全科医疗中的临床思维.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六章全科医疗中的临床思维,优选第六章全科医疗中的临床思维,二,.,临床诊断思维的原则,（一）有病与无病,（二）器质与功能,（三）一元与多元,（四）常见与少见,（五）全身与局部,（六）个性与共性,（七）良性与恶性,（八）问号与句号,（九）动与静,（十）诊断与治疗,（十一）病人与疾病,（十二）病人与医生,三、全科医生的临床判断,临床资料收集,（一）病史、查体和实验室检查,1,、病史,症状（主要症状,+,伴随症状）,既往史,个人史及家庭资料,2,、体格检查,3,、实验室检查,（二）心理社会资料,个人、家庭和社会背景,1,、个人资料,一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、控制情绪应付压力的能力等,病人就诊的原因：,躯体上的痛苦超过了忍受的限度。,心理上的焦虑达到了极限。,出现信号行为。,出于管理上的原因。,机会性就医。,周期性健康检查或预防、保健目的。,随访,治疗、诊断、支持、研究,病人对自己健康的看法,疾病因果观和 健康信念模式,疾病因果观：病人对自身疾病的因果看法,是病人解释自己健康问题的理论依据。,名称：你认为你得的是什么病,原因：你认为你得病的主要原因是什么,严重性：你觉得这个问题有多严重,预后：这个问题如果不处理会有什么后果,健康相关行为改变的理论,.,知信行模式（,KABP,）,信息,知,信,行,增进健康,基础,动力,目标,病人的期望,医生品德,具备热情、开放自己、谦虚、谨慎、真诚、负责、认真、乐于接受别人的意见、公正、平易近人、协作精神、友好、幽默等优秀品质,。,不应该养成自私、固执、虚伪、嫉妒、不尊重人、猜疑、傲慢、不真诚、不友好、封闭、冷酷、粗鲁、不合作、做假、不认真等不良行为。,医疗技术,服务技巧,就诊结果,2,、家庭背景,3,、社会背景,社会再适应分级量表,：给出了特殊生活经历与压力之间的相关程度（权重分值）,生活事件的变化是以一种蓄积的方式发生的，这种改变最终会产生一种紧张后效应。,生活事件,权重分值,生活事件,权重分值,配偶死亡,100,换工作,36,离婚,73,与上司发生矛盾,23,分居,65,工作时间变化,20,坐牢,63,居住地点变化,20,亲密家庭成员死亡,63,转学,20,生病或受伤,53,睡眠习惯改变,16,被解雇,47,家庭成员人数改变,15,退休,45,饮食习惯改变,15,性功能障碍,39,度假,13,经济状况变化,38,贷款,13,感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？,（三）全科医生对概率的应用,假说 演绎法,多种情况与某种疾病的存在有联系，这,标准 *可能性最大排前面（非急、非重症）,多种情况都有一个相同的因素存在时，该因素可能是病因。,1、概率用于提出假说,假说 演绎法,抢时间、花时间、等时间,每种常见疾患在人群中出现的概率,证据是基石，来源于医学期刊的研究结果，特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法严谨的临床研究结果。,感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？,某因素出现的频率或强度发生变化时，某病发生的频率或强度也发生变化，则该因素可能是病因。,服务技巧,假说 演绎法,COOP/WONCA,功能状态量表,体能：,在过去,2,周内，你的体能最多可做到下列何种运动,2,或以上？,感受：,在过去,2,周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？,非常剧烈,（如快跑）,剧烈,（如慢跑）,中度,（如快走）,轻度,（如中速走）,非常轻度,（慢走,/,不能走）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,完全没有,轻微,中度,相当严重,极其严重,全无限制,轻微限制,中度限制,较大限制,极大限制,日常活动：,在过去,2,周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动,/,工作出现困难？,社交活动：,在过去,2,周中，你的身体或情绪状况有无局限你与亲人、朋友、邻居或团体间交往？,全无困难,轻微困难,有些困难,很困难,不能做,健康变化：,和,2,周前比较，你的健康状况有何变化？