心脏瓣膜病讲稿幻灯.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,心 脏 瓣 膜 病,Valaulare heart disease,南华大学附二医院心内科,1,.,概 述,在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血,坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,2,.,概 述,瓣膜受累情况：,最常受累为二尖瓣，约占,70,；,二尖瓣,+,主动脉瓣,，,占,20,30,；,单纯主动脉瓣病变为,2,一,5,；,三尖瓣和肺动脉瓣,，少见。,3,.,心脏血流动力学示意图,心脏瓣膜病,4,.,心脏瓣膜,平面示意图,心脏瓣膜病,5,.,心脏瓣膜病,二 尖 瓣 狭 窄,(Mirtral Stenosis),6,.,病 因,最常见：风湿热,罕 见：先天畸形,老年钙化,类风关,SLE,7,.,MS,LA,扩大致左主支气管升高,左心房壁钙化,左心房附壁血栓形成,肺血管床的闭塞性改变,二尖瓣,粘连融合,风湿热,病 理,8,.,正常成人,:4-6cm,2,轻度狭窄,:1.5-2cm,2,中度狭窄,:1.0-1.5cm,2,重度狭窄,:1.0cm,2,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),二尖瓣口面积,:,9,.,病理生理,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),右心室增大,与右心衰竭,肺动脉,高压,左房,代偿性扩张及肥厚,增大,左房压,力增高,MS,严重,MS,时可有左心室的,失用性萎缩，,MS,主要累,及左心房与右心室,。,血流入左心室受限,10,.,呼吸困难：最常见,咯 血：,1.,喀大量鲜血，,2.,痰中带血,3.,粉红色泡沫痰,4.,肺梗死,咳 嗽：常见,声 嘶：少见，压迫左喉返神经所致,临床表现：,症状,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),11,.,面 容,二尖瓣狭窄的心脏体征,心尖搏动,:,正常或不明显,心音,-S1,亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵 硬，则,S1,减弱无开瓣音,杂音,-,舒张中晚期隆隆样杂音,临床表现：,体征,12,.,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征,P,2,亢进,Graham Steell,杂音：,胸骨左上缘哈气性舒张早期杂音，肺动脉相对关闭不全,。,右心室扩大伴,TI,时，有全收缩期吹风,样杂音,临床表现：,体征,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),13,.,X,线检查：,左心房增大,右心室增大,肺动脉干和肺动脉扩张,肺 淤 血,心电图：,二尖瓣型,P,波、,RVH,超声心动图：,心导管检查：,实验室和其他检查,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),14,.,胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,15,.,心电图示心房纤颤，,P,波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联,S,波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示,MS,的可能性大,Xiangya-3 ECG,16,.,M,型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成,E,峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。,MS,超声特点,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),17,.,18,.,诊断,杂音,+X,线或心电图,可诊断,;,超声心动图检查可确诊。