北京市建筑施工特种作业人员体检表.doc

北京市建筑施工特种作业人员体检表
填报日期： 序号：
姓 名

性别

年 龄

贴一寸
彩照处
申报工种

本工种工龄

身份
证号

工作单位

联络电话

既
往
病
史
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业：
医师签字
器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。
视
力
左
裸视
矫正

听力
左 右
右
裸视
矫正

辨色
彩色图案及编码：
单色识别：
身高
厘米
血压

内脏

神经系统

心肺透视
心电图检查
体检结论

（记录附后）

负责医师签字

体检单位(盖章)
年 月 日