,整体健康：,在过去,2,周内，你的整体健康状况是：,好得多,好一点,大致一样,稍差,差得多,好极了,很好,不错,一般,差,临床判断,（一）诊断思维的模型,模型辨认,穷尽推理（归纳法）,假说,演绎法,诊断假设 相应的实验室检查，临床检查 根据检查结果对假设排除,最后诊断,（二）临床判断的基本过程,判断疾病的存在及其性质,首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断疾病是生理性为主还是心理性为主。,分清疾病的轻重缓急,标准 *,可能性最大排前面（非急、非重症）,*最严重，但又可治,*不进行及时治疗，将产生严重后果,*传染病排前面,还可根据以下资料来决定诊断假设的可能性大小。,来自病人的资料,病人所处人群中，各种疾病的发病率、患病率,某种疾病发生时，某症状出现的概率,全科医生的临床思维是一种有限制性的,假说,演绎过程，选择相应检查时应考虑成本效益、实际效果。,运用一些流行病学的方法来缩小假设与检查的范围。,（三）全科医生对概率的应用,概率：,指一个特定事件将要发生的机会。在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可能性。,1,或,100%,则事件发生（诊断成立），,0,则无可能发生。,1,、概率用于提出假说,一个主诉上腹部疼痛伴腹胀的青年男性病人,慢性胃炎,=80%,，消化性溃疡,=15%,，胃癌,=5%,疼痛以夜间痛和饥饿痛为主，进食后缓解,慢性胃炎,=15%,，消化性溃疡,=80%,，胃癌,=5%,无贫血容貌，全身淋巴结无肿大，腹部无包快，上腹部轻度压痛，无反跳痛,慢性胃炎,=14%,，消化性溃疡,=80%,，胃癌,1%,2,、概率用于假说的检验,假阳性率、假阴性率、灵敏度、特异度,任何一种检验都有,真阳性,(,灵敏度）、假阳性、真阴性（特异度）、假阴性,结果,病 人,非病 人,合计,阳性,真阳性,a,假阳性,b,a+b,阴性,假阴性,c,真阴性,d,c+d,合计,a+c,b+d,a+b+c,+,d,灵敏度（真阳性率）：,特异度 （真阴性率）：,假阳性率（误诊率）：,假阴性率（漏诊率）：,a,a+c,100%,d,b+d,100%,b,b+d,100%,c,a+c,100%,灵敏度较高者，特异度就较低；反之亦然。医生在选择实验项目时，应力求灵敏度和特异度之间的相对平衡。,阳性预测值：全部阳性结果中病人的概率,阴性预测值：全部阴性结果中无病的概率,a,a+b,100%,d,c+d,100%,应用,Bayes,定理，使用灵敏度、特异度和现患率来计算阳性预测值和阴性预测值。,阳性预测值：灵敏度,现患率 （灵敏度,现患率）,+,（,1-,特异度）,（,1-,灵敏度）,阴性预测值：,特异度,（,1-,现患率）,特异度,（,1-,现患率）,+,现患率,（,1-,灵敏度）,一个病人被怀疑心肌梗死，医生根据经验估计病人所在人群心梗患病率为,70%,，但心电图是阴性；心电图对心梗的灵敏度是,0.57,，特异度是,0.98,，所以要关注阴性预测值,0.49,第二节 病因与病因推断,一,.,病因的概念,从群体观点出发，从控制和预防疾病的策略出发，当其它因素在某人群中不变时，某因素在某人群中增加或减少后，某病在该人群中发生也增加或减少，则该因素可以被认为是该病的病因。,与疾病的发生有正联系，使发病概率增加,常常用危险因素来表示病因因素。,二,.,病因研究的方法,1,、建立病因假设,收集基础资料，了解疾病在不同人群、地区、时间的分布情况（三间分布），找出分布特点，提出关于病因的各种假设。,求同法,多种情况与某种疾病的存在有联系，这,多种情况都有一个相同的因素存在时，该因素可能是病因。,穷尽推理（归纳法）,原因：你认为你得病的主要原因是什么,多种情况都有一个相同的因素存在时，该因素可能是病因。,病人所处人群中，各种疾病的发病率、患病率,全科医生的临床思维是一种有限制性的,从群体观点出发，从控制和预防疾病的策略出发，当其它因素在某人群中不变时，某因素在某人群中增加或减少后，某病在该人群中发生也增加或减少，则该因素可以被认为是该病的病因。,可疑因素在前，结局（死亡或发病）在后。,对于潜伏期 长的疾病，判断有难度，需要在不同地点多次研究加强证据,人群随机对照实验：随机选取对照组和实验组，对照组不处理，实验组处理。,心电图对心梗的灵敏度是0.,1或100%则事件发生（诊断成立），0则无可能发生。,病例对照研究，队列研究,1、个人资料,影响居民健康的危险因素,当某因素在人群中变动后某疾病的频率也变动，则两者有联系。,求异法,两组人群某病的发病率有明显差异，而两组人群中某种因素出现的频率有显著差异，则该因素可能是病因。,共变法,某因素出现的频率或强度发生变化时，某病发生的频率或强度也发生变化，则该因素可能是病因。,类比法,某种病因不明疾病的分布与已知病因疾病分布相似时，则这两种疾病可能有共同的病因。,排除法,如果一种疾病有多种可疑的病因，而其中多种已被排除，仅余一种可能时，则因素是病因的可能性很大。