,诊断和鉴别诊断,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),19,.,1.,相对性二尖瓣狭窄,：严重二尖瓣反流、左右先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）,2.Austin-Flint,杂音：,见于严重主动脉瓣关闭不全。,3.,左房粘液瘤：,阻塞二尖瓣口时产生舒张期隆隆样杂音，杂音多随体位而变动。,鉴别诊断,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),20,.,心房颤动：,常见,急性肺水肿：,严重并发症,血栓栓塞：,右心衰竭：,晚期常见,感染性心内膜炎：,较少见,肺部感染：,常见,并发症,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),21,.,一般治疗,:,预防感染（风湿热、心内膜炎）,避免剧烈体力活动，定期复查,限钠，利尿剂，纠正贫血,治疗,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),22,.,大量咯血：,镇静，扩血管，利尿,急性肺水肿：,同急性左心衰处理,心房颤动：,控制心室率，争取复律并维持,预防栓塞：,华法令,右心衰竭：,限钠，利尿剂，地高辛,治疗,处理并发症,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),23,.,治疗,介入和手术治疗,单纯,MS,单纯,MS,瓣叶严重钙化 瓣下结构畸形,瓣膜弹性好 瓣膜弹性差 左心房内有血栓 合并明显,MI,轻 重,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),人工瓣膜置换术,直视分离术,闭式分离术,二尖瓣球,囊成形术,24,.,心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全,(Mirtral Incompetence),25,.,慢性,风心病：,最常见,二尖瓣脱垂：,冠心病：,乳头肌功能失常,腱索断裂：,多数原因不明。,二尖瓣环和环下部钙化：,退行性变。,感染性心内膜炎：,穿孔或瓣叶挛缩畸,左心室显著扩大：,其 他：,病因和病理,26,.,急性,:,腱索断裂,心内膜炎,AMI,创伤,人工瓣损坏,病因和病理,二尖瓣关闭不全,27,.,急性,:,血流返流至,LA,，充盈,LV,前负荷,LV,、,LA,压肺淤血、肺水肿,慢性,:,持续前负荷左心衰,LA,压和,LV,舒,张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰,MI,主要累及左房、左室，最后累及室,病因和病理,二尖瓣关闭不全,28,.,二尖瓣狭窄,病理生理：,左房、左室容量负荷过重,二尖瓣关闭不全,肺淤血、肺水肿,29,.,急性：,轻度,-,劳力性呼吸困难,严重,-,急性左心衰、肺水肿、休克,慢性：,轻度无症状,心排量减少，出现乏力,严重,代偿期长，失代偿期短,临床表现：症状,二尖瓣关闭不全,30,.,慢性,1.,心尖搏动：,2.,心 音：,S1:,正常或减弱,S2:,分裂增宽,S3:,见于严重反流时,喀喇音,:,二尖瓣脱垂,临床表现：体征,二尖瓣关闭不全,31,.,3.,心脏杂音：,收缩期瓣叶挛缩者,:,吹风样高调一贯型,二尖瓣脱垂,:,喀喇音之后，,晚期冠心病乳头肌功能失常,:,早、中、晚或全期,腱索断裂,:,海鸥鸣或音乐性,临床表现：体征,二尖瓣关闭不全,32,.,急性,1.,心尖搏动：,2.,心 音：,P,2,亢进,心尖区第四心音常见,3.,心脏杂音,:,反流性,-,非全收缩期低调递减型,严重反流,-S3,和舒张期隆隆样杂音,临床表现：体征,33,.,X,线检查：,心电图：,超声心动图：,放射性核素心室造影：,左心室造影：,实验室和其他检查,34,.,胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主,.,心尖下沉,.,侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。