形成,肺血管阻力,心肌收缩,膈肌运动,BPD,PVL,98,RDS,常频通气新策略,Gentle,Ventilation,最适,PIP,10-20,高频率,60bpm,PEEP,4-5,吸气时间,0.3-0.4,小潮气量,4-6ml/kg,保证足够的,分钟通气量,减少,容量损伤,开放肺,保障,FRC,减少气漏,PS,后降至,0.3,减少,压力损伤,99,PPHN,常频通气新策略,PCO2:,30-40,PH:,7.5-7.6,PO2:,70-100,频率,60-80,高氧,+,过度通气,2,天,iNO,HFO,100,MAS,常频通气新策略,101,MAS,常频通气新策略,102,BPD,常频通气新策略,New BPD,103,BPD,常频通气新策略,104,谢谢！,2008,年,12,月,25,日,谢谢！,105,