,2,、验证病因假设,分析流行病学,病例对照研究，队列研究,实验流行病学,常用于检验预防和治疗措施的效果。,三,.,病因推断,说明某因素与某结果有因果关系，必须有证据。,1,、排除虚假联系和间接联系,当某因素在人群中变动后某疾病的频率也变动，则两者有联系。,两事物之间如果存在因果联系，首先必须存在统计学联系,实验根据在病因研究中占有重要地位，来自两方面：人群随机对照实验、动物实验,一个病人被怀疑心肌梗死，医生根据经验估计病人所在人群心梗患病率为70%，但心电图是阴性；,机会性就医。,疾病因果观：病人对自身疾病的因果看法,是病人解释自己健康问题的理论依据。,最常见的健康问题,80年代以前，以经验医学为主。,具备热情、开放自己、谦虚、谨慎、真诚、负责、认真、乐于接受别人的意见、公正、平易近人、协作精神、友好、幽默等优秀品质。,根据病人的实际情况提出需要解决的 问题,第2级：大样本的随机化分组、有对照的临床实验。,概率：指一个特定事件将要发生的机会。,定义：将病人自身的临床征象和通过系统研究所得到的最好证据明智地、精确地用于个体病人照顾的临床决策。,*最严重，但又可治,80年代以前，以经验医学为主。,虚假的联系,偶然、非本质的联系，由于研究方法中的某些偏倚，如研究对象。,间接联系,如某因素,A,引起,B,，又能引起,C,，则,B,和,C,有统计学上的联系，但只是间接联系。,因果联系,2,、判断因果关系常用的标准,时间顺序（必备条件）,可疑因素在前，结局（死亡或发病）在后。,对于潜伏期 长的疾病，判断有难度，需要在不同地点多次研究加强证据,联系的合理性,应有生物学的证据,联系的一致性（恒定性）,多次研究得到同样结果。,重复出现相似结果的次数越多，越有意义。,因素和疾病的分布符合,疾病的三间分布和因素的分布一致。,不同调查结果的一致性,不同条件下不同研究者用相同或不同的研究方案，对不同人群的调查研究得到一致的结果。,但是没有取得一致的结果，也不能排除因果联系的结论，可将这些研究结果汇总分析，得出相应的结论。,联系的强度,如果所有病例均有可疑病因的暴露史，而所有对照组均无暴露 用,相对危险度（,RR,）表示,暴露组的发病率 非暴露组 的发病率,RR,值越大，表示因素与疾病的联系强度越大。,3,有意义,剂量,-,反应关系,某种结局的危险性随着某种暴露因素的数量、强度或持续时间的改变而变化，这两种变化相伴随的现象称为,联系的特异性,某种疾病必然与某特定因素相联系。,多种疾病有共同的致病因素或多种因素引起同一种疾病时，特异性常常与联系的强度有关,实验根据,实验根据在病因研究中占有重要地位，来自两方面：人群随机对照实验、动物实验,人群随机对照实验：随机选取对照组和实验组，对照组不处理，实验组处理。,动物实验结果对人类疾病研究有重要参考意义，但不能把结论直接推到人身上，,判断因果关系时，正确的时间顺序时必需的，其他各条满足越多，正确性越高。,研究病因最终目的是预防和控制，证实存在因果关系后就可实施相应的预防措施。,第三节 全科医疗中的循症医学,全科医生的若干临床策略,一、利用对病人的背景的全面了解来作诊断。,二、使用时间帮助,(,一）帮助诊断,利用时间，一边观察，一边等待典型症状出现。,注意避免以下问题：引起额外危险,增加病人的担心,(,二）治疗,抢时间、花时间、等时间,三、经济学考虑。,预防疾病,杜绝浪费,四、建立社区疾患模型。,最常见的健康问题,影响居民健康的危险因素,每种常见疾患在人群中出现的概率,五、循证医学。,80,年代以前，以经验医学为主。直接后果是一些真正有效的疗法长期未被临床采用，而另一些实际无效的疗法却长期使用。,一,.,基本概念：遵循证据的医学,循证医学的出现使临床研究和实践发生了巨大的转变,定义：,将病人自身的临床征象和通过系统研究所得到的最好证据明智地、精确地用于个体病人照顾的临床决策。,主要目的是以最有效的证据排除无效的、昂贵的危险医疗决策。,核心思想：任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的科学的最佳证据。,证据是基石，来源于医学期刊的研究结果，特别是随机对照试验（,RCT,）等设计合理、方法严谨的临床研究结果。,二,.,临床证据,第,1,级：按病种、治疗方案，收集所有可靠的,RCT,资料，进行系统的综述。,第,2,级：大样本的随机化分组、有对照的临床实验。,第,3,级：未采用随机化分组对照的设计，但具有良好设计的观察性研究，如队列研究、病例对照研究。,第,4,级：个人经验报告,三,.,步骤及应用内容,根据病人的实际情况提出需要解决的 问题,针对这些问题寻找当前最好的证据,Cochrane,协作网，收集了临床医学各专业的全世界的临床研究成果。,评价所收集的证据的真实性、可靠性和可利用性。,