,二尖瓣关闭不全,(MI),35,.,诊断,急性：,病因,+,症状,+,杂音,+X,线,慢性：,确诊有赖超声,鉴别诊断,三尖瓣关闭不全：,室间隔缺损：,胸骨左缘收缩期喷射性杂音：,诊断和鉴别诊断,36,.,心房颤动,感染性心内膜炎,体循环栓塞,心力衰竭,并发症,二尖瓣关闭不全,37,.,急性：,1,、治疗目的：,降低肺静脉压,增加心排血量,纠正病因,2,、内科治疗为术前过渡,3,、外科治疗为根本,治 疗,38,.,慢性,内科治疗：,1,、预防感染（心内膜炎及风湿热）,2,、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭,外科治疗：,1,、人工瓣膜置换术：,2,、二尖瓣修复术：,治 疗,二尖瓣关闭不全,39,.,心脏瓣膜病,主 动 脉 瓣 狭 窄,(,Aortic,Stenosis),40,.,病因和病理,风心病：多伴,AI,或二尖瓣损害,先天性畸形,其他：,主 动 脉 瓣 狭 窄,41,.,THANK YOU,SUCCESS,2025/6/16 周一,42,.,AS,LVH,（向心性）左心室功能衰竭,病理生理,心肌缺血,冠脉血流,心肌氧耗增加,心肌毛细血管密度相对减少,严重,AS,舒张期心腔内压力增高,压迫心内膜下冠状动脉,冠状动脉灌注压降低,43,.,主动脉瓣狭窄（,PIC,）,病理生理：,心脏性猝死,冠状动脉及脑动脉血流减少,AS,左心衰竭,左心室向心,性肥厚,AS,左室射血负荷增加,44,.,症状“三联征”,呼吸困难：晚期肺淤血常见,心绞痛：运动诱发,晕厥：脑缺血引起,临床表现,主 动 脉 瓣 狭 窄,45,.,心音,:,S1,正常,S2,逆分裂,可闻及明显的,S4,杂音,:,为吹风样、粗糙、递增,-,递减型,伴震颤,其他,:,收缩压和脉压均下降,LV,扩大，心界向左下移位,临床表现：体征,46,.,X,线检查：,心电图：,超声心动图：,明确诊断并判定狭窄程度,心导管检查：,实验室和其他检查,47,.,诊 断,-,确诊有赖超声,鉴别诊断,-,应与,MI,、,TI,、室缺杂音区别,鉴别有赖于超声心动图。,诊断和鉴别诊断,主 动 脉 瓣 狭 窄,48,.,心律失常：,心脏性猝死：,感染性心内膜炎,:,少见,心力衰竭：,右心衰少见,胃肠道出血：,并发症,49,.,预防感染,定期复查,:,无症状,-2,年复查一次,中、重度,-6,12,个月复查一次,抗心律失常,抗心绞痛,治疗心衰：,限钠，洋地黄，应用利尿剂,内科治疗,主 动 脉 瓣 狭 窄,50,.,重度狭窄伴“三联征”为手术的主要指征,有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术,有创治疗：局限,外科治疗,51,.,心脏瓣膜病,主动脉瓣关闭不全,(,Aortic,Incompetence,),52,.,风心病：,感染性心内膜炎：,先天性畸形,主动脉瓣粘液样变性,强直性脊柱炎,主动脉根部扩张,主动脉瓣疾病,急 性,梅毒性主动脉炎,Marfan,综合征,强直性脊柱炎,特发性,严重高血压和（或）动脉粥样硬化,感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂,慢性,病因和病理,53,.,急性,:,病理生理,左心衰竭,（失代偿）,左心室能较长,期维持正常心排,血量（代偿期）,心肌,重塑,慢性容量,负荷,慢性,:,肺淤血,肺水肿,LA,压,增高,LV,舒张,压,LV,容量,负荷,血流反,流入,LV,主动脉瓣关闭不全,54,.,舒张期,主动脉,血液返流,AI,左心扩大与左心衰竭,脉 压 增 大,相对性二尖瓣狭窄,55,.,症 状,急性,：轻者无症状，重者急性左心衰和低血压,慢性：,可多年无症状,最先的主诉为心悸、心前区不适,心绞痛较,AS,少见,有头昏，晕厥罕见,临床表现,56,.,慢 性,血 管,:,脉压（周围血管征）,右胸骨,2,、,3,肋间扪及收缩期搏动,心尖搏动：,向左下移位，常弥散而有力,体 征,主动脉瓣关闭不全,57,.,心 音：,S1,减弱,A2,减弱,心底部收缩期,喷射音,心尖区,S3,心脏杂音：,舒张早期高调叹气样杂音，坐位,前倾和深呼气时易听到,重度反,流（,Austin-Flint,杂音）,慢 性,体 征,主动脉瓣关闭不全,58,.,体 征,急性,血 管：,无明显周围血管征,心尖搏动：,正常,心 音：,S1,减低或消失,P2,成分增强,S3,常见,心脏杂音：,较慢性者短而调低,临床表现,59,.,“,主动脉瓣心型”,-,心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。,X,线 检 查,60,.,诊断,典型杂音伴周围血管征，可诊断,;,超声确诊,鉴别诊断,Graham Steel,杂音,诊断和鉴别诊断,61,.,感染性心内膜炎,:,常见,室性心律失常,:,常见,心脏性猝死,:,少见,心力衰竭,:,急性出现早，慢性出现晚,并发症,62,.,急 性,外科治疗,:,为根本措施,内科治疗,:,为术前准备,-,降肺静脉压,增加心排血量,稳定血流动力学,治 疗,主动脉瓣关闭不全,63,.,慢性,内科治疗,:,预防及控制感染、处理合并症,外科治疗,症状,左心室功能不全 治疗方法,有 有 手术,无 有 手术,有 无 先内科治疗，无效则手术,治 疗,主动脉瓣关闭不全,64,.,三尖瓣狭窄,(TS),病 因：,风心病最常见,病 理：,与,MS,相似，但损害较轻,病理生理：,1,、跨三尖瓣压差，,RA,压升高体循环压 体循环淤,2,、,RV,排血量减少,病因、病理和病理生理,65,.,临床表现,症状,-,疲乏，腹胀,可并发心房颤动和肺栓塞,体征,-,-,体循环淤血，开瓣音，,舒张期隆隆样杂音,三尖瓣狭窄,(TS),66,.,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,经超声心动图诊断与鉴别,治 疗,三尖瓣狭窄,(TS),67,.,功能性常见而器质性少见,症状：,重者有右心衰竭症状,并发症,-,房颤、肺栓塞,体征：,1.,右心衰竭体循环淤血征,2.,心脏：三尖瓣区,S,3,，杂音，喀喇音,三尖瓣关闭不全,(TI),68,.,治 疗,内科治疗：,1.,无肺动脉高压无需手术,2.,处理右心衰竭（详见心衰章节,）,外科治疗：,三尖瓣关闭不全,(TI),69,.,肺动脉瓣狭窄,(PS),常见病因,:,先天性畸形,风湿性,极少见,类癌综合征,为罕见病因,70,.,病因,多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张,特发、原发损害和,Marfan,综合征少见,病理生理,无肺动脉高压，可多年无症状,有肺动脉高压，加速右心衰发生,肺动脉瓣关闭不全,(PI),71,.,临床表现,症状：,原发病的临床表现突出，,PI,表现被掩盖,体征：,1.,血管和心脏搏动：,2.,心音与杂音：肺动脉高压,肺动脉瓣关闭不全,(PI),72,.,实验室和其他检查,X,线检查 心电图 超声心动图,治 疗,治疗原发疾病为主,在严重反流导致难治性右心衰竭时，,才考虑对瓣膜进行手术治疗,肺动脉瓣关闭不全,(PI),73,.,多 瓣 膜 病,病因,一种疾病损害几个瓣膜,一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累,不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见,74,.,病理生理：,血流动力学特征和临床表现取决于受,损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相,对严重程度,多 瓣 膜 病,75,.,特点：,严重损害掩盖轻损害,近端瓣膜损害较显著,总的血流动力学异常明显,多 瓣 膜 病,76,.,治疗,内科治疗,手术治疗,:,为主要措施，但死亡危险高，,预后不良，术前确诊和明确,相对严重程度对治疗决策至,关重要,多 瓣 膜 病,77,.,感染性心内膜炎,总 述,定义：,微生物感染心脏内膜，伴赘生物形成,赘生物组成：,血小板、纤维素、微生物、炎症细胞,78,.,受累部位：,瓣膜、缺损部位、腱索与心内膜,分类：,自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,感染性心内膜炎,79,.,自体瓣膜心内膜炎,80,.,急性者,最常见,:,金黄色葡萄球菌,其 次,:,肺炎球菌,淋球菌,A,族链球菌,流感杆菌,病 因,81,.,亚急性者,最常见,:,草绿色链球菌,其 次,:,D,链球菌,真菌、立克次体和衣原体为少见致病微生物。,病 因,82,.,THANK YOU,SUCCESS,2025/6/16 周一,